精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写规范
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
在抢救结束后6小时内补记，并 四个避免 避免强求对方及时接受事实；
病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-住院病案首页书写规范及要求
2.5.损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意
外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可 以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准 编码
2.6.药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确
的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无 ”。填写具体内容时不用红笔书写。
住院病案首页书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1.一般项目： 包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、籍贯、民族、身
份证号（除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号）、职业、婚姻、现住址（指患者 来院前近期的常住地址）、户口地址、工作单位及地址、邮政编码 、联系人姓名及地址、入院时间（首页中的入院时间、病历中入院 记录、出院记录、体温单、首次病程记录，
6 .手术及操作编码： 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
6.1.手术： 指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部
进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器 官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等 为目的的诊断或者治疗措施。
交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统 一记录）、入院科别、病房、转科科别（如果超过一次以上的转 科，用“→ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有 限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→ ”连 接到转入科别）、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数（ 入院日与出院日只计算一天）等。
谢谢观看
2.3.其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-病程记录书写规范及要求
特殊治疗（如无抽搐电休克治疗）、会诊、输血、疑难病例讨论当日 必须有病程记录。
长期住院（连续住院时间3个月以上）且病情稳定的患者至少1周记录 1次病程记录。
按医嘱出院患者，出院前一天原则上应有上级医师查房的病程记录。 内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示；下达出院指 示人员姓名、职称；患者一般情况如生命体征，饮食，大小便情况；对患 者诊治过程和治疗效果的简单总结；对患者出院后应注意事项和复诊要求 ；必要时让患者或家属签字。
2 .上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步 诊疗意见等的记录。
2.1.书写资质：查房医师可自己书写，也可是下级 医师或实习医师书写，下级医师、实习或住培医师书写 后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记 录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房 医师一致。格式：XXX / XXX。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于 其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊 断依据，能够导出诊断即可。
1.8.鉴别诊断：根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病 和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确 的同一种疾病、反复住院患者），不能仅书写“诊断明确， 无需鉴别”。
如2020-3-20 9：30 今日为控制患者暴力攻击/自杀行为等精神症状，为患者进行无 抽搐电休克治疗一次。治疗前已向患者和或监护人交待无抽搐电休 克治疗目的及可能发生的风险，患者和或监护人同意进行治疗并签 署知情同意书。治疗前按照护理常规完成准备，测生命体征平稳， 患者取仰卧位，治疗前3分钟静注阿托品0.5mg，由李××医师行无 抽搐电休克治疗，治疗过程顺利，脑电监测发作良好，脉搏及血氧 饱和度良好，治疗后自主呼吸及意识恢复好，无不良反应。由护士 搀扶回病房，嘱2小时内禁食水，去枕平卧，严密监测生命体征。 ×××
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-出院记录书写规范及要求
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果 在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序 ，在病程中记录相应及时入病历 。
注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多 ，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。
出院记录书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
出 院 记 录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 ，应当在患者出院后24小时内完成。
书写资质：由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写，也可以由住培、实习医师书写但必须有执业 医师资格的带教老师审核并签名。
书写内容：包括入院日期、出院日期、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
4.出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致 ，对诊断不清的，列出状态诊断或把最可能的诊断依此列出后打“ ？”。
5.出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、 精神检查、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果 以及出院病情评估。
6.出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复 等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量 、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间， 定期复诊的具体内容，如需要复查的检查项目等。
1.入院情况。应包括主诉、体格检查、精神检查，有价值的辅 助检查资料，有意义的既往史。
2.入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所 确定的诊断，而非初步诊断。
3.诊疗经过，包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个 疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要操作内容如： 治疗名称、方式；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写 诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗 措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗 经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
精神科病程记录范文
精神科病程记录范文
病人基本信息:
姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
职业:XXX
入院日期:XXXX年XX月XX日
主诉:
(简要描述患者主要症状,如幻觉、妄想、情绪障碍等)
现病史:
(详细记录患者病情发作的时间、发作情况、症状表现等)
既往史:
(记录患者以前是否有相关疾病史,如精神疾病、躯体疾病等)个人史:
(记录患者的生活方式、教育程度、工作情况、婚姻状况等)家族史:
(记录患者家族中是否有精神疾病、遗传性疾病等)
体格检查:
(记录患者的一般体格检查结果,如体重、血压、神志等)
辅助检查:
(记录相关的实验室检查、影像学检查等结果)
诊断:
(根据症状表现、检查结果等给出疾病诊断)
治疗方案:
(制定药物治疗、心理治疗等综合治疗方案)
病程记录:
(按时间顺序,记录患者住院期间的病情变化、治疗反应、不良反应等)出院带药及嘱咐:
(记录出院时开具的药物、注意事项等)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。
虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。
就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。
因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。
此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。
(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。
(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。
（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
