患者安全管理 ppt课件
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《患者安全》ppt课件
职业素养与道德观念 医护人员的职业素养和道德观念 对患者的安全也有重要影响，如 不遵守职业道德规范可能导致患 者利益受损。
工作压力与疲劳问题
医护人员在长时间和高强度的工 作环境下，可能出现疲劳和工作 压力过大等问题，影响工作质量 和效率。
沟通与协作能力
医护人员之间的沟通与协作能力 对患者的安全至关重要，良好的 沟通能够减少误诊和延误治疗的 风险。
患者安全预防制度
制定完善的患者安全预防制度， 包括预防医疗差错、预防院内感
染、预防意外伤害等方面。
对制度执行情况进行监督检查， 及时发现和纠正制度执行中的问
题，确保制度得到有效执行。
针对制度执行中存在的问题，深 入分析原因，采取有效措施进行 整改，不断完善制度体系，提高
预防效果。患者安全培训与教育源自患者安全成功案例案例一
某医院通过加强患者教育，有效 降低术后并发症发生率。
案例二
某医生利用新技术成功治愈罕见 疾病，获得患者及家属高度赞誉。
案例三
某护士在护理过程中注重细节， 赢得患者及家属信任和感激。
05 未来患者安全展望
先进技术在患者安全领域的应用
人工智能与机器学习
利用AI技术进行医疗数据分析和预测，提高诊断和治疗的准确性， 减少医疗差错。
对医务人员进行患者安全培训与教育， 提高医务人员的安全意识和技能水平。
通过案例分析、角色扮演等形式，让 医务人员深入了解患者安全问题的危 害和预防措施，提高应对能力。
培训内容包括患者安全基本知识、医 疗差错防范与应对、院内感染防控等 方面。
患者安全监测与评估
对患者安全问题进行监测与评 估，及时发现和解决安全隐患。
医疗设备在运行过程中 可能出现故障或误差， 如仪器失灵、数据错误 等，这些都会对患者造 成潜在的安全威胁。
工作压力与疲劳问题
医护人员在长时间和高强度的工 作环境下，可能出现疲劳和工作 压力过大等问题，影响工作质量 和效率。
沟通与协作能力
医护人员之间的沟通与协作能力 对患者的安全至关重要，良好的 沟通能够减少误诊和延误治疗的 风险。
患者安全预防制度
制定完善的患者安全预防制度， 包括预防医疗差错、预防院内感
染、预防意外伤害等方面。
对制度执行情况进行监督检查， 及时发现和纠正制度执行中的问
题，确保制度得到有效执行。
针对制度执行中存在的问题，深 入分析原因，采取有效措施进行 整改，不断完善制度体系，提高
预防效果。患者安全培训与教育源自患者安全成功案例案例一
某医院通过加强患者教育，有效 降低术后并发症发生率。
案例二
某医生利用新技术成功治愈罕见 疾病，获得患者及家属高度赞誉。
案例三
某护士在护理过程中注重细节， 赢得患者及家属信任和感激。
05 未来患者安全展望
先进技术在患者安全领域的应用
人工智能与机器学习
利用AI技术进行医疗数据分析和预测，提高诊断和治疗的准确性， 减少医疗差错。
对医务人员进行患者安全培训与教育， 提高医务人员的安全意识和技能水平。
通过案例分析、角色扮演等形式，让 医务人员深入了解患者安全问题的危 害和预防措施，提高应对能力。
培训内容包括患者安全基本知识、医 疗差错防范与应对、院内感染防控等 方面。
患者安全监测与评估
对患者安全问题进行监测与评 估，及时发现和解决安全隐患。
医疗设备在运行过程中 可能出现故障或误差， 如仪器失灵、数据错误 等，这些都会对患者造 成潜在的安全威胁。
门诊患者安全管理ppt课件
急救设备与药品的配备与管理
设备与药品
为确保患者安全，医院需要配备 足够的急救设备与药品，包括心
肺复苏器、急救包等。
培训与演练
定期进行急救设备与药品的使用 培训和演练，确保医护人员能够
熟练掌握操作技能。
管理制度
建立急救设备与药品的保管、使 用、补充等管理制度，确保设备
与药品的有效性和安全性。
紧急情况报告制度与响应机制
门诊患者安全 管理ppt课件
汇报人：XXX
01
患者安全概述
02
患者身份识别与核对
03
医疗设备与药品安全管理
04
预防感染与控制措施
05
患者教育与沟通交流
06
紧急情况应对与预案
目 录
01 患者安全概述
安全管理的定义和重要性
定义
安全管理是对医疗机构中人员、 设备、制度等各方面的综合管 理，旨在保障患者安全。
理，以降低病菌滋生的可能性。 01
个人防护
医护人员需佩戴口罩、手套等防护用
品，以降低自身感染的风险。
03
隔离区设置
设立专门的隔离区，用于安置疑似感
染的患者，以防止交叉感染。 02
感染监测与报告制度
01
监测与报告
对门诊患者进行定期监测，及时发现感 染病例，并按照规定进行报告。
02
预防控制措施
采取有效的消毒、隔离措施，加强医护 人员的手卫生管理，以降低门诊患者感 染的风险。
特殊药品的管理与使用流程
