体检表 --三甲医院标准体检表模板
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医院体格检查表
姓名
性别
年龄
婚否
半免
身冠
一相
寸片
职业
民族
籍贯
文化
既往病史
五
官
科
眼
视力
裸眼右左
矫正右左
色觉
医师意见
签名：
眼病
耳
听力
右耳左耳
耳病
鼻
鼻病
嗅觉
咽喉病
齿
龋齿
牙周炎
牙列不齐
缺齿
其他口腔疾病
其他
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
体格检查表
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
Hale Waihona Puke 其它化验检查血肝功
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字：
体检医院（盖章）
年月日
性别
年龄
婚否
半免
身冠
一相
寸片
职业
民族
籍贯
文化
既往病史
五
官
科
眼
视力
裸眼右左
矫正右左
色觉
医师意见
签名：
眼病
耳
听力
右耳左耳
耳病
鼻
鼻病
嗅觉
咽喉病
齿
龋齿
牙周炎
牙列不齐
缺齿
其他口腔疾病
其他
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
体格检查表
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
Hale Waihona Puke 其它化验检查血肝功
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字：
体检医院（盖章）
年月日
医院健康体检表
姓名性别出生日期近期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身
工作单位彩色照片
出生地民
族
婚
否
（加盖体检医
院公章）
既往病史
家族史
裸眼视力医师意见：眼
矫正视力
左右
眼疾
签名：色觉
听力医师意见：
耳鼻耳疾
左右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名：喉
口粘膜医师意见：腔
牙及牙龈
舌签名：
呼吸次／分
脉
搏
次／分
血
压
／mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：其他
身高厘米体重千克医师意见：外
皮肤淋巴结
科头颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
签名：其他
医师意见：乳腺
妇
科
宫颈
签名：胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅
助肝功能检验师签名：
检
乙肝两对半检验师签名：
查
结血常规血型检验师签名：
果
尿常规检验师签名：检查结果：
体
检
结
体检医院盖章
果
体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日
执
业
机
构
意执业机构盖章
见
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。
医院健康体检表模板
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
体检记录表格模板
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
其 它
签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
体检记录表格模板
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，一经发现取消资格；2.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
其 它
签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
体检记录表格模板
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，一经发现取消资格；2.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
体检表--三甲医院标准体检表模板
WORD格式
心脏（率、律、杂音）血压
内科
肺腹肝
心
电
脾神经系统医生签字
图
身高体重淋巴腺
医生签字：甲状腺胸腹乳腺
外科
脊柱
四肢
疝泌尿生殖
肛门其他医师签字
乳透医师签字
外阴阴道白带
宫颈刮片
妇
科
附件宫体
化
验
其他医师签字结
果
左（裸视）左
视力眼底眼病
眼右（裸视）右
科
辨色力其他医师签字
耳
鼻喉听力
左耳疾鼻
右咽喉医师签字
科
口腔科医师签字
WORD格式
编号声
检
查医师签字：北京金桥医院
胸
透
体检报告
医师签字：
脑
电
图
医师签字：
脑
血
流
单位：
图医师签字：
姓名：
性别：
其
他
年龄：医师签字：
日期：
检
查
结
果
及
体检联系方式建
议
地址：北京市丰台区南三环成寿寺中路电话：400-888-0015
主检医师（医院盖章）：。
体检表--三甲医院标准体检表模板
心脏（率、律、杂音）血压
内科
肺腹肝ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾神经.
棗统医生签字
身高体韋
淋巴腺
甲状腺胸i
算乳腺
外科
脊柱
疝泌尿
~TO
盯门苴冊
妇 科
alrm rm 4-
7vivj i刃x
宫颈舌H丿
11-1 l|J
附件宜彳
1
rll1十S r
1 9、亠
眼右
科
~其他医0|
视力眼丿t
卩佥子
左（裸视〉左
总眼病
（缪视）石
射宅伟右甘
他眩艸金f
左耳疾鼻
听力
咽喉医师签字
口腔科医师签字
L'
化验结果
声检查
医师签字：
胸 透
医师签字：
脑 电 图
医师签字：
脑 血 流 图
医师签字：
其 他
检查结里
主检医师（医院盖章）:
编号
北京金桥医院
体检报告
单位：
姓名：
性别：
年龄：医师签字：
日期：
体检联系方式建
地址：北京市丰台区南三坏成寿寺中路电话：400-888-0015
内科
肺腹肝ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾神经.
棗统医生签字
身高体韋
淋巴腺
甲状腺胸i
算乳腺
外科
脊柱
疝泌尿
~TO
盯门苴冊
妇 科
alrm rm 4-
7vivj i刃x
宫颈舌H丿
11-1 l|J
附件宜彳
1
rll1十S r
1 9、亠
眼右
科
~其他医0|
视力眼丿t
卩佥子
左（裸视〉左
总眼病
（缪视）石
射宅伟右甘
他眩艸金f
左耳疾鼻
听力
咽喉医师签字
口腔科医师签字
L'
化验结果
声检查
医师签字：
胸 透
医师签字：
脑 电 图
医师签字：
脑 血 流 图
医师签字：
其 他
检查结里
主检医师（医院盖章）:
编号
北京金桥医院
体检报告
单位：
姓名：
性别：
年龄：医师签字：
日期：
体检联系方式建
地址：北京市丰台区南三坏成寿寺中路电话：400-888-0015
普通医院体检表
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查
体检表 --三甲医院标准体检表模板
心脏（率、律、杂音）
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳
鼻
左
听力
喉
科
右
腹 神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻医师签字电话：400-888-0015
精品
.
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
精品
医师签字 医生签字：
. 精品
.
及 建 议
声
检
编号
查
医师签字：
北京金桥医院
胸
透
医师签字：
体 检 报告
脑
电
图 医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检 查 结 果
单位： 姓名： 性别： 年龄： 日期：
精品
.
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳
鼻
左
听力
喉
科
右
腹 神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻医师签字电话：400-888-0015
精品
.
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
精品
医师签字 医生签字：
. 精品
.
及 建 议
声
检
编号
查
医师签字：
北京金桥医院
胸
透
医师签字：
体 检 报告
脑
电
图 医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检 查 结 果
单位： 姓名： 性别： 年龄： 日期：
精品
.
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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医疗制度执行标准评分表（讨论稿）
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路
电话：400-888-0015
页脚内容
心脏（率、律、杂音）
肺 内科
脾
身高
外科
甲状腺 脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇
科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳 左
鼻
听力
喉
右
腹神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻
医师签字
医疗制度执行标准评分表（讨论稿）
科 口腔科
心 电 图
化 验 结 果
页脚内容
医师签字 医生签字：
医疗制度执行标准评分表（讨论稿）
查
结
果
及
建
声
议
检
医师签字：
查
编号
胸
透 医师签字：
北京金桥医院
脑
体 检 报告
电
图
医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检
单位： 姓名：
页脚内容
性别： 年龄： 日期：