（2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
（3）生长发育情况：喂养方式。
身体和智力发育情况。
（4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。
（6）个性特征：性格特点，内向还是外向。
（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。
（8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。
（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。
6.家族史（1）家庭成员及其健康情况。
（2）家庭经济状况和各成员之间的关系。
（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。
(二) 体格检查按一般病历要求记录。
如无阳性体征，记录可从简。
（三）精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称。
（2）衣着是否整齐，有无过分修饰及异常打扮。
（3）举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。
（4）对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。
对检查、治疗、护理是否合作。
（5）生活是否能自理。
2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力。
②自我定向：指对自身状态的认识。
(2)与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。
（3）事后有无遗忘现象。
3.感知障碍（1）感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常。
（2）知觉障碍：属那一种，出现的时间与性质。
（3）感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。
4.思维障碍（1）思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。
③有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。
（2）思维内容①有无各种妄想，需确定书何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。
应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。
②注意力，分主动注意和被动注意。
应确定有无增强和减退，是否涣散或适度。
5.记忆力（1）记忆力减退①即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。
③近记忆力，让病人回忆近几天活当天所经历的事情。
④远记忆力，让病人回忆生平重大事件等。
（2）记忆力增强。
（3）有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得。
7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。
（1）占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦虑还是迟钝、淡漠等。
（2）患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。
（3）情感反应与周围环境是否协调。
（4）情感反应的稳定性和深刻性如何。
8.意志活动与行为（1）意志活动是减退还是增强。
主要了解病人病后的行为及其动机。
（2）行为和动作。
有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。
并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。
9.自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：(1) 询问患者能否认识到自己的病态表现。
（2）患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。
二、示例入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女职业：工人年龄：52岁入院日期：2015-06-21,10:00民族：汉记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程三年。
现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说他作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。
与邻居、同事关系紧张，因恐惧别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。
25d前病人感觉被人迫害妄想增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且听带邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。
家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。
患者自发病来饮食、大小便无异常，睡眠稍差，无自杀、冲动和伤人行为。
既往史：既往身体健康，预防接种史随当地。
无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，无惊厥、昏迷、抽搐史。
个人史：生于原籍，18岁中专毕业后分配来青岛，无外地居住史。
无饮酒嗜好。
27岁结婚，夫妻关系和睦。
一子身体健康。
在家排行老大，有一弟，健康。
母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养，幼年生长发育正常。
适龄入学，学习成绩中等偏上。
一直在单位从事会计工作，工作能胜任。
月经史：现月经仍规律。
病前性格：内向，无其他特殊嗜好。
家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故。
母亲健在。
否认有家族性遗传病史。
家庭成员：母：王xx，健在弟：李xx，48岁，银行职员，性格开朗。
丈夫：刘xx，54岁，工厂技术员，健康，性格内向温和。
子：刘x，青岛大学二年级学生，健康，性格开朗。
体格检查体温36.6℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常，营养中等，神志清，表情淡漠，自主体位，查体尚合作。
全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐楱反射存在，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈请音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率80/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，无移动浊音，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器官无异常。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
精神专科检查如下：1.一般表现（1）意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。
问：“今天是几号？”答：“4月21日”问：“你现在在哪里？”答：“精神病院。
”问：“今天谁送你来的。
”答：“我丈夫。
（2）仪表服饰：仪态整洁，能适应病室环境。
（3）注意：交谈时注意力集中。
（4）言语动作：言语较多。
2.感知连续20多天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫无怀疑，反应相对平淡。
问未引出错觉和感知综合障碍。
问：“这声音熟悉吗？”答:“不熟悉，都是陌生人。
”问：“你当时咋办？”答：“我听了一段时间，就出来找，结果发现声音是从电视天线发出来的，而且他们在我家安装了窃听器。
”问：“后来呢？”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，而且要来抓我。
”问：“你丈夫能听见吗？”答：“听不见，他说我是幻觉。
”问：“看东西有没有变形？”答：“没有。
”3.情感患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。
问：“对这件事你怎么看。
”答：“我走自己的路，让别人去说吧。
”问：“有没有感到紧张不安？”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗？”答：“睡得着”4.思维思维连贯，语言通畅。
存在被害妄想，内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视，内容荒谬，妄想内容多继发于幻听，未引出强制思维。
问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾，他一直报复我，在我的饭菜里放毒，造成我慢性中毒。
”问：“家里人知道这些事吗？”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用，让我做他们的喉舌，我早看透了。
”问：“有没有控制不住想一件事？”答：“没有”5.智能（1）记忆：远事、近事和即刻记忆好。
问：“|你是哪年来青岛工作的？”答：“1971年”。
问：“今天还有谁送你来。
”答：“哥哥”问：“记一个数字61730.”答：“61730”(2)计算力：好问：“92-38等于多少？”答：“54”（3）判断力：好。
问：“鸡和鸭有什么其别？”答：“嘴巴、脚爪不一样。
”（4）常识：好问：“美国总统是谁？”答：“是奥巴马。
”7.自知力丧失。
问：“|你认为自己有病吗？”答：“没病。
”但住在这安全，饭菜中放毒能被检测出来，我愿意在这住。
辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女，52岁，会计，耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程3年首次住院。
主要变现为无端怀疑邻居说他坏话，逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他，认为邻居在其家安装了窃听器，而且认为公安局也介入了，想抓她等。