吉林宝源丰禽业公司火灾事故
安全生产事故案例、特种设备安全管理
有期徒刑3年
有期徒刑5年 有期徒刑5年6个月 有期徒刑5年 免于刑事处罚 有期徒刑4年 有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北 区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造 成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 事故系商厦一层东南 角中转库房内空调电源线 发生短路，引燃周围可燃 物所致。
死亡10人！ 直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利 商厦实际控制人 有期徒刑6年 姚学良 商厦法定代表人 有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、 使用维护说明等文件以及安装技术文件和 （二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录 （三）特种设备的日常使用状况记录 （四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置 及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录 （五）特种设备运行故障和事故记录 （六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节 能改造技术资料。
高卓海
刘学良 王芳 宗福群 商厦电工 判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪 对莱德商厦罚款90万元人民币。 对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理
6.3吉林特大火灾资料
2、器材难寻 最基本的消防器材没见到，逃生通道被关闭 消防设备，本是抵御火灾的第一道关口。但在着火车间，没有发现灭火器、应急照明等火灾应急设 备的痕迹。一位幸存者说，“最基本的消防器材都没有见到。” 失火车间日常只有一个出入的大门，没有专门设置的消防通道。据现场工人讲述，事故发生时，车 间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分 车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了， 负责禽类产品的分割、包装。“平时大家就走更衣室一个通道。见过消防通道，但是从来没走过。” “大火突袭，没有消防通道，消防设备也找不到，数百工人如何逃生？”
6.3吉林德惠宝源丰禽业公司特大火灾
吉林宝源丰禽业公
建成：2009年9月 职工：1200余人 资产：总额6227.02万元 属性：以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放 养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农 业产业化企业。 董事长:贾玉山 吉林宝源丰禽业有限公司主要是一家屠宰加工 肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每 个车间有工人150人左右，工人主要从事肉食 鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠 宰、分割肉鸡100万只。
据新华网报道，截止到6月4日早7时30分，事故已造成120人死亡，其中1人 为送往医院途中死亡。目前，国务院事故调查组已经成立，组长由安监总局 局长杨栋梁担任。 据新华社6月5日电 最高检目前已派员赶赴吉林德惠宝源丰禽业有限公司火灾 事故现场，与当地检察机关查处事故可能存在的失职渎职犯罪。据了解，获悉 此次事故，最高检立即指示检察机关第一时间介入事故调查，严查事故所涉失 职渎职等职务犯罪。吉林省检察院、长春市检察院、德惠市检察院已经派员介 入事故调查，协助政府部门做好事故抢险救援和善后工作。 6月6日国务院关于吉林大火事故调查组今日上午召开第一次全体会议，会议 认为吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾事故是严重的责任事故，但事故 原因还不能确定。吉林德惠宝源丰禽业有限公司在安全生产上有严重漏洞， 紧急疏散不力。在会上，长春市长做出检讨，称将处理好善后，并配合调查 组的配合。 目前宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留；企 业账号已被查封冻结。
吉林大火处理结果
1、有关单位情况。
宝源丰公司的建筑设计单位为辽宁纺织工业非织造布技术开发中心(建筑工程设计甲级资质，后改制为辽宁天维纺织研究建筑设计集团有限公司)。
施工单位为长春建工集团有限公司(房屋建筑工程施工总承包特级资质，以下简称长春建工集团)，监理单位为铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司(房屋建筑工程监理丙级资质，以下简称瑞诚监理公司)。
经调查，上述设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。
实际情况是：1.设计方情况。
宝源丰公司项目设计方系辽宁大河重钢工程有限公司总经理贾铁金安排其公司内部无设计资质人员设计，然后挂靠沈阳纺织工业非织造布技术开发中心履行相关建设手续。
挂名的设计单位未派人参加设计验收等工作，也未收取设计费。
2.施工方情况。
宝源丰公司项目施工方是经贾铁金介绍长春建工集团职工刘升同贾玉山认识，然后由宝源丰公司与长春建工集团签订承包合同，借用长春建工集团资质办理相关手续。
项目的土建部分由贾玉山自己组织人员施工，钢构部分由贾铁金负责建设。
长春建工集团及刘升收取了管理费。
3.监理方情况。
宝源丰公司项目的监理方系铁岭无业人员张新明，他向贾玉山承揽到宝源丰公司项目监理业务，由瑞诚监理公司和宝源丰公司签订合同，由张新明代表瑞诚监理公司开展监理工作。
张新明不具备监理资质、不懂监理业务，并同时代表贾玉山对项目进行技术管理，分别从两家公司领取报酬。
2.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。
(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。
工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管；对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题；在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。
(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。
该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题；对宝源丰公司项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题；对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用；对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。
国家安监总局局长 宝源丰禽业特大火灾 是严重责任事故
国家安监总局局长宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故...安监总局局长: 宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故于泽远2013年06月07日于泽远北京报道中国国家安监总局局长、国务院吉林长春市宝源丰禽业有限公司特大火灾事故调查组组长杨栋梁昨天说，这起特大火灾是严重的责任事故，企业的安全生产主体责任不可逃脱，政府的管理和监督责任不可推卸，事故调查组要加强与司法机关的配合，对渎职涉嫌犯罪的，无论是谁，都要依法追究其刑事责任，绝不姑息。
