印度博泊尔化工安全生产事故案例分析

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• ②当局和工厂对MIC的毒害作用缺乏 认识。发生重大的泄漏事故后，根本没 有应急救援和疏散计划。事故当夜，市 长(原外科医生)打电话问工厂毒气的性质 ，回答是气体没有什么毒性，只不过会 使人流泪。
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• 一些市民打电话给当局问发生了什么 事，回答是搞不清楚，并劝说居民，对 任何事故的最好办法是呆在家里不要动 。结果是不少人在家中活活被毒气熏死 。在整个事故过程中，通讯系统对维持 秩序和组织疏散方面没有发挥什么作用 。
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•教学方法与手段
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• 本课程是化工技术专业的一门重要 专业课程。本课程采用项目教学法， 每一个任务有明确的能力要求，学生 作品具有可展示性。
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•课程考核评价
• 过程考核包括“素质（态度）、能力 、知识”。 • 成绩分为平时表现（30%）、作业（ 30%）、期末考试（40%）。
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•素质拓展 •方向比过程重要
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• 据推测事故当时罐内压力至少达到 10MPa，温度至少达到200℃。 • (2)间接原因 • ①厂址选择不当。建厂时未严格按工 业企业设计卫生标准要求，没有足够的 卫生隔离带。建厂时，像磁石般的吸引 着失业者和贫穷者来到这里。
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• 先后在工厂周围搭起棚房安家，与工 厂仅一街之隔，形成了霍拉和贾拉喀什 两个贫民聚居的小镇，而政府考虑到饥 民的生计而容忍了这种危险的聚民。结 果在这次悲惨的事故中，两个小镇在工 厂下风侧，故两镇居民死伤最多，受害 最重。
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• (1)事故直接原因 610号贮罐进入大 量的水(残留物实验分析表明进入了450 ～900kg水)和产品中氯仿含量过高(标准 要求不大于0.5％，而实际发生事故时高 达12％～16％)。12月2日当用氮气将 MIC从610号贮罐传送至反应罐时没有成 功，部门负责人命令1人对管道进行清洗 。
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• 按安全操作规程要求，应把清洗的管 道和系统隔开，在阀门附近插上盲板，但 实际作业时并没有盲板。水进入610号贮 罐后与MIC反应可产生二氧化碳和热量。 这类反应在20℃时进行缓慢，但因为热量 累积，加之氯仿及光气提供的离子起催化 作用，加速水和MIC之间反应；
印度博泊尔化工安全生 产事故案例分析
2020年6月5日星期五
•课程整体设计
• 课程目标设计 • 总体能力（技能）目标： • 本课程是化工技术专业的一门重要专 业课程，通过本课程的学习，以保证化工 生产的管理人员、技术人员及操作人员熟 悉和掌握相关的安全知识和事故防范技术 ，并具备一定的安全事故处理技能。
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• 农药厂的阿瓦伊亚医生说：“公司想 努力发出一个及时的劝告，但被糟糕的 通讯所阻断。在发生毒气泄漏的当日早 晨，我花了两个小时试图通过电话通知 博帕尔市民，但得不到有关部门的回答 ”。
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• ③工厂的防护检测设施差。仅有一套安 全装置，由于管理不善，而未处于应急状态 之中，事故发生后不能启动。该厂没有像美 国工厂那样的早期报警系统，也没有自动检 测安全仪表。该厂的雇员缺乏必要的安全卫 生教育，缺乏必要的自救、互救知识，灾难 来临时又缺乏必要的安全防护保障，因此事 故中雇员束手无策，只能四散逃命。
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• 化工行业是危险源高度集中的行业， 化工生产涉及高温、高压、易燃、易爆 、腐蚀、剧毒等状态和条件，发生泄漏 、火灾、爆炸等重大事故的可能性及其 严重后果比其他行业一般来说要大。
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• 1、素质目标： • （1）树立安全第一，珍惜生命，保护 环境的责任意识。 • （2）建立预防为主，严守规程，谨慎 小心，协作沟通的管理意识。
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• 接触它的容器需用304号不锈钢和衬 玻璃材料制成。输送管道需用不锈钢或 衬聚四氟乙烯材料制成。容器体积要大 ，盛装MIC量只容许占容积的一半。大 量贮存时应使温度保持在0.5℃左右。
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• 3．事故原因 • 本次事故发生的原因是多方面的，在 该厂MIC生产过程中的技术、设备、人 员素质、安全管理等许多方面都存在着 问题。
天空，顺着7.4km/h的西北风向东南方向
飘荡，覆盖了相当部分市区(约64.7km2)
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• 在短短的几天内死亡2500余人，有 20多万人受伤需要治疗。据统计本次 事故共死亡3500多人。孕妇流产、胎 儿畸形、肺功能受损的受害者不计其数 。这次事故经济损失高达近百亿元，震 惊整个世界。
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• 2．MIC的物理性质 • MIC是无色、易挥发、易燃烧的液体 ，相对分子质量为57，沸点为39.1℃， 20℃时的蒸气压为46.4kPa，蒸气密度 比空气的重1倍。它是生产氨基甲酸酯农 药西维因的主要原料。
•方向比努力重要 •方向比路径重要
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• 印度博帕尔农药厂发生的12.3事故是 世界上最大的一次化工毒气泄漏事故。 其死亡损失之惨重，震惊全世界，令人 触目惊心。
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•1．事故概况
• 1984年12月3日凌晨，印度中央联邦
首府博帕尔的美国联合碳化公司农药厂
发生毒气泄漏事故。有近40吨剧毒的甲
基异氰酸酯(MIC)及其反应物在2h内冲向
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• ④管理混乱。工艺要求MIC贮存温度 应保持在0℃左右，而有人估计该厂6l0 号贮罐长期为20℃左右(因温度指示已拆 除)。安全装置无人检查和维修，致使在 事故中，燃烧塔完全不起作用，淋洗器 不能充分发挥作用。因随意拆除温度指 示和报警装置，坐失抢救良机。交接班 不严格，常规的监护和化验记录漏记。
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• 而且氯离子腐蚀管道(新安装的安全阀 排放管不是不锈钢而是普通钢)，使其中 含铁离子等催化MIC发生聚合反应也产生 大量的热，加速水与MIC之间反应。使 MIC蒸发加剧，蒸气压上升，产生的二氧 化碳也使压力上升。故这类异常反应到后 来愈来愈烈，导致罐内压力直线上升，温 度急骤增高，造成泄漏事故发生。
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• 2、能力目时正确处理，并 能进行调查、分析、写出事故分析报告 。 •（3）能从安全生产的角度，对岗位生 产装备（装置）提出技术改造方案。
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• 3、知识目标： •（1）了解化工生产安全事故的主要形 式，熟悉劳动保护相关知识及相关法律 法规。 •（2）掌握相关安全事故产生与防止的 基本理论知识。 •（3）掌握安全生产管理的基本理论知 识。