对特殊药品的管理，需要建立严格 的使用流程和监管制度，确保药品 质量和安全。
特殊药品主要包括麻醉药品、精神 药品、毒性药品和放射性药品等， 管理上需要格外小心。
特殊药品的使用需要医生开具处方， 药师审核并调配，护士执行给药， 确保每一步都符合规定。
患者安全管理 ppt课件
摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。
易致过敏的药物，使用前应询问患者有无药物过敏史， 使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。
同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。 ppt课件
20
发药或注射时，如患者提出疑问，应及时与医嘱核对，
案例
面前放了三瓶补液，头孢噻吩、头孢米诺、头孢吡肟,一起 打开加药，结果把头孢吡肟加入了头孢噻吩中…来自ppt课件31
案例（风险事件）：
静脉炎
NS20ml+10%氯化钾30ml泵注… 血管难找 下肢留置针 8小时后，患者脚踝处有一黑色条状物，当时未在意，交班时护士长发现…
16、17床的补液并肩而立,一不留神16床的参麦流进17的瓶 内
…
…工作方法？
ppt课件
21
输液
医嘱处理：正确转抄所有医嘱内容（核对）
治疗室准备：注意药物质量、准备（核对） 配制：无菌操作、配伍禁忌
床边执行用对：病人、时间、途径
知道为什么用这药、注意事项、观察要点
ppt课件
22
药物、剂量错误避免：
交接班备忘录
ppt课件
28
分级护理制度
从核心制度入手分解工作内容 落实基础护理 落实护理常规
观察要点明确、病情观察及时、处理记录及时
ppt课件
29
案例（分级护理）：
输液外渗
输液观察看什么？
从头到尾：主诉（面部表情）、穿刺处 从上到下：余液量、输液器、速度
呼吸机/气道湿化液 湿化液没了没及时加
…
ppt课件
26
值班、交接班制度
从工作流程中找关键点
书面：写清
口头：讲清
• 交班者：说
• 接班者：记
病人安全管理 PPT课件
• 知识能力不足： • 状态上
一丝不苟
常见不良事件类型
• 核心制度执行不够 – 查对制度：药物治疗等 – 分级护理制度：观察巡视、措施落实
没有及时发现 没有能力识别
– 交接班制度
• 物资设备相关 • 护理风险事件 • 其它 – 经验不足 – 盲目自信 – 遗忘 – …
不良
漏执行
• 职责查看 • 备忘录 • 下班前三省
管理者因素
• 1.管理制度欠完善
• 部分制度的欠缺导致奖惩不明、绩效分配 不合理等问题，对护理人员工作的积极性 造成影响，进而对护理安全和护理质量造 成影响
管理者因素
• 2、不能合理安排人力资源
• 管理者不能根据医院护理实际情况，合理 安排人力资源，为了应对高强度的护理工 作，为护理人员安排大量的护理工作，护 理人员为此需要长时间加班，身体超负荷 ，挑战了护理人员的生理极限，使得护理 人员无法有充足的体力和精力好好进行每 一项护理操作，进而影响了护理操作质量 ，影响了护理安全。
值班、交接班制度 分级护理制度
查对制度---从工作流程入手寻找 关键环节
• 关键环节流程化
－－细化管理正确执行 查对：时间、地点、内容、蓝本
值班、交接班制度
从制度到工作任务
值班：现场掌握、严守岗位、履行职责 交班：班间衔接： 科间衔接：
手术病人交接
急、危重病人交接
…
值班、交接班制度
从工作流程中找关键点
安全护理管理系统建立
• 硬件------基础
– 基础设施及管理
• 软件------设计
– 制度、 规则、流程、方法
• 设立短板禁区 • 患者参与
硬件建设与管理
• 环境
要求：整洁、明亮、舒适、安全
《患者安全管理培训》课件
《患者安全管理培训》ppt 课件
目录
• 患者安全概述 • 患者安全风险与问题 • 患者安全管理与政策 • 患者安全管理实践 • 提高患者安全管理效果的策略 • 患者安全管理的未来展望
01
患者安全概述
患者安全定义
01
患者安全是指在医疗保健过程中 ，采取必要措施，避免或减少患 者因医疗行为而造成的伤害或死 亡。
引进智能化管理系统
利用信息化和智能化手段，提高患者安全管理的效率和准确性。
推广应用医疗设备
积极引进先进的医疗设备，提高诊疗的准确性和安全性，降低医疗 差错的发生率。
学习借鉴国际先进经验
关注国际患者安全管理领域的最新动态，学习借鉴国际先进的管理 理念和方法。
06
患者安全管理的未来展望
人工智能在患者安全管理中的应用
人工智能技术可以用于预测和预防医疗差错 ，例如通过分析历史数据和模式来识别潜在 的风险因素，提前采取干预措施。
AI还可以用于自动化患者监测和诊断，例如 通过机器学习和图像识别技术来辅助医生诊 断疾病，提高诊断的准确性和效率。
AI还可以用于提供个性化的治疗建议，例如 根据患者的基因组信息和其他生理数据来制 定最佳治疗方案。
