出凝血基础理论
6止凝血机制的基础理论及临床应用讲解
共同 +
因子
Ⅹ
同义名称
Stuart-Prower因子
Ⅺ
Ⅻ ⅩⅢ PK
血浆凝血活酶前加速素
Hegeman因子 纤维蛋白稳定因子 激肽释放酶原
内源
内源 共同 内源
—
— — —
HM WK
高分子量激肽原
内源
—
注：PK、HMWK没有编号， VI 实际不存在
2、瀑布学说
有关凝血机制学说很多，但比较公认的 是“瀑布”学说，凝血过程一般被分为内源 性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝 血的共同途径），两条凝血途径的主要区别 在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果 形成两条不同的因子X激活通路。大体上可 以分为三个阶段：第一阶段，凝血活酶的形 成；第二阶段，凝血酶原转变成为凝血酶； 第三阶段，纤维蛋白原转变成纤维蛋白。
止凝血机制的基础理论 及临床应用
白垚
重庆医科大学附一院检验科
前
言
血液凝固简称凝血，是血液由液体状 态转为凝胶状态的过程，是哺乳动物止血 功能的重要组成部分。凝血系统包括凝血 和抗凝两个方面，两者之间的动态平衡是 正常机体维持体内血液液体流动状态和防 止血液丢失的关键。
第一节 正常止血机理、凝血过程概述
2、 对医护人员的要求 2.1 取血用品选择 采血所用注射器及血浆容器应用硅化玻 璃或塑料制品。注射器针头国际推荐用 21G1.5或20G1.5（不应小于7号）。
2.2 抗凝剂及取血量 枸橼酸钠（ 109mmol/L ），一般抗凝 剂与血液之比为 1 ： 9 。必要时应按正常 HCT计算枸橼酸钠的量。 时取血后轻轻 颠倒混合均匀（10次），避免用力振荡
凝血机制及实验室(二)2024
凝血机制及实验室（二）引言：凝血机制是人体内一系列复杂的生理过程，通过互相作用的蛋白质和细胞来维持正常的血液凝固和止血功能。
实验室中对凝血机制的研究和检测对于诊断和治疗血液疾病以及手术过程中的止血控制至关重要。
本文将从凝血机制的基本原理、实验室检测方法和临床应用等方面，对凝血机制及实验室进行详细的探讨。
一、凝血机制的基本原理1. 血小板功能和聚集2. 凝血因子的激活和级联反应3. 血管内皮细胞在凝血过程中的作用4. 纤维蛋白原的转化为纤维蛋白的过程5. 血栓的形成与溶解二、凝血指标的实验室检测方法1. 凝血时间的测定方法a. 凝血酶原时间（PT）的检测b. 部分凝血活酶时间（APTT）的检测c. 血浆凝固酶原时间（TCT）的检测2. 凝血因子活性的测定方法a. 凝血因子VIII的测定b. 凝血因子IX的测定c. 凝血因子X的测定3. 凝血酶原时间和活性的测定方法4. 血小板功能的测定方法a. 血小板计数和形态观察b. 血小板聚集功能的测定c. 血小板释放功能的测定d. 血小板凝聚力的测定e. 血小板纤维连接蛋白的测定5. 纤维蛋白原测定方法三、凝血机制在临床应用中的意义1. 凝血机制检测在评估疾病风险和治疗策略中的应用2. 凝血机制检测在手术中的应用3. 凝血机制在血栓性疾病诊断中的作用4. 凝血机制在止血控制中的意义5. 凝血机制在孕妇和儿童中的特殊应用四、相关实验室技术的进展1. 分子生物学技术在凝血机制研究中的应用2. 免疫学技术在凝血因子测定中的应用3. 生物芯片技术在凝血机制检测中的应用4. 质谱技术在凝血指标检测中的应用5. 生物信息学技术在凝血机制研究中的应用五、总结通过对凝血机制及实验室的深入了解，我们可以更好地理解凝血过程及其在人体中的重要性。
凝血机制的实验室检测方法提供了诊断和治疗血液疾病的重要依据，并在临床上大大改善了手术的安全性。
未来，随着相关技术的不断发展，我们相信对凝血机制的研究将会有更深入的认识，并为临床提供更准确的诊断和治疗手段。
血凝基础理论快速记忆
纤维蛋白原：
Fibrin
凝血途径 （记忆版）
