超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！

超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。

胫骨平台骨折是一种严重的关节损伤，可能会导致永久性膝关节功能障碍。

在1950年代，胫骨平台骨折固定的手术技术还没有标准化。

石膏固定治疗胫骨平台骨折不能避免下肢短缩，这使得后期尝试复位移位的骨折块时变得很困难。

牵引可以用于控制下肢短缩。

牵引的张力可以通过韧带牵拉机制使有软组织附着的骨折块复位。

没有软组织附着的压缩关节骨折块则无复位。

随后，在1960年代初期，AO发表了指导关节骨折手术治疗的原则，重点是关节面的解剖复位、绝对稳定、矫正轴向畸形和早期活动。

大多数早期研究认为关节稳定性是治疗胫骨平台骨折最关键的目标，但未能指出哪些骨折块负责关节稳定性以及如何恢复关节稳定性。

1974年，Schatzker发表了胫骨平台骨折分类，根据骨折的复杂性、患者的年龄和骨质，分为六种主要类型，按严重程度升序排列。

Schatzker分类主要基于平片和两个平面的CT断层扫描。

大多数骨折的主要平面为前后位。

Schatzker认识到不稳定作为手术指征的重要性，并建议怀疑关节稳定性存疑时在麻醉下进行膝关节检查。

2018年，Kfuri和Schatzker重新审视了胫骨平台骨折的分类，定义了劈裂楔形骨折块的三维位置对于决定手术入路和支撑钢板最佳位置的重要性。

值得注意的是，劈裂楔形骨折块是关节稳定性的关键因素。

在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。

胫骨近端的解剖胫骨的关节面和附着的软组织提供两个功能：（a）稳定性：胫骨平台与关节面自然容纳股骨髁以及使股骨髁保持在正常位置的能力；（b）重量传递：恢复正常的负重能力。

胫骨近端骨骺有两个独立的髁，各自的表面均有软骨。

外侧髁凸起且较小，内侧髁凹陷且较大。

每个关节面都由相应的半月板部分覆盖。

在两个髁之间是未被软骨覆盖的裸区。

不同的区域在机械功能上存在差异，例如软骨覆盖的区域作为承重区域并维持关节的稳定性，而裸区则作为韧带和关节囊等软组织的附着点。

被软骨覆盖的关节面应解剖复位。

未被软骨覆盖但有软组织附着的区域不直接参与重量传递，不需要同样程度的复位，因为对于这些区域来说，解剖复位可能不是关键因素，见图1。

图1：胫骨平台的解剖。

A：胫骨近端的上面和前面。

B胫骨近端上面、后面。

TR：胫骨平台缘；TI：胫骨髁间隆起；TT：胫骨粗隆；FH：腓骨头；L：胫骨外侧平台；M：胫骨内侧平台。

被软骨覆盖的区域（L和M），以及软组织附着的部位（TT、TR、TI、FH）明显有别。

FH是腓骨副韧带的附着点。

TR处是关节囊、半月板胫骨韧带的附着点；TI是一个宽阔的隆起区域，是前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）的附着点。

TT是髌腱的附着点。

未被软骨覆盖的区域在功能上与负重的关节面不同。

影响骨折位置及其解剖模式的生物力学因素受伤时膝关节的角度、创伤的能量和骨密度是导致不同骨折分类的决定性因素，膝关节受力的部位，无论膝关节屈曲还是伸直，都决定了胫骨平台关节面的哪个部位受力。