3
持续质量改进需要全员的参与和协作， 包括医护人员、患者、家属以及相关的 管理人员和监管机构，共同推动医疗服 务质量的提升。
感谢您的观看
THANKS
详细描述
医疗机构应建立完善的医疗差错报告机制，鼓励员工积极上报差错事件，并从中学习、总结经验教训，改进流程 ，降低类似差错的发生率。
患者安全监测与评估
总结词
对患者安全进行持续监测和评估是提升患者安全的有效途径。
详细描述
医疗机构应定期对患者安全进行监测和评估，及时发现和解决潜在的安全隐患，确保患者安全得到保 障。同时，监测和评估结果应作为改进的依据，不断优化患者安全管理措施。
目录
• 患者安全概述 • 患者安全风险与问题 • 患者安全管理与政策 • 患者安全管理实践 • 提高患者安全管理效果的策略 • 患者安全管理的未来展望
01
患者安全概述
患者安全定义
01
患者安全是指在医疗保健过程中 ，采取必要措施，避免或减少患 者因医疗行为而造成的伤害或死 亡。
引进智能化管理系统
利用信息化和智能化手段，提高患者安全管理的效率和准确性。
推广应用医疗设备
积极引进先进的医疗设备，提高诊疗的准确性和安全性，降低医疗 差错的发生率。
学习借鉴国际先进经验
关注国际患者安全管理领域的最新动态，学习借鉴国际先进的管理 理念和方法。
06
患者安全管理的未来展望
人工智能在患者安全管理中的应用
人工智能技术可以用于预测和预防医疗差错 ，例如通过分析历史数据和模式来识别潜在 的风险因素，提前采取干预措施。
AI还可以用于自动化患者监测和诊断，例如 通过机器学习和图像识别技术来辅助医生诊 断疾病，提高诊断的准确性和效率。
AI还可以用于提供个性化的治疗建议，例如 根据患者的基因组信息和其他生理数据来制 定最佳治疗方案。
3
持续质量改进需要全员的参与和协作， 包括医护人员、患者、家属以及相关的 管理人员和监管机构，共同推动医疗服 务质量的提升。
感谢您的观看
THANKS
详细描述
医疗机构应建立完善的医疗差错报告机制，鼓励员工积极上报差错事件，并从中学习、总结经验教训，改进流程 ，降低类似差错的发生率。
患者安全监测与评估
总结词
对患者安全进行持续监测和评估是提升患者安全的有效途径。
详细描述
医疗机构应定期对患者安全进行监测和评估，及时发现和解决潜在的安全隐患，确保患者安全得到保 障。同时，监测和评估结果应作为改进的依据，不断优化患者安全管理措施。
《患者安全管理》ppt课件
重点部位感染防控措施
呼吸道感染防控
加强患者呼吸道管理，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降 低呼吸道感染风险。
泌尿道感染防控
保持患者泌尿道通畅，避免长时间留置导尿管，定期更换导尿管和尿 袋，减少泌尿道感染的发生。
手术部位感染防控
严格遵守手术操作规程，加强手术部位皮肤准备和消毒工作，降低手 术部位感染风险。
常见风险因素分析
跌倒
老年患者、虚弱患者、 使用某些药物的患者等 容易发生跌倒，应加强
防范。
压疮
长期卧床、坐轮椅等患 者容易发生压疮，应保 持皮肤清洁干燥，定期
翻身等。
感染
手术患者、重症患者等 容易发生感染，应严格 执行无菌操作、加强手
卫生等。
药物使用不当
患者自行用药、用药不 规范等容易造成药物使 用不当，应加强用药指
制定应急处理流程
根据可能发生的患者安全事件类型，制定相应的应急处理流程，包 括初步处置、评估、报告、调查、处理等步骤。
培训与演练
对医护人员进行应急处理流程培训，提高应对能力；定期进行应急 演练，检验流程的有效性和可行性。
报告制度建立和执行情况回顾
建立报告制度
制定患者安全事件报告制度，明确报告范围、时限、途径和要求。
佩戴方法
确保个人防护用品正确佩 戴，如口罩应紧贴面部、 手套应完全覆盖手部皮肤、 防护服应穿戴整齐等。
更换与消毒
定期更换个人防护用品， 并进行正确的消毒处理， 以避免交叉感染和污染。
医护人员健康监测与档案管理
健康监测
定期对医护人员进行健康检查， 包括常规体检、心理评估等，以 及针对特定危险因素的专项检查。
感染控制基本原则和策略
严格执行手卫生规范
患者安全管理ppt课件
幸运的是，这两个患者的血型相同，否则输血也可能会使他们有生 命危险。
23
➢ 杜克大学附属医院将桑迪拉之死归咎于人为失误，以及 缺失保证匹配器官移植的安全措施。铸成大错的外科医 生詹姆斯·贾格斯在桑迪拉死后第二天发表了一份声明， 承担了这起人为失误的责任。
24
➢ 在事故发生后的四年里，杜克大学附属医院采取了一系列改革措施， 以保证患者的安全。该院患者安全保障部门主任盖尔·舒尔比指出， 杜克大学附属医院制定了血型和器官匹配复核制度，在接受器官捐 赠和器官移植手术前进行 认真核查，这一改革 还影响到“器官分享 联合网络”有关器官 捐赠的政策。
12
我国
