首次护理记录单
一般患者护理记录单
一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记
录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心
理指导等记录内容，按医嘱留陪护，如无陪护应 写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗，记录处理后患者情况（主诉）、 异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状 况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观 察的内容。
二、半小时巡视记录，相应时间的生命体征、护 理措施、治疗。
三、记出入量：按医嘱晚班7：00总结，下画两红 线并填在体温单相应栏。
四、接班时小结：看到什么写什么，重点是神志、 生命体征、呼吸道、皮肤、体查等，交班前测生 命体（危）通知单。
谢谢大家
一般患者护理记录单
（三）夜班 除次班内容外，注意观察睡眠情况，再作
评估。 PS：如患者病情变化时，应测生命体征、
体查、按医嘱作相应处理、作相应护理指 导，评价处理后效果。交待下一班观察内 容。
危重患者护理记录
一、由一般护理记录单转危重单，或由危重单转 一般单时，在记录最后一次记录下一行低两格写 “以下转XXXX护理记录单”。
（二）、次班
先写接班时患者情况：患者体查、主诉、承接上班治疗、护理。评 价上一班宣教患者能否做到，未做到的继续指导，记录当班的特殊处理 及效果，生命体征，交待下一班观察内容。
例子：患者神志清楚，持续低流量吸氧下呼吸20次/分，双下肢轻度 凹陷性浮肿，诉活动后心悸、气促加重，间有咳嗽，，痰难咳出，按医 嘱予雾化吸入后电动吸痰，吸出白色粘液痰约10ml。输液已完，患者绝 对卧床，能做深呼吸。生命体征平稳，自解小便，量正常，未解大便， 胃纳差，鼓励少量多餐进食。吸氧在续，下一班继续观察其心悸、气促、 咳嗽咳痰、胃纳、生命体征等情况，保持氧管通畅。
首次护理记录单书写规范及三测单绘制
❖
口温用“●”表示
❖
腋温用“×”表示
❖
肛温用“⊙”表示
物理降温的绘制方法
物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温前温度的同一纵 格内,用红圈“ ○”表示,以红虚线“-----”和物理降温前的温 度相连
物理降温后体温下降则向下连线 物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求
ห้องสมุดไป่ตู้ 脉率用红点“ • ”表示,相邻二次脉搏之间用红线 “—”相连
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时, 相邻的二点之间不连线,与下次脉搏符号相连
体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔划体温 符号,再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
日期栏、住院天数的填写方法
首次护理记录单书写规范
[—]护理文件填写的总体说明
❖ 住院患者首次护理评估单是指患者入院 后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程的记录,应当在患者入院后四小 时内完成,
病人相关信息
❖ 科别 重症医学科 床号 ICU-八 ❖ 姓名文逢军 年龄 五一 岁 ❖ 住院号 六八六六八七 ❖ 文化程度：□文盲□小学□初中 □高
□烫伤
□外伤
□其他 行Braden评分为 一四分 ,
❖ 饮 食：□普食 □半流质 □流 质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
❖ 排 便：□正常 □便秘[一次/ 日;辅助排便:□无 □有 ] □腹 泻[ 次/日]□失禁 □造瘘[能 否自理：□能 □否 ] □其他
❖ 排 尿：□正常 □尿失禁 □ 尿潴留 □排尿困难 □留置尿 管 □ 其他
[二]三测单的绘制规范
❖ 目的： 一. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出
某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化, 二. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
精神科护理记录单首次记录内容
主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。
2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。
3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。
3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。
3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。
具体表现为XXXXX。
3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。
4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。
4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。
4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。
5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。
5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。
5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。
观察患者药物反应及不良反应。
6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。
6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。
6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。
7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。
首次护理记录单及填写说明
填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点 要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打 钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非 下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首 次 护 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
老年科患者首次护理记录单
首次护理记录单（入住老人）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期：年月日入院类型：□门诊□急诊□转诊时入病房
入院方式：□步行□扶行□轮椅□其他
备注：
过敏史：□无□有：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
陪人/亲戚：□无□有亲戚是/否（如否，则详细说明原因）
生命体征：T℃脉搏/心率次/min R次/min Bp mmHg SpO2 %
视力：□正常□异常，听力：□正常□异常，
呼吸：□正常□异常，疼痛：□有□无
排尿：□正常□异常排便：□正常□异常
心律失常：□是□否心脏起博：□临时□永久；□有□无
饮食：□正常□异常睡眠：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：口腔卫生：□良好□一般□差
吸烟：□无□有，支/天：饮酒：□无□有，两/天
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理
四肢肌力：□0级□1级□2级□3级□4级□5级
皮肤状况：□完整□破损，
造瘘：□无□有，部位：，类型：，造瘘口周围皮肤状况：
留置引流管：□无□有，部位：，类型：；引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□其他
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他：
护理交接班重点
提醒医生予以关注：
记录时间：年月日时分
审核时间：年月日时分。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
首次护理记录单(产科模板)
皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染 水肿〔程度： Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ〕
性质： 凹陷性□非凹陷性；□其他：〕
□压疮/□破损〔部位范围cm程度：〕□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话；语言表达： 清楚□模糊□失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天□其他：
入院诊断：G1poG40wLOA单活胎待产入院方式： 步行ห้องสมุดไป่ตู้扶行□轮椅□平车□其他：
过敏史：□无 有〔过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：〕□不明确
医疗费用支付方式： 自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应□不应；对答: 切题□不切题
口腔黏膜： 完整□溃疡□白斑□红肿；四肢活动： 自如□障碍：
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间：2021年9月09日18时20分责任护士签名：×××
审核时间：2021年9月09日21时10分审核人签名：×××
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐□其他：
母乳喂养宣教： 已做□未做术前宣教： 已做□未做
四、护理重点
1.根底护理：皮肤护理会阴护理卧位护理
2.专科护理：疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者平安：防跌倒防压疮防坠床
4.其他：做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
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意识状态：呼之□能应□不应;对答□切题□不切题；
饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：
排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
二、住院告知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：
三、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理
3.患者安全：
4.其他
护理交接班重点：
提醒医生予以关注：
提醒家属予以关爱：
记录时间：年月日时分责任护士签名：
审核时间：年月日时分审核人签名：
深圳平乐骨伤科医院（深床号：住院号：入院日期时间：
职业：民族/宗教：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□家属□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他）□不明确
生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天
伤口：□无□有，部位：，敷料：□干燥□渗血□渗液
留置引流管：□无□有，部位：类型：引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
疼痛：□无□有，部位：□间歇性□持续性程度：□轻度□中度□重度
性质：□刺痛□压榨性痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：
其他症状和体征：
排便：次数次/天（1次天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如□无力□偏瘫：（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：
皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿
详细描述：
语言沟通：最常用语言，语言表达：□清楚□含糊□失语