内凝途径 （APTT)
婴儿 （12） 筷子 （11） 酒吧 （98）
外凝途径 （PT)
山鸡：呵呵！ 小心被我咬伤了！
月亮 （15）
共同途径
鳄鱼（21）：月亮 的味道不错！
专业凝血机制写法
XII XI XIIa XIa IXa IX VII/TF VIIa / TF TF 组织损伤
口服抗凝剂作用因子记忆 CS2790
沉思（chen si)： PC、PS VK: 口服抗凝药作用机理与 维生素K有关 耳机：2、7 酒瓶：90（九、十）
回想这三张图
记忆的原则：
1、用熟悉的东西记忆不熟悉的：
8 Ⅷ
2、把文字符号在大脑中转变成图画，甚至动画 3、想像力越离谱越好，越有特点越好记： 如双胞胎不好认，但极为丑陋的人，看一眼就被人 记住了
内源性凝血途径
VIII
凝血酶原时间 外源性凝血途径 (PT)
VIIIa X 凝血共同途径 Xa Va V
凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白
活化部分凝血活酶时间 (APTT)
凝血酶原
XIII
XIIIa 交联的纤维蛋白
凝血功能病例分析基础
12
APTT：
对相关因子缺 乏和普通肝素 敏感，与低分 子量肝素无相 关性。
11 9 8 10 5 2 10 5 2
7
PT：对相关因
子缺乏和口服抗凝 剂敏感。其中INR 仅用于口服抗凝药 的监测，与其他疾 病无关。
Fib
纤维蛋白
PT : 试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。 Fib：试剂含过量凝血酶（保证有足够量的凝血酶催化Fib）和肝素抑制剂。 TT : 试剂含标准量凝血酶（即血浆若含有肝素、水蛭素、FDP等可降低 凝血酶功效的因素，Fib将不能全部转化为纤维蛋白，从而引起血浆凝固时 间延长，与其他因子缺乏无关）。 口服抗凝药：对因子2、7、9、10、PC、PS起作用。 肝素：对因子2、10起作用。
探索从未停止：细胞凝血模型理论
探索从未停止：细胞凝血模型理论自从经典凝血瀑布学说被提出，我们从分子层面认识凝血发生机制向前迈出了一大步，这也是凝血初筛试验的理论基础。
然而，仍有许多现象难以解释。
直到上世纪80年代末，美国学者提出了细胞凝血模型理论，能够让一些问题的解释更加合理，今天就此话题展开介绍。
重温经典：“凝血瀑布学说“60岁了！事情追溯到1964年Davie、Ratnoff和Macfarlane各自独立地提出凝血的瀑布机制学说讲起，该学说认为凝血是一系列酶解反应的过程，在这过程中，各种凝血因子相继经酶解激活，由无活性前体变为活性形式，直至最终形成凝血酶，而且每步酶解反应均有放大效应，结果少量凝血因子活化即可使大量的凝血酶原转变凝血酶，催化纤维蛋白原向纤维蛋白单体、纤维蛋白聚合体转变。
根据始动因子的不同，可将其划分为内源性途径和外源性途径，而将FⅩ活化到纤维蛋白生成的阶段称为共同途径。
但在人的机体中，这三条途径并不是各自完全独立，而是互相密切联系，共同调节止血过程。
在临床实践中也提出了一些质疑，如：为什么外源性途径不能弥补内源性途径因子VIII、IX 缺乏的影响？为什么内源性途径不能弥补外源性途径因子VII缺乏的影响？FXII/HMK/PK缺陷可引起APTT显著延长，但无出血事件，为什么？新视角：细胞凝血模型理论正因为有上述疑惑，1996年，美国杜克大学医学中心、资深的出凝血研究专家Maureane Hoffman教授首先提出，理解凝血机制的关键在于正确解释细胞在其中的角色和作用，并提出了基于细胞模型的凝血理论机制（cell-based coagulation）。