据不完全统计，我国每年因 药物不良反应而住院治疗者在500 万人次，约19.2万人因此而死亡，
构成严重不良反应者占13%。
13
我国三级医院年平均发生医疗纠纷在 30起左右，全国73.33%的医院出现过患者 及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象； 59.63%的医院发生过因患者对治疗结果不 满意，围攻、威胁院长的情况；76.67%的 医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒 绝出院，且不交住院费用现象；61.48%的 二级医院发生过因患者去世，患者家属在
患者安全管理
1
目录 CONTENTS
01 什么是患者安全？ 02 患者安全国内外现状 03 患者安全的影响因素 04 患者十大安全目标 05 患者安全管理
2
目录 CONTENTS
01 什么是患者安全？
02
患者安全国内外现状
03
患者安全的影响因素
04
患者十大安全目标
05
患者安全管理
3
患者安全: 民众的基本权利，社会对医院的最低期望 医生和护士的基本职责，是优质护理服务的基本要求 护理质量监控和管理的核心目标 21世纪WHO在全球的重要举措,是全世界医院共同面对 的问题，已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点， 受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注
23
➢ 杜克大学附属医院将桑迪拉之死归咎于人为失误，以及 缺失保证匹配器官移植的安全措施。铸成大错的外科医 生詹姆斯·贾格斯在桑迪拉死后第二天发表了一份声明， 承担了这起人为失误的责任。
24
➢ 在事故发生后的四年里，杜克大学附属医院采取了一系列改革措施， 以保证患者的安全。该院患者安全保障部门主任盖尔·舒尔比指出， 杜克大学附属医院制定了血型和器官匹配复核制度，在接受器官捐 赠和器官移植手术前进行 认真核查，这一改革 还影响到“器官分享 联合网络”有关器官 捐赠的政策。
12
我国
据不完全统计，我国每年因 药物不良反应而住院治疗者在500 万人次，约19.2万人因此而死亡，
构成严重不良反应者占13%。
13
我国三级医院年平均发生医疗纠纷在 30起左右，全国73.33%的医院出现过患者 及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象； 59.63%的医院发生过因患者对治疗结果不 满意，围攻、威胁院长的情况；76.67%的 医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒 绝出院，且不交住院费用现象；61.48%的 二级医院发生过因患者去世，患者家属在
患者安全管理
1
目录 CONTENTS
01 什么是患者安全？ 02 患者安全国内外现状 03 患者安全的影响因素 04 患者十大安全目标 05 患者安全管理
2
目录 CONTENTS
01 什么是患者安全？
02
患者安全国内外现状
03
患者安全的影响因素
04
患者十大安全目标
05
患者安全管理
3
患者安全: 民众的基本权利，社会对医院的最低期望 医生和护士的基本职责，是优质护理服务的基本要求 护理质量监控和管理的核心目标 21世纪WHO在全球的重要举措,是全世界医院共同面对 的问题，已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点， 受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注
患者安全管理 ppt课件
什么是患者安全?
在患者接受诊疗的过程中,不发生医疗法律法规允许范 围之外的对患者心理、机体构成损害障碍、缺陷或死 亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业 行为的损害和影响。
患者安全是医疗质量的前提和最基本要求
患者安全是医院管理中最重要的课题之一，没有 患者安全，就谈不上医疗质量。不注重患者安全， 很可能对患者造成直接的、无法挽回的后果，甚至 危及患者生命。如果在医疗服务过程中患者安全无 法得到保障，则医院管理也无任何意义可言。因此， 必须从新的高度、新的角度认识患者安全问题。
认真核查，这一改革
还影响到“器官分享
联合网络”有关器官捐赠的来自策。3.医疗环境中的有关方面：
停电；（手术中，或新生儿正在暖箱中。。。） 中心供氧、中心负压的中断； 医院内部的行路安全问题； 病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤； 医院环境不适应新型传染疾病的防治； 灾害与事故隐患。
医疗差错
