病历书写基本规范

第二章 门（急）诊病历-《规范》要求
初诊病历
就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳 性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名
复诊病历
就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检 查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签 名
门诊病历问题--案例
案情：
患儿主因“发热伴咳嗽伴喘憋1天”，3次到本市某儿童医院门诊就诊，后
的记录。
重点7质.辅控助检项查目： -住院记录
与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外 院检查著名医院名称。
每班：至少2次记录 病情变化时，随时记录。
住院不足24小时
患者（死亡）出院24小时内
24小时入出院记录
入院24小时死亡记录
病程记录时间问题
问题：首程、上级医师查房、术 前小结记录时间为：同月同时 同分钟” 2015-01-21 04：57”
病程记录时限问题
问题：未按时限记录病程
2015年1月27日，该患者以“咳嗽咳痰2月”收入院，2月10日手术 。 ①1.29-2.9间10天未记录病程。②1月29日胸穿病理结果汇报没有病 程记录。
第三 体章格住检院查应病当历按书照系-《统规循范序》进要行求书写。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果 。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。
重点1质.主控诉：项目-住院记录
简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断
中日友好医院 病案统计公室
秦文敏
病历书写基本规范
2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范（试 行）》（卫医发〔2002〕190号）
2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基 本规范》 [卫医政发〔2010〕11号]，自2010年3 月1日起施行。
2010版“规范”内容
第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他
第三章 住院病历-《规范》要求
主诉：
症状（体征）+持续时间（或本次治疗目的）
现病史：
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。
既往史：
患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况、疾病史、传
染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 等。
个人史
婚育史、月经史、家族史
抢救记录
百度文库小时内完成
首次病程记录
24小时内完成
住院记录、手术记录、转入（转出）记录、交 （接）班记录、出院记录
48小时内完成
首次主治医师查房记录
时限控制项目
1. 住院病历 72小时内完成
首次主（副）主任医师查房记录 注：未在上述时限要求内完成病案书写的，视为乙级
病历
30天内完成
阶段小结 病危：每天1次（病情变化随时记录）
病重：每2天1次（病情变化随时记录） 病情稳重：每3天1次
时限控制项目
2.留观病历 1）急诊留院观察记录要即时完成。 2）每班：至少2次记录
病情变化时，随时处置并记录。 3）患者留观12小时内要有首次上级医师查房记
录。
时限控制项目
2.留观病历
即时完成，时间具体到时、分。
12小时内完成 首次上级医师查房记录
共五章，38条
基本要求
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
人员资质亚要求
由医务人员书写。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 、修改并签名 。
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。
时限控制项目
1. 住院病历 6小时内完成
反映问题：
1. 违反了《病历书写基本规范》第六条规定：“病历书写应规范使用医学术语 。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。” 2. 病历具有保存、再现医务人员诊断和治疗情况的功能，同时也具有对患者 及家属进行书面告知的作用。 3. 判断医疗机构对患者的诊疗行为有无过错的重要鉴定材料，如因病历书写 潦草而导致不能确定病历内容的，将致使鉴定无法进行。因鉴定不能系医疗机 构过错所致，故将推定由医疗机构承担责任。
2.现病史：
（1）现病史与主诉相符。 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，伴随症状与
体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。
3.既往史：
（1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药物过敏史。
重点4质. 个控人史项：目-住院记录
因病情加重于当晚入住该院，15天后患儿在该院去世。
审理情况：
原告为证明某儿童医院存在医疗过错，提交了患儿在该院门诊就医的病历 手册。病历手册中医务人员书写的门急诊病历字迹潦草难以辨认，最终导致司 法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容。最终医院 承担45%的赔偿责任，赔付各项损失共计40余万元。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
文字、数字和时间格式
使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
一律使用阿拉伯数字
日期和时间，采用24小时制记录。
患者知情同意书签字要求
患者本人签署
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字
（1）个人生活习惯、嗜好、职业接触史、不接性生活史。 （2）婚育史：婚姻、月经、生育史。
5.家族史：
（1）遗传疾病，病史询问不少于三代。 （2）直系家族成员健康状况；死亡者，要描述死因。
6.体格检查：
（1）各系统项目齐全，填写完整、正确。 （2）与主诉现病史相关的查体项目重点描述。 （3）专科检查（限有专科要求）要全面，应有鉴别诊断体征