上海特大火灾事故调查报告
上海教师公寓火灾调查报告
上海教师公寓火灾调查报告背景介绍：前不久，上海市某教师公寓发生了一起火灾事故，造成多人伤亡。
这起悲剧引发社会广泛关注和质疑。
为了深入了解事故原因及防范措施，我们进行了全面的调查和分析，并撰写本次报告。
一、事故发生经过1. 事件描述在 XX 年 X 月 X 日凌晨X时许，位于上海市某区的 XX 公寓楼突然起火。
该公寓楼共有六层，800 多名教师住在此处。
由于当时正值夜间，在没有任何提前警示的情况下，大部分住户都处于睡眠状态。
2. 救援过程接警后，消防队、医护人员迅速赶到现场展开紧急救援工作。
经历数小时的努力扑灭大火并营救被困者后，事态得以控制。
二、事故原因分析1. 症结所在：消防设施不完善根据我们对公寓楼和相关文件的审查发现，消防设备严重缺乏。
首先，在公寓楼内各楼层的消防器材摆放不合理，被堵塞或者遗失的情况普遍存在。
其次，公寓楼没有设置自动火灾报警系统，导致火灾发生后未能及时传达给居民和相关部门。
2. 隐患：电气设施老化经初步勘查，事故起因可能与电气设施老化有关。
据了解，该教师公寓已建立多年，其中部分住户反映过去数月来频繁出现供电异常、线路跳闸等问题。
这些线路老旧且未得到有效维护和更换，已成为潜在的火灾隐患。
三、责任界定1. 公寓管理方责任根据相关法律法规及协议约定，公寓管理方负有确保住户安全的义务。
然而，在本次事件中，公寓管理方对消防设备维护不力、忽略日常巡检和维修工作，明显存在管理漏洞和责任失职行为。
2. 监管部门责任监管部门应对公共场所进行定期检查和评估，并要求相应整改措施。
然而，根据本次火灾调查结果显示，监管部门在此事中的工作未能很好地发挥作用。
四、防范与改进措施建议1. 强化公共场所消防设备管理公共场所应加强对消防设备的巡检和维护，确保消防设备完好并易于使用。
制定相关规范和标准，明确责任分工和检查频率。
2. 定期检测及升级电气设施政府有关部门应加大对老旧住宅区的电气设施以及公共单位的检测力度，并推动必要时进行升级或更换。
上海“11.15”特大火灾事故案例分析
部8人。
此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、行贿罪、重 大责任事故罪，处罚最重的是静安区建交委主任高伟 忠，被判处了16年，罪名为滥用职权罪和受贿罪；另 外一个是上海佳艺法人代表黄佩信判处16年，罪名为 重大事故责任罪和受贿罪。最轻的是两名没有资质的 电焊工，吴国略，判了1年，缓期两年；王永亮，被免 予刑事处罚。
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31
2011年1~5月份各类事故对比
月份 安全、环保事故 生产事故 未遂事故 事故总数 事故总损失（元）
一月 二月 三月 四月 五月 合计 3 3 1 2 4 13 2 2 4 1 4 13 1 1 7 6 11 26 6 6 12 9 19 52 39028 7100 10590 4128 30200 91046
请求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教
师公寓节能改造工程，并将该工程整体转包给不具备 相应资质的佳艺公司，由时任静安建交委副主任姚亚 明等人以违规招投标等方式具体落实。
四
事件背后
佳艺公司总经理黄佩信与副经理马义镑又决定， 将工程拆分后再层层分包，其中脚手架搭设项目由没
有资质的被告人支上邦、沈建丰非法租用上海迪姆物
32 4. 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损 失72%。
2011年国内事故摘录
1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份 有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰 海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼 吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受 伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火 灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即 调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭 火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产 偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3 女）。
上海胶州路火灾事件调查报告
上海胶州路火灾事件调查报告第一章事件概述近日，上海市发生了一起重大火灾事故。
该火灾发生在位于上海市杨浦区的胶州路某建筑物内，造成多人伤亡和财产损失。
为了深入调查此次火灾事件的原因和责任，特制定本报告。
第二章胶州路火灾事件的起因分析1. 火灾起因：根据初步调查结果，我们得知该火灾是由电气设备故障引发的。
具体来说，建筑物内部的一个电线短路导致火花飞溅并点燃了周围可燃物。
2. 相关问题：针对此次火灾事件，我们需要回答以下问题：- 为何存在电气设备故障？- 建筑物维护保养是否到位？- 是否存在安全隐患？第三章整体安全管理情况分析1. 安全意识培训：根据相关资料显示，涉事建筑物所有者未能给员工提供完善的安全意识培训计划。
这导致员工对于如何应对突发情况缺乏必要的了解，无法及时有效地采取应对措施。
2. 消防设施状况：在进行现场勘查时发现，建筑物内部存在多个消防设备损坏或缺失的情况。
这严重影响了火灾扑救的效果。
第四章电气设备维护管理不到位1. 无定期检测：根据调查结果，建筑物电气设备并未按规定进行定期检测与维护。
这导致电线老化、插座松动等问题得不到及时发现和处理。
2. 设备质量监管不严格：另外，部分电气设备存在质量问题，并未通过必要的验收程序。
这使得一些隐患进入了使用状态，增加了火灾发生的风险。
第五章建筑物维护保养疏忽1. 维修记录缺失：据工作人员证言，涉事建筑物的维修记录并未做好完整的保存。
由于没有准确记录过去维护保养情况，导致本次火灾起因判断困难。
2. 无专业人员参与：此外，在整体维护保养过程中没有聘请有资质的专业人员进行检查和维修，这进一步加大了事故发生的风险。
第六章安全隐患普遍存在1. 消防通道堵塞：经过现场勘查，我们发现建筑物内部存在多处消防通道被杂物堆积阻塞的情况。
这严重影响了疏散和灭火工作。
2. 配电箱管理松散：此外，配电箱管理不到位也是安全隐患的一个重要方面。
在调查中发现，涉事建筑物存在未授权人员私自接触配电箱的情况。
上海11.15特特大火灾处理结果
上海公布“11·15”特大火灾处理决定54名事故责任人受处理国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查报告》。
日前，《国家安全监管总局关于上海市静安区胶州路公寓大楼“１１·１５”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。