定义；指未能完成既定计划（执行过错），或者实施了错误的计划 （计划过错）。
分类：
诊断错误：包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过 时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略,没有重视患 者的主诉作相应的检查，凭主管判断而漏诊；
治疗错误：包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错
急诊病人、以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。
2.患者及其家属方面
对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择（有的 病人认为医生没有将检查结果告诉他）
隐瞒有关病史
病人对出院医嘱的知晓、理解程度、病人出现精神症 状（周定清，知道自己是癌后，一晚上不睡觉，在房 间里面走来走去，说什么都没意思了，也不愿意手术）
住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。
在患者接受诊疗的过程中,不发生医疗法律法规允许范 围之外的对患者心理、机体构成损害障碍、缺陷或死 亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业 行为的损害和影响。
患者安全是医疗质量的前提和最基本要求
患者安全是医院管理中最重要的课题之一，没有 患者安全，就谈不上医疗质量。不注重患者安全， 很可能对患者造成直接的、无法挽回的后果，甚至 危及患者生命。如果在医疗服务过程中患者安全无 法得到保障，则医院管理也无任何意义可言。因此， 必须从新的高度、新的角度认识患者安全问题。
认真核查，这一改革
还影响到“器官分享
联合网络”有关器官捐赠的来自策。3.医疗环境中的有关方面：
停电；（手术中，或新生儿正在暖箱中。。。） 中心供氧、中心负压的中断； 医院内部的行路安全问题； 病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤； 医院环境不适应新型传染疾病的防治； 灾害与事故隐患。
医疗差错
定义；指未能完成既定计划（执行过错），或者实施了错误的计划 （计划过错）。
分类：
诊断错误：包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过 时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略,没有重视患 者的主诉作相应的检查，凭主管判断而漏诊；
治疗错误：包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错
急诊病人、以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。
2.患者及其家属方面
对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择（有的 病人认为医生没有将检查结果告诉他）
隐瞒有关病史
病人对出院医嘱的知晓、理解程度、病人出现精神症 状（周定清，知道自己是癌后，一晚上不睡觉，在房 间里面走来走去，说什么都没意思了，也不愿意手术）
住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。
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• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2021/2/5
4
患者安全的现实
• 文献报道，美国、英国、澳大利亚、加拿 大等国家，住院患者发生医疗事故的比例 在2.9%-16.6%。
• 每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺 癌、艾滋病和交通事故的人要多得多。 （十大死因列第八位）
目标十、鼓励患者参与医疗安全
1/2/5
16
《患者安全目标（2014-2015）》（标红部分为新增内容）
目标一 严格执行查对制度，正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 目标三 加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时 传递关键信息 目标四 减少医院感染的风险 目标五 提高用药安全 目标六 强化临床“危急值”报告制度 目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 目标八 加强医院全员急救培训，保障安全救治 目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 目标十 建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安 全的影响
