护理记录单
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
护理记录单的重要性及要求
护理记录单的重要性及要求护理记录单的重要性及要求1. 引言护理记录单是医疗机构中护士日常护理工作的重要组成部分。
它记录了患者的护理过程、病情变化和医疗措施，为医护人员提供了实时、准确的信息，对于患者护理的质量和安全起着至关重要的作用。
本文将深入探讨护理记录单的重要性以及对其的要求。
2. 护理记录单的重要性护理记录单在医疗实践中起着非常重要的作用，它具有以下几个方面的重要性。
2.1 提供持续的护理信息护理记录单记录了患者的基本情况、主诉、病史、体征变化、药物使用、护理措施等信息。
这些信息对于医护人员来说是非常重要的，能够提供持续的护理信息，确保患者得到持续的护理。
护理记录单还可以记录护理过程中的注意事项和异常情况，为医护人员提供参考，及时调整护理计划。
2.2 保证护理质量和安全护理记录单是医护人员进行护理评估、护理计划和护理措施的依据。
护士在填写护理记录单时，需要准确、详细地记录患者的护理情况，及时监测患者的体征变化和病情进展。
这些信息能够帮助医护人员发现患者的不良反应和并发症，及时采取措施，保证患者的护理质量和安全。
2.3 实现多学科合作护理记录单不仅仅是护理工作的记录和传递工具，还是多学科医疗团队沟通的重要方式。
通过护理记录单，不同学科的医护人员可以了解到患者的全面情况，促进多学科间的合作和协调，提升整体医疗水平。
3. 护理记录单的要求为了准确记录患者的护理情况，保证护理记录单的有效性和可靠性，护理人员需要遵循一定的要求。
3.1 准确性和完整性护理记录单要求准确地记录患者的基本信息、主诉、体征、护理措施、药物使用和病情变化等。
护理人员在填写护理记录单时，应仔细观察患者的病情变化，正确记录每一个细节，确保信息的准确性和完整性。
3.2 可读性和规范性护理记录单需要保持良好的可读性，以确保信息能够被其他医护人员正确理解和使用。
护理记录单还应符合规范化的要求，以方便信息的检索和管理。
3.3 及时性和连续性护理记录单要求及时记录患者的护理信息，以保证医护人员能够根据最新的信息进行护理。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
一般患者护理记录单内容
一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。
二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。
黏膜湿润，无出血点。
四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。
五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
六、心脏：心率规整，无明显杂音。
七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。
八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。
辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。
二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。
三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。
五、X光检查：XXXXX。
诊断：一、主要诊断：XXXXX。
二、并发症：XXXXX。
三、其他诊断：XXXXX。
治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。
三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。
二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。
其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
出院护理记录单范文
出院护理记录单范文出院护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁住院号，XXX 科室，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
出院诊断，XXX。
出院情况，患者自觉全身乏力，活动受限，无明显恶心、呕吐，无明显头晕、头痛，无明显胸痛、心悸，无明显腹痛、腹泻，无明显尿频、尿急、尿痛，无明显皮肤瘙痒、皮疹，无明显耳鸣、耳聋，无明显视物模糊、眼花，无明显关节肿痛，无明显肢体麻木、感觉异常，无明显抽搐、意识障碍，无明显呼吸困难、胸闷，无明显咳嗽、咳痰，无明显吞咽困难、声音嘶哑，无明显鼻塞、流涕，无明显口干、口苦，无明显食欲减退、消化不良，无明显体重减轻，无明显大便次数、质地、颜色异常。
查体，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