事故回放静安区７２８号公寓大楼发生特大火灾，造成５８人死亡２０１０年１１月１５日，上海市静安区胶州路７２８号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成５８人死亡，７１人受伤，直接经济损失１．５８亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。
受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。
俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。
通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。
原因查明施工人员违规进行电焊作业引燃保温材料碎块引发火灾１１月１７日，由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。
最高人民检察院应邀派员参加。
事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。
国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。
事故的直接原因：在胶州路７２８号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在１０层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方９层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
上海1115特大火灾
上海1115特大火灾概要上海1115特大火灾是指发生在2011年11月15日的一起严重火灾事故。
这起火灾发生在上海市黄浦区一个大型商业综合体内，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
本文将详细描述这场火灾发生的背景、火灾原因、应急处理和事后救援工作。
一、火灾背景上海市黄浦区是中国最繁华的商业中心之一，吸引了大量的人流和商业活动。
而发生火灾的商业综合体位于该区的核心区域，是一座集购物、餐饮、娱乐为一体的大型建筑物。
当天正值周末，商场内正处于高峰期，人员聚集密集。
二、火灾原因据初步调查，这起火灾是由电气设备故障引起的。
商业综合体内的电线和电器设备使用已经超过了设计寿命，且没有正常的维护保养计划。
另外，消防设施也存在缺陷，如灭火器过期失效、灭火系统未进行定期检查等。
三、应急处理火灾发生后，商业综合体的消防报警系统立即启动，自动向消防部门报警。
同时，商场内的摄像头监测到火源，向管理人员发送紧急通知。
商场内的人员被安全疏散，紧急出口和疏散通道得到了有效利用。
消防部门接到报警后，迅速派出火灾扑救人员和救援队伍。
消防队员利用消防水枪和灭火器对火源进行扑灭，并对周边区域进行安全隔离，以防止火势蔓延。
同时，救援队伍进入建筑物内进行搜救，确保没有人员被困。
四、事后救援工作火灾扑灭后，事后救援工作立即展开。
首先，对建筑物进行全面检查，排除潜在的火灾隐患，修复电气设备和消防设施等。
其次，进行严格的事故调查，确定火灾起因，并追究责任。
商业综合体的管理方承担了重要责任，因为他们没有按照规定进行设备维护和检查。
此外，同时对消防设施的运行和维护进行全面检查和改进。
加强消防安全教育，提高员工和顾客的火灾防范意识。
确保类似的火灾再次发生的可能性降到最低。
五、教训与启示上海1115特大火灾教训了我们火灾应急处理和防范的重要性。
电气设备和消防设施的维修和保养是非常关键的。
在商业综合体等人员密集场所，应加强消防演练和培训，提高人员的应急逃生能力。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析
和静安区政府“关系紧密”
不完全统计，从2007年起，该公司就中标获 得了30余项静安区政府招标建设项目。
除了此次火灾所涉的投资逾3000万的教师公 寓外墙节能改造项目外，上海佳艺在静安区所 获得最大项目当属2007年度该区公有住房和系 统自管公房住宅小区1000座水箱和30万米水管 等改造任务。
据静安区政府网站公开信息显示：“该工程 于2007年4月1日开工，2007年12月31日竣工。 区建设总公司指定下属上海佳艺建筑装饰工程 公司负责施工，改造工程总投资为9872.21万 元。”
定性：是一起因违法违规生产建设 行为所导致的特别重大责任事故 。
上海静安区建设总公司、静安区建筑工 程监理有限公司和上海迪姆物业管理有限公 司的4名相关负责人对“11·15”胶州路特别 重大火灾事故负有重大责任，涉嫌重大责任 事故罪，于11月18日被依法刑事拘留。
违法分包： 一些工程施工企业只求赚取利 润，漠视安全生产，超出自身能力大量承 接工程，然后肢解分包，致使一项工程可 以赚取的利润被层层摊薄，各级分包单位 为了压低成本牟取最大利润，便不顾下游 分包商资质如何，勉强安排施工，使工程 质量和施工安全风险失去控制，隐患重重。
概 况
2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路靠 近余姚路附近的一座约30层的公寓楼数上 升到58人 ，40余人失踪 。死亡人数最多的 火灾 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。目 前当地二手房市场成交均价在每平方米3万 元左右。由于在胶州路公寓中，一梯六户 的房型只有两户朝南，其他朝向均不太理 想，因而价格悬殊较大。朝南的价格在每 平方米2.9万元到3万元，朝北的单价则2.6 万元。
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海特大火灾事故分析
Don't let the future you hate your present self and perplex everyone, but success is only worthy of brave action.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）上海特大火灾事故分析一、事故的具体情况（一）违法违规致特重大责任事故记者在会议上获悉，“11?15”火灾发生时，上海胶州路728号大楼正在实施今年的静安区政府实事工程———节能综合整治项目。
静安区建交委2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。
工程部分作业分包情况：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。
(二)电焊工违规操作起火后逃离骆琳表示，根据目前掌握的情况，经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程等五个方面的问题。