2021/2/5
发生例次
16
4 5 4 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 合计50例
上报科室 内二科4、内一科3、消化科3、神经内科 2、内三 科 1 、 眼科1 、耳鼻喉科1 、普内科 1 儿科1 、脑系科 1 、普内科 1、东血透室1 普外科2 、 消化科1 、 ICU1、内二科1 内二科3、神经内科 1 肿瘤科 1 、儿科 1 、中医科1 内一1 、内二科 1、普内科1 神经内科 1 、儿科1 、普内1 内二科3 儿科1 、呼吸科1 西区血透室2 消化科2 急诊科1 脑系科1 肿瘤科1
期望:
• 不容易犯错的环境 • 错误能及时纠正的氛围
• 能从错误中学习成长的 能力
2021/2/5
7
影响患者安全的因素有哪些：
1、医务人员方面： 2、患者及家属方面： 3、医院环境中的有些方面： 4、医院感染： 5、药物的副作用： 6、医疗设备故障： 7、医学科学的局限性：
2021/2/5
8
1、医务人员方面：
及时报告事件
分析原因
制定措施
控制类似事件的发生
2021/2/5
19
2007年-2009年我院护理不良事件发生情况
不良事件类型 发生例数
坠床/跌倒
10
烫伤
8
意外拔管
5
留置针感染
4
雾化吸入不良事件 2
自杀未遂
2
窒息
1
体温表破裂皮肤损害 1
氧气表脱落
1
合计
34
2021/2/5
发生率 29%
24%
15% 12% 6% 6% 3% 3% 3%
• 尽可能避免或减少不良反应的措施——
合理用药（高危、毒麻、双人核对）
2021/2/5
13
6、医疗设备安全管理：
• 要定期维护、保养、检查、维修，保持完 整的备用状态。
• 如吸引器、氧气、儿科的暖温箱。
2021/2/5
14
• 患者安全问题在全球范围内引起广泛关注。 • 2004年，WHO宣布世界患者安全联盟成立，定
目标二、提高用药安全
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
发生科室
内一科、内三科、急诊科 呼吸科、中医科、神经内科
内一科、心内科、神内科 内三科
内一科、内三科、神内科 内二科 内一科 内三科、呼吸内科 普外科 中医科 心内科
20
2013年不良事件汇总
排序
事件类型
1 跌倒
2 坠床 3 意外拔管 4 院内压疮 5 液体渗漏 6 烫伤 7 皮肤划伤 8 药物不良反应 9 给药差错 10 血管通路不良事件 11 针刺伤 12 导尿致尿道损伤 13 自杀未遂 14 输血反应
2021/2/5
17
• 患者安全是评价护理质量的客观数据之一。 • 患者安全管理是新一轮等级医院评审的重要评
价内容。 • 控制和管理不良事件，降低发生率，是做好服
务、体现优质护理的前提。 • 所有护理人员都应重视不良事件的防范。
2021/2/5
18
• 降低患者安全事件发生率的有效途径
事件发生后
妥善处置
10
3、医院环境中的有些方面：
• 停电 • 中心供氧、负压的中断 • 院内的行路安全问题
2021/2/5
11
4、医院感染：
• 是指病人或工作人员在医院内获得并产生 临床症状的感染。
• 严格做好手卫生、终末消毒、防止针刺伤 等工作。
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5、药物的不良反应：
• 药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、 用量情况下出现的与用药目的无关的有害反 应。
• 医疗差错、隐患在我们身边随处可见。
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5
患者安全的现实
• 给病人发错药、打错针、输错血制品
• 本应外用的药液给病人静脉推注
• 给病人使用过期、变质甚至是从地上拣起的药 物
• 患者在院内跌倒、坠床，导致脑出血，甚至死 亡
• ……
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6
我们的认识:
• 谁都希望把工作做好 • 谁也不希望发生差错 • 谁人无过？
患者安全管理
神经内科 王宝霞
2021/2/5
1
• 安全是患者的基本需求。 • 护理工作首先要做到“不伤害 ”。 • 医疗护理质量管理的核心：患者安全。
2021/2/5
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
