病历书写基本规范及三级医师查房制度
医院三级医师查房制度
医院三级医师查房制度一、主任（或副主任）医师（一）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房1次。
（二）查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案。
（三）对危重、疑难病人，主任（或副主任）医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。
（四）主任（或副主任）医师查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。
（五）主任（或副主任）医师必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内审核签名认可。
二、主治医师（一）主治医师应每周至少较全面地查房2—3次。
主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
（二）查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况的进一步了解和掌握;负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施。
（三）对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。
（四）主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见;若有异议，须及时提出讨论。
（五）主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。
（六）对新入院的患者，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录。
对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签字，一般患者必须在3天内审核签名认可，重、危病人当日审核签名。
三、住院医师（一）住院医师必须进行早查房和晚查房（每日两次）。
（二）住院医师查房时对所管的患者应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成和处理，对各种治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要做到患者的病情变化、处理与记录相一致。
病程记录要符合书写规范。
（三）住院医师应带领实习医师认真进行查房。
若查房发现病情变化要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录。
（四）住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时审核签名，要保证患者的诊疗计划及时而规范地完成，并指导实习医师规范地诊疗。
医院三级查房制度(五篇)
医院三级查房制度为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。
1.各级医师查房要求1.1住院医师。
带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次(包括一次下午交班查房)。
对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，结合患者的治疗效果进行处理。
在正常工作日，必须在新患者入院后____小时内进行一级查房。
对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。
及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。
按病历书写规范书写病历，做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。
做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见。
完善上级医师查房的准备工作，汇报病情并提出自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
1.2主治医师。
带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加。
在正常工作日必须在新患者入院后____小时内完成二级查房。
对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见。
决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。
对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。
监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。
三级医生查房制度(六篇)
三级医生查房制度医疗查房是医院医生工作的核心内容及应尽职责。
医疗查房必须实行三级医师负责查房制，任何科室及医生不得随意改变。
一、查房级别和类型（一）巡视性查房1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次。
2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行查房一次。
（二）医疗组查房1、上级医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师及有关的下级医师参加。
2、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。
3、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。
4、主任医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。
（三）全科查房1、疑难重症查房。
科主任或主任医师组织全科疑难危重症查房每周至少一次。
2、医护质量查房（科主任查房）。
每周由科主任组织一次质量查房。
3、全科查房，要求在查房前l－____天提出拟查病例，并做好准备；全部下级医师、护土长参加。
二、查房内容（－）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗、抽查病案、医嘱、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）。
（二）主治医师查房，要系统了解所管患者的病情变化，征求病人意见，听取医师护士反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案，检查病历并批改记录，纠正下级医师病史采集、查体操作错误与不足，决定出、转院问题，决定手术方案等。
查房中对下级医师进行“三基”训练、介绍有关刊物上登载的新资料。
（三）住院医师查房，要求重点巡视重危疑难、待诊断、新人院、手术后的患者。
同时巡视所分配管理的一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，捡查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次回检查的医嘱，检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理生活等方面的意见。
医疗质量安全核心制度之三级医师查房制度
医疗质量安全核心制度之三级医师查房制度一、三级医师查房制度的概念三级医师查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
1、实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3、明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4、严格明确查房周期。
5、明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
二、三级医师查房制度问与答1、何谓查房？答：查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。
2、何谓患者评估？答：由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。
查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。
3、何人可为患者提供评估服务？答：由执业医师和注册护士,或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。
执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士,或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。
具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员要熟知评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。
4、如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？答：医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。
患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。
三级医师查房范文
什么是三级医师查房制度一、三级医师查房制度（一）住院医师查房对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（二）主治医师查房主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（三）主任（副主任）医师或科主任查房科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师（主治医师、主任（副主任）医师或科主任查房）查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、规范与要求1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。
2、医疗科室聘用的三级医师结构应当完整合理。
3、“三级医师”的任职条件；(1)取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医教科批准，获得一级医师任职资格。
(2)取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医教科批准。
获得二级医师任职资格。
(3)取得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医教科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。
主治医师（attending physician）是医院的职称之名，医生职称的一种，比住院医师高一级，比副主任医师低一级，属于中级职称。
不同于主治医生或“主治大夫”。
医院的住院部各科室，将床位分配给各医生，每一床位的主要负责的医生，就被患者和同行称为主治医生或主治大夫，他们可由住院医师、主治医师和副主任医师担任。
是一种责任人称呼。
病历书写基本规范和三级医师查房制度
实施《病历书写基本规范》注意点 • 入院记录的要求
主诉
• 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 • 简明扼要，具有高度概括性，一般不超过
20个字 。 • 一般用症状学名词。无临床症状健康检查