假如应力够大，便会发生骨折，例如最常见的情况是膝关节屈曲受力，膝关节的后象限承受负荷，由此产生的骨折位于膝关节后侧。

假如膝关节伸直，则骨折将发生于前方象限，内翻和外翻的应力决定了胫骨平台哪个髁骨折。

内翻应力会破坏内侧柱，而外翻应力会破坏外侧柱。

假如膝关节处于极度屈曲或极度伸直状态，那么承受负荷的将是膝关节缘，假如应力够大，则胫骨平台缘会被压碎。

胫骨平台骨折的类型扭转会导致关节周围的骨干骨折和韧带损伤，关节骨折是剪切应力和压缩应力的结果，作用在胫骨平台上的剪切应力会产生劈裂的楔形骨折块。

应力持续，会移动和压缩劈裂楔形骨折块，并将其驱离关节中心，这会导致劈裂楔形的移位和压缩以及干骺端和关节的加宽。

劈裂楔形在解剖学上是一个三维结构，它由沿主骨折平面方向作用的剪切应力在两个位置平分胫骨平台缘的点来定义，然后在第三个位置（劈裂楔形的尖端）离开干骺端。

胫骨近端连续性被破坏的这三个位置确定了主要骨折平面并定义了劈裂楔形，见图2。

图2：前外侧劈裂楔形压缩骨折的三维结构：ⅡA型。

劈裂楔形由两点，即剪切应力将胫骨平台缘一分为二，以及第三点，即剪切离开干骺端的位置来定义。

这三点决定了骨折的主要平面。

在本例中，它位于胫骨平台的前外象限，因此为ⅡA型。

值得注意的是，劈裂楔形是一个三维结构，它破坏了胫骨平台缘的连续性，在轴向负荷作用下会导致不稳定。

由于还有附着的软组织残留，股骨髁会跟随劈裂楔形移位，导致关节不稳定和关节半脱位。

压缩应力不仅是造成位移的原因，而且还导致相邻关节面的碎裂及其对干骺端的影响。

单纯关节压缩类型或ⅡⅢ型损伤通常与低能量应力和骨质减少有关，并且通常不涉及胫骨平台缘。

假如在胫骨平台缘发生压缩或碎裂，被压碎的部分就像一个劈开的楔子。

胫骨平台缘不连续的周长是劈裂楔形骨折块的宽度，皮质和干骺端压缩的高度代表劈裂楔形的干骺端部分。

它不终止于顶点，而是终止于皮质和干骺端压缩的宽度，与未骨折的干骺端骨连续，见图3。

图3：胫骨平台缘挤压伤（ⅡP型）。

A：胫骨平台的轴向位显示胫骨平台后外侧缘缺乏连续性。

B：挤压胫骨平台缘导致撞击，表现为劈裂楔形。

与典型的劈裂楔形不同在于，这类骨折没有经过干骺端的骨折平面，而是皮质缘撞击的一个宽广的区域；C：后外侧挤压导致胫骨平台缘缺乏连续性，该部位的胫骨平台倾斜急剧增加。

关节稳定性治疗胫骨平台关节骨折的目的是使关节恢复正常功能，意味恢复成一个没有疼痛、稳定、安全的负重活动平台，具有正常的活动度。

Kfuri和Schatzker在制定原始Schatzker分类的三维延伸时面临以下几个问题：“影响关节稳定性的基本病变是什么？”“胫骨平台每个部分的重要性一样吗？”“假如不是，它们有何不同？”。