上海市17日晚下发通知，要求立即在全市范围开展防火和安全生产大检查、大整顿，尤其对建筑工地普遍开展一次消防安全检查，督促监理施工现场消防安全制度，不符合要求的坚决不准开工。
(三)事故暴露5大问题1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场2 装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实3 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为4 事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延5 安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位二、结合相关法律进行分析（一）根据《中华人民建筑法》第三条建筑活动应当确保建筑工程质量和安全，符合国家的建筑工程安全标准。
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目录一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告.........................................................................................................................................................1.事故模型描述 ..............................................................................................................2.初起火灾发生点的确定...................................................................................................3.起火时间的确定 ...........................................................................................................4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析.........................................................................................................................................................1.直接原因 ...................................................................................................................2.间接原因 ...................................................................................................................3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能...................................................................................4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................上海11.15教师公寓特大火灾事故调查一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。
图1.1项目承包单位关系图二．事故调查报告1.事故模型描述经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况：2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。
消防部门全力进行救援，火灾持续了4个小时15分，至18点30分大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，71人受伤。
事故模型如图2.1所示图2.1 上海11.15教师公寓特大火灾事故模型图2.初起火灾发生点的确定（一）环境勘察该教师公寓位于胶州路728号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局调查当日风向（附件5）得知当日2点至8点风向为西南风，天气晴，排除雷电引燃的可能。
风向使得此次火灾未波及到它旁边的同样高度的正在进行同样工作的718号建筑。
据调查，火灾大楼旁边的建筑当日没有动火记录，排除了外部火源进入的可能。
在了解了公安局收集的责任人及目击证人的证词后（附件1.1）确认首先起火的范围是大楼8至12层，研究重点放到8至12层。
（二）初步勘察与详细勘察调查大楼的装修内容可知，大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS 板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体，EPS 板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位。
火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面的窗外进行焊接作业。
仔细观察、分析大楼8至12层的墙体（附件3.2）及室内（附件3.3）的情况发现，8层、9层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡基本完好，并没有参与燃烧。
因此在10楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延。
而10层、11层聚氨酯硬泡在火灾中起到了助长火势的作用，燃烧殆尽，并形成黑烟。
而12层及以上的部位，并没有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡导致火势蔓延的问题。
分析大楼8至1211月15日14:1411月15日14:40 11月15日15:4511月15日6：30层的墙室内（附件）的情况发现，室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐渐变弱，甚至在门边的木质桌椅还有未完全燃烧的残留物，室内混凝土墙体从窗至门得颜色变化为由淡黄色变为白色，说明温度逐渐降低；室内的木质四腿椅子的倾倒方向均为朝向窗部；室内电线熔痕均退火变软、珠粒大且垂直下落、有粘连、无气孔晶粒粗大且组织晶粒由等轴晶粒组成，均证明为电线是火烧熔痕。