宝源丰禽业两高管被刑拘在昨天上午举行的国务院事故调查组第一次全体会议上，吉林省省长巴音朝鲁对事故表示自责和道歉，长春市市长姜治莹做出检讨，并表示不会文过饰非、回避问题。
官方昨天通报，宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留，企业账号已被查封冻结，企业全部执照被吊销，并且实施了现场保护和资料封存。
位于吉林省德惠市米沙子镇的长春市宝源丰禽业公司6月3日发生特别重大火灾事故，造成120人遇难，77人受伤。
事故当天刷卡上班的工人395名，其中生还258人，仍有17人未能取得联系。
官方认定这是一起“严重责任事故”，但事故原因还没有确定。
国务院调查组昨天初步认定，宝源丰禽业有限公司在安全生产管理上极为混乱，安全生产责任严重不落实，规章制度不健全，安全隐患排查治理不认真，不扎实，不彻底，且没有开展应急演练和安全宣传教育，事故初期紧急疏散不力，车间安全出口不畅等问题十分突出。
杨栋梁谴责有关企业只把农民工当作廉价劳动力，不顾安全盲目追求利润。
他说，工厂车间从设计、建材选择、建设，一直到投产验收，都存在严重的问题；企业管理混乱，消防通道、安全出口不畅通。
事故现场最早发现遇难四十多人，后来发现其他人很多人的遗体都堆在车间门口，导致遇难人数一下增加到上百人。
而至于门当时是不是锁着，需要再调查，目前来看起码是门打不开、人出不来，“教训极其深刻，实在让人痛心。
”杨栋梁也指事故暴露出地方政府及各有关部门监管责任不落实，监督检查不到位、不得力。
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
2013年安全生产事故国内案例
视频\中储粮粮库火灾.mp4
中石油大连石化分公司罐区检修爆炸起火事故
2013年6月2日，中国石油天然气股份有限公司 大连石化分公司在罐区检修过程中发生爆炸起火， 造成4人死亡，直接经济损失约697万元。经调查， 事故直接原因是：作业人员违章在罐顶气焊切割， 切割火花引燃泡沫发生器泄漏的油气，回火至罐内， 引起罐内处于爆炸极限内的混合气体发生爆炸。 间接原因是： 动火作业安全管理混乱，安全员擅自涂改动 火作业票证； 作业人员特种作业证过期失效。
死120人，伤77人
事故企业悬挂多日安全标语， 如今120人殒命火场，讽刺？
原因分析 吉林宝源丰禽业有限公司发生的火灾事故，为何伤亡如此惨重？
1、可燃板材 厂房变成燃料库 3日，火灾事故现场，过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟。1.7万平方 米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。 多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。 吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采 用了彩钢板，没有用阻燃材料。 “可燃苯板用在大型车间，一旦起火短时会燃遍几层楼，极易引发重特大火灾。”吉林省社科院研 究员傅大中说。
3、疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏 44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被 送到长春市中心医院治疗。他在医院对记者说：“厂子很少做安全方面的教育和培训。”他告诉记者， 新来的员工根本不知道逃生路线,所以这次逃出来的多为老员工。 事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片， 灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。 已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向 跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好 不容易，最终从车间东面逃了出来……”出来后，她跑到了离公司不远的102国道米沙子收费站附近。她 在等她的伙伴们，但目前一个也没找到。 幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强 （撑着）爬出来的。”
6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx
造成火势迅速 蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃 性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
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1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学 品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗 专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公 司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上 岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训； 未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生 负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处 分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安 全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德 惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分 管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司 特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门 开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生 产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任， 给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
2019-7-1
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宝源丰火灾事故案例
【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
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吉林宝源丰禽业公司火灾事故
1 企业概况
宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。
该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。
该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。
2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。
2 事故概述
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
3 事故经过
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受
运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
4 事故原因
（一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。