期发布患者安全目标，指引各国采取有效措 施防范患者安全事件发生。
• 2006年10月，中国医院协会发布“2007年患 者安全目标”。
• 在2014年8月，中国医院协会发布了《患者安 全目标（2014-2015）》
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2009年中国患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
• 医疗差错 • 急救及复苏技能掌握的熟练程度 • 对病人及家属履行知情告之不足 • 对病人有关诊疗措施风险程度的把握
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9
2、患者及家属方面：
• 隐瞒有关病史 • 病人擅自离院，在院外突发疾病或发生意外 • 对病情的知晓程度，对进一步诊疗措施的选择 • 对出院医嘱的知晓、理解程度
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• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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患者安全的现实
• 文献报道，美国、英国、澳大利亚、加拿 大等国家，住院患者发生医疗事故的比例 在2.9%-16.6%。
• 每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺 癌、艾滋病和交通事故的人要多得多。 （十大死因列第八位）
目标十、鼓励患者参与医疗安全
1/2/5
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《患者安全目标（2014-2015）》（标红部分为新增内容）
目标一 严格执行查对制度，正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 目标三 加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时 传递关键信息 目标四 减少医院感染的风险 目标五 提高用药安全 目标六 强化临床“危急值”报告制度 目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 目标八 加强医院全员急救培训，保障安全救治 目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 目标十 建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安 全的影响
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发生例次
16
4 5 4 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 合计50例
上报科室 内二科4、内一科3、消化科3、神经内科 2、内三 科 1 、 眼科1 、耳鼻喉科1 、普内科 1 儿科1 、脑系科 1 、普内科 1、东血透室1 普外科2 、 消化科1 、 ICU1、内二科1 内二科3、神经内科 1 肿瘤科 1 、儿科 1 、中医科1 内一1 、内二科 1、普内科1 神经内科 1 、儿科1 、普内1 内二科3 儿科1 、呼吸科1 西区血透室2 消化科2 急诊科1 脑系科1 肿瘤科1
期望:
• 不容易犯错的环境 • 错误能及时纠正的氛围
• 能从错误中学习成长的 能力
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影响患者安全的因素有哪些：
1、医务人员方面： 2、患者及家属方面： 3、医院环境中的有些方面： 4、医院感染： 5、药物的副作用： 6、医疗设备故障： 7、医学科学的局限性：
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1、医务人员方面：
及时报告事件
分析原因
制定措施
控制类似事件的发生
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2007年-2009年我院护理不良事件发生情况
不良事件类型 发生例数
坠床/跌倒
10
烫伤
8
意外拔管
5
留置针感染
4
雾化吸入不良事件 2
自杀未遂
2
窒息
1
体温表破裂皮肤损害 1
氧气表脱落
1
合计
34
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发生率 29%
24%