• 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
既往史
• 指患者过去的健康和疾病情况 。 • 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。 5→7项。
其他要求
• 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生 殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、 神经、免疫系统。 10→9个
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
实施《病历书写基本规范》注意点
2022年十八项核心制度--三级医师查房制度
三级医师查房制度一、目的依据为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，依据《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容：（一）定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）原则：我院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
（三）三级医师查房中各级医师的医疗决策和实施权限: 1.主任医师为三级医师查房体系中最高级别医师。
主任医师查房，每周至少2次，主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。
住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成。
对危重患者应及时查房，并有查房记录。
查房内容：主任医师查房，应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。
审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。
审查重大手术的适应症及术前准备情况。
进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。
抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
2.主治医师为三级医师查房体系中中间级别医师。
主治医师查房，每周至少3次，住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。
对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者应随时查看病人，每日至少1次。
查房内容：主治医师查房，要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。
医院三级医师查房制度
医院三级医师查房制度1.目的规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责。
2.标准2.1 三级医疗查房定义。
三级医疗查房是特指住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）按本级职责，分层次对住院者进行查房。
三级医疗查房亦泛指经治医师、上级医师、主任医师三个层次的查房。
经治医师包括住院医师和主治医师，在没有住院医师和主治医师的情况下也包括副主任医师和主任医师。
上级医师包括主治医师（含总住院医师）、副主任医师和主任医师。
无上级医师层次、经治医师是住院医师或主治医师时，主任医师必须分别按上级医师职责和本级医师职责查房。
经治医师是副主任医师或主任医师时，主任医师只按本级职责查房。
2.2 查房内容。
2.2.1 了解住院者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的辅助检查结果;2.2.2 了解住院者的症状、体征变化，以及住院者的心理动态、社会、家庭和生活情况;2.2.3 全面分析病情，做好诊断及鉴别诊断，提高诊断符合率;2.2.4 制订治疗计划和方案，提高治愈率;2.2.5 检查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染的扩散;2.2.6 各类住院者及情况查房要点：主治医师以上医师查房应根据不同住院者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。
上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有体现当前国内外最新医疗动态的新进展。
2.3 查房规范和程序。
2.3.1 规范查房人员行为：2.3.1.1 查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重;2.3.1.2 各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式;2.3.1.3 查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出;2.3.1.4 查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
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• 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签 署同意书，并及时记录
实施《病历书写基本规范》注意点
• 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精
神病人 • 未成年人的法定代理人依次是父母、成
年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 • 精神病人的法定监护人依次是配偶、父
实施《病历书写基本规范》注意点
• 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须 向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求， 签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检 又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、 地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注 意记录第三方证人）。
• 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名 。
午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.
实施《病历书写基本规范》注意点
• 页码： • 门（急）诊病历、住院病历。 • 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院
（门诊）号， 不留空白。 • 每一内容从起始页标注页码，如入院记录
第1、2.......页，病程记录第1、2......页 等。 • 纸张大小 26cm*18.4cm
实施《病历书写基本规范》注意点
• 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
• 4.当上级医务人员审查修改下级医务人 员书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签 字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救 患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及
标点正确。 • 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 • 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 • 血压：mmHg。
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 支付凭证 • 4. 法律的可靠证据
• 8.入院记录既往史中增加了输血史。
实施《病历书写基本规范》注意点
9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
• （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 • 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门
（急）诊病历记录。 • 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必 要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应 当具体到分钟） • 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检 查结果、诊断点
• 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、患者签名、医师签名等。
• 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可 能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
病历书写基本规范 三级医师查房制度
南华大学附属第三医院内二科
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字符号图表影像切片等资料的总和，即 记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、 完整地、连续不断地记录了病人的病情变 化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴 随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也 是医学科学的档案。我国古代的医案、脉 案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 护理记录、手术护理记录归入病历 • 辅助检查报告单 • 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检 查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 • 门诊病历（需复写的资料）－－可用蓝或黑色
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
现代病历分为二大类：
• 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； • 2. 无纸病历，即电子病历 • (computer patient record, • CPR)，我国正在试点。该病历是 • 未来病历的发展趋势和目标，其法 • 律保护问题有待解决。
病历书写基本要求方面
• 1、原则： • 客观 真实 准确 及时 完整 • 2、文字： • 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
病历的功能扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
实施《病历书写基本规范》注意点
• （一）新规定、新要求： • 1.扩大了病历的内涵 • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、