出院医嘱，1、饮食，宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高矿物质、低脂肪、低盐、低糖饮食。
2、睡眠，保持充足睡眠，避免熬夜。
3、心理，保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、抑郁。
4、运动，适量运动，避免剧烈运动。
5、药物，按时按量服用医生开具的药物，不得擅自停药、加药。
6、复查，定期复查病情，密切关注病情变化。
7、宜避免接触感冒患者，避免长时间暴露在高温、寒冷环境中。
出院护理记录：1、生活护理，患者出院后，需家人协助进行日常生活护理，如饮食、洗漱、穿衣等，保持室内清洁卫生，避免受凉感冒。
2、饮食护理，患者出院后，需注意饮食均衡，多食用蔬菜水果，少食用油腻食物，避免暴饮暴食，多饮水，保持通便。
3、心理护理，患者出院后，需家人关心患者的情绪变化，及时发现患者的心理问题，做好心理疏导工作，保持乐观的心态，避免情绪波动。
4、药物护理，患者出院后，需按医嘱定时定量服用药物，注意药物的不良反应，如出现药物过敏等情况，及时就医。
5、康复护理，患者出院后，需定期复查病情，及时调整治疗方案，积极配合医生的治疗，争取早日康复。
手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：
关于护理记录单书写存在问题及整改措施
关于护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医务人员在工作中必须使用的重要文件，能够全面记录患者的病情、治疗过程和效果等相关信息，对于提供质量安全、高效便捷的护理服务具有重要意义。
然而，在护理记录单的书写过程中，常常存在一些问题，这些问题不仅会影响患者的治疗效果，还可能对医院的工作效率和质量管理造成不良的影响。
为了提高护理记录单的书写质量和效果，以下是一些常见问题和相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写内容不完整：有些医务人员在书写护理记录单时，经常忽略一些重要信息，如输液时间、药物剂量等，这样会影响其他医务人员对患者情况的了解和判断。
2. 书写不规范：有些医务人员书写护理记录单时，字迹潦草、字母大小不一、笔迹模糊，这样容易造成信息的错误和混淆。
3. 书写含糊不清：有时医务人员在书写护理记录单时，使用了一些缩略词和不规范的术语，导致其他医务人员理解困难，从而产生误解和错误。
4. 记录不及时：有些医务人员因为忙碌或其他原因，没有及时记录护理过程，这样会导致信息的遗漏和不准确。
5. 护理记录纸的使用不当：有时护理记录纸上的表格和选项没有填写、划勾，使得信息的呈现不准确，影响了整个护理过程的连贯性。
二、整改措施：1. 强化培训和学习：医院应加强对护理人员的培训和学习，提高他们的书写质量和水平，使其熟练掌握护理记录单的书写要求和规范。
2. 提供书写工具和环境：医院应为每个护理人员提供质量优良的书写工具，如好字迹的钢笔、蓝色或黑色的水性笔等。
同时，为护理人员提供安静、干净的书写环境，以保证书写的效果和准确性。
3. 强化护理质量管理：医院应建立完善的护理质量管理制度，定期对护理记录单进行质量抽查和检查，发现问题及时纠正和整改。
4. 使用标准词汇和术语：医务人员应遵循标准词汇和术语的使用，不得滥用缩略词，尽量使用全称，以避免信息的混淆和误解。
5. 进行定期评估：医院应定期对护理记录单的书写质量进行评估和考核，发现问题及时进行纠正和反馈，以提高医务人员的书写意识和水平。
手术病人护理记录单 (4)
手术病人护理记录单
病人姓名：_____________ 病房号：_____________ 床
位号：_____________
年龄：_____________ 性别：_____________ 住院号：
_____________
手术日期：_____________ 手术名称：_____________ 科别：_____________
手术前护理：
1. 病人术前洗澡，保持皮肤清洁。
2. 临近手术前，禁食禁饮。
3. 病人穿戴手术衣、戴口罩、戴帽子，并在手术区域进行
消毒。
手术过程护理：
1. 病人定位好，遵循手术团队的各项操作。
2. 严格执行无菌操作，防止感染。
3. 观察病人的生命体征，及时记录。
手术后护理：
1. 观察病人的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
2. 管理病人的疼痛，根据医嘱给予相应疼痛缓解措施。
3. 预防术后并发症，如深静脉血栓形成等。
4. 监测和处理术后并发症，如出血、感染等。
5. 适时进行术后的康复护理，如转身翻身、早期活动等。
6. 维持病人的饮食和营养支持，根据医嘱进行喂食。
医嘱签名：_____________ 护士签名：_____________ 日期：_____________。
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附件5
护理记录单
科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断
第页
本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。