15% 12% 6% 6% 3% 3% 3%
• 尽可能避免或减少不良反应的措施——
合理用药（高危、毒麻、双人核对）
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6、医疗设备安全管理：
• 要定期维护、保养、检查、维修，保持完 整的备用状态。
• 如吸引器、氧气、儿科的暖温箱。
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• 患者安全问题在全球范围内引起广泛关注。 • 2004年，WHO宣布世界患者安全联盟成立，定
目标二、提高用药安全
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
发生科室
内一科、内三科、急诊科 呼吸科、中医科、神经内科
内一科、心内科、神内科 内三科
内一科、内三科、神内科 内二科 内一科 内三科、呼吸内科 普外科 中医科 心内科
20
2013年不良事件汇总
排序
事件类型
1 跌倒
2 坠床 3 意外拔管 4 院内压疮 5 液体渗漏 6 烫伤 7 皮肤划伤 8 药物不良反应 9 给药差错 10 血管通路不良事件 11 针刺伤 12 导尿致尿道损伤 13 自杀未遂 14 输血反应
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• 患者安全是评价护理质量的客观数据之一。 • 患者安全管理是新一轮等级医院评审的重要评
价内容。 • 控制和管理不良事件，降低发生率，是做好服
务、体现优质护理的前提。 • 所有护理人员都应重视不良事件的防范。
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• 降低患者安全事件发生率的有效途径
事件发生后
妥善处置
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3、医院环境中的有些方面：
• 停电 • 中心供氧、负压的中断 • 院内的行路安全问题
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4、医院感染：
• 是指病人或工作人员在医院内获得并产生 临床症状的感染。
• 严格做好手卫生、终末消毒、防止针刺伤 等工作。
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5、药物的不良反应：
• 药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、 用量情况下出现的与用药目的无关的有害反 应。
• 医疗差错、隐患在我们身边随处可见。
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患者安全的现实
• 给病人发错药、打错针、输错血制品
• 本应外用的药液给病人静脉推注
• 给病人使用过期、变质甚至是从地上拣起的药 物
• 患者在院内跌倒、坠床，导致脑出血，甚至死 亡
• ……
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我们的认识:
• 谁都希望把工作做好 • 谁也不希望发生差错 • 谁人无过？
患者安全管理
神经内科 王宝霞
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• 安全是患者的基本需求。 • 护理工作首先要做到“不伤害 ”。 • 医疗护理质量管理的核心：患者安全。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
期发布患者安全目标，指引各国采取有效措 施防范患者安全事件发生。
• 2006年10月，中国医院协会发布“2007年患 者安全目标”。
• 在2014年8月，中国医院协会发布了《患者安 全目标（2014-2015）》
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2009年中国患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
• 医疗差错 • 急救及复苏技能掌握的熟练程度 • 对病人及家属履行知情告之不足 • 对病人有关诊疗措施风险程度的把握
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2、患者及家属方面：
• 隐瞒有关病史 • 病人擅自离院，在院外突发疾病或发生意外 • 对病情的知晓程度，对进一步诊疗措施的选择 • 对出院医嘱的知晓、理解程度
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