为了回答这些问题，作者回顾了他们自己患者的CT图像，并对相关文献进行了全面搜索。

作者观察到，尽管因为关节面被粉碎，超出了解剖复位的可能性，关节面解剖复位失败，但在一些病例中患者表现良好。

这些患者没有导致活动受限的疼痛，活动度良好，并且关节稳定，允许他们行走和参与负重活动。

这组不同寻常的患者的共同点是，尽管关节面复位不佳，但他们的关节很稳定，并且似乎具有令人满意的短期结果。

挑战作者的问题是“关节的哪个部分负责关节的稳定性？”作者指出，所有治疗成功的病例都有一个特征，即他们的关节楔形骨折块得到了解剖复位。

这意味着劈裂楔形骨折块得到了解剖复位，并且胫骨平台缘的连续性得到了恢复。

作者得出结论，负责关节稳定性的“关键因素”是劈裂楔形骨折块的解剖复位以及关节缘连续性的恢复。

随着发现关节稳定性的关键，作者设计了一个特殊的字母数字系统来表示劈裂楔形的三维位置，这是决定关节稳定性的关键病变。

原来的Schatzker胫骨平台骨折分类的主要类型保持不变，并补充了一些特定的符号，该符号即指向负责关节稳定性的劈裂楔形的三维位置。

对于Schatzker和Kfuri来说，恢复关节稳定性是胫骨平台骨折治疗中最关键的一步。

对于关节面严重碎裂和严重压缩导致无法解剖复位的病例，手术入路、复位和固定仍应遵循AO原则，骨科医生面临的挑战是从解决哪个问题开始。

记住手术最重要的目的是恢复关节稳定性的同时，手术应遵循合乎逻辑的步骤。

第一步是明确影响关节稳定性的劈裂楔形。

这将决定了患者的体位和手术入路。

为了接近受影响的关节骨折块，劈裂楔形将引导骨科医生到达主要骨折平面，并且在这个平面上手术，应该将劈裂楔形像书的封面一样打开。

在关节骨折块除嵌顿、复位和抬高后，必须用骨或骨替代物填充由此产生的干骺端缺损，以支撑关节骨折块并防止它们再次移位。

在下一步中，劈裂楔形必须解剖复位，以恢复胫骨平台缘的连续性和关节的稳定性。

为了保持复位，使用钢板支撑劈裂楔形骨折块。

劈裂楔形和干骺端的复位恢复了轴向对位，假如骨折延伸到骨干，也必须骨干骨折进行复位和固定。

对于那些无法复位关节面的病例，尽管残留的关节面不匹配持续存在，但关节稳定性已恢复，可以进行早期运动和康复训练。

随着时间的推移，它可能会发展为创伤性关节炎，但这是一种晚期并发症。

稳定的关节相对无痛且可活动，不仅有利于软组织的早期康复，而且由于保留了活动能力，可以使未来可能的重建手术变得更加容易，见图4。

图4：恢复关节的稳定性。

A：膝关节正侧位。

这是一例胫骨平台的双髁骨折，骨骺和干骺端/骨干之间分离（SchatzkerⅥ型）；B：CT显示关节面粉碎的程度和胫骨平台四个象限的妥协破坏（Ⅵ型前外后外前内后内象限）。

C：患者伤后三周的膝关节正侧位。

患者最初接受过膝关节外固定器治疗，但膝关节再次脱位。

这就是来本院住院的原因。

D：上次伤后5周接受关节重建手术的术中X线片。

主要目标是恢复关节的稳定性和对位。

撞击挤压的关节面无法解剖复位，无法恢复关节匹配。

E：术后8个月的膝关节X线片。

骨折已愈合。

胫骨平台缘的连续性得到了恢复，在位的膝关节也具有稳定性。

关节面匹配仍未完全恢复，没有解剖复位。

F：随访时的临床照片。

患者的膝关节抗重力时可以完全伸直。

膝关节的活动度为屈曲0-120°。

患者患肢可无痛完全负重，对位良好。

与此显著不同的是那些劈裂楔形骨折块未能解剖复位和关节稳定性恢复不佳的病例。

这些关节持续半脱位、疼痛和无功能，无法进行康复。

僵硬和疼痛的关节不能通过任何形式的手术成功重建。

原因是这些关节周围由疤痕组织和萎缩的软组织包膜包裹，关节本身有一个萎缩的包膜，充满致密的疤痕组织，即所谓的“关节纤维化”。

特定的骨折模式和相关的手术挑战1、后内侧骨折：CT的出现使得研究冠状面的骨折成为可能，在此之前这些骨折大多未被发现。

后内侧胫骨平台劈裂楔形骨折的形态受到了特别关注。

众所周知，未被正确复位和支撑的胫骨平台后内侧劈裂楔形骨折块会导致即刻的关节不稳定和手术失败。

关节会保持半脱位的状态。

假如不纠正，此类骨折会导致关节畸形愈合，并导致持续的关节不稳定、疼痛和功能丧失。

挽救这些病例需要遵循原始骨折平面的关节内截骨术。

最初，假如胫骨平台缘没有恰当地复位，关节面没有复位并且有很大的间隙，那么在愈合过程中间隙将会被愈合组织填充。

在重建时必须切除愈合组织以缩小干骺端并恢复宽度。

这将有助于劈裂楔形骨折块的解剖复位，从而恢复胫骨平台缘的连续性，从而恢复膝关节的稳定性。

后内侧胫骨平台畸形愈合的病例如图5所示。

图5：左胫骨平台骨折畸形愈合。

A和B是患者发生ⅣP型胫骨平台骨折18个月后的X线片。

后内侧骨折块未复位。

可以发现膝关节呈内翻对位和后内侧半脱位；C：术中X线显示截骨后后内侧劈裂楔形被复位并抬高。