细胞凝血模型要点：●3个阶段：启动（initiation）、放大（amplification）和扩增（propagation）●2类细胞：组织因子（TF）表达细胞（TF-bearing cell）、血小板以细胞为基础的凝血模型——启动（initiation）启动：TF承载细胞上FXa与FVa结合，激活少量凝血酶：血管内皮损伤，血流暴露于TF承载细胞，FVIIa迅速与暴露的TF结合，形成TF-FVlla复合物，随后激活更多的FVII转化为FVIIa，又会使得更多的TF-FVlla复合物激活，随后激活少量FIX和FX。
凝血基础
作用：是促进血小板聚集和参与炎症、
过敏反应。
3、血小板第3因子（PF3）：
为凝血因子的活化提供磷脂催化表面。
三、血小板止血作用
主要：
粘附、聚集、释放，
其次：
促凝、血块收缩、
维护血管内皮的完整性。
（一）、粘附功能：
血小板粘附（platelet adhension）
是指血小板粘附于血管内皮下组分或其他 异物表面的功能。 1．粘附因素： (1).血管内皮下成分：胶原、基底膜、微纤维。 或异物表面：玻璃、白陶土。 (2).GPIb-IX复合物：是VWF的受体，VWF起桥联作 用（VWF至关重要）。 (3).其他血小板膜成分：GPIIb-IIIa , GPIa-IIa GPIc-IIa . 2．粘附机制 血管受损→内皮下成分暴露 + VWF + GPIb-IX 粘附反应
2．血小板聚集机制：
血小板激活→GPIIb+IIIa+FIB+钙离子参 与→血小板聚集。两相： (1).第一相聚集： 指由外源性致聚剂诱导的反应。 与GPIIb、IIIa、FIB有关， 如：缺陷聚集减低。 (2).第二相聚集： 指由血小板释出的内源性致聚剂 诱导的反应，与释放功能有关。
release reaction） 在诱导剂作用下，血小板储存颗粒中的内容物 通过OCS释放到血小板外的过程。
纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)
凝血酶调节蛋白(TM)
（二）、中膜层：
基底膜----胶原蛋白，支撑内皮细胞、诱导血
小板粘附。 微纤维、胶原----促使血小板粘附、聚集， 启动凝血过程。 平滑肌、弹力纤维----参与血管的舒缩。 此外内皮细胞和中膜层还含丰富的 TF，前列环素合成酶、ADP酶。
血凝基础理论
血凝瀑布学说
PT的检测原理
in Blood
XIII XII
IX
in Plasma
XIII XII
PT 试剂 Extrinsic System
III IV
组织因子 Calcium (Ca2+)
X IX
Blood Sampling Trisodium Citrate
IX
VIII
Ellagic acid, silica etc. Phospholipid
PL
X IX VIII VII V IV
Blood Sampling Trisodium Citrate
CaCl2
XII
IX VIII VII V
without without
IV III
without
III
II
I
IX X XI IX Ca2+, PL VIII X
VII V IV III II I
VIII
VII V
without without
IV III II I I
பைடு நூலகம்
IX X VII Ca2+, PL X Ca2+, PL II V III
37癈
测量凝血时间
Fibrin
正常范围 10-14 sec
PT 试剂的比较
Thromboplastin C Plus Thromborel S 人胎盘 5 days 9.6-12.0 sec 1.01- 1.15 0-0.6U/mL +++ Innovin 基因重组 10 days 9.5-11.7 sec 0.90-1.10 0-2.0U/mL ++++
凝血瀑布学说
凝血瀑布学说
凝血瀑布学说是一种解释血液凝血过程的理论。
该理论指出，血液凝血过程是一种复杂的生化反应级联过程，包括三个阶段：血小板激活、凝血因子级联反应和纤维蛋白聚合。
这三个阶段相互作用，形成了一个复杂的凝血瀑布反应，最终形成了凝血的血栓。
在血小板激活阶段，损伤组织释放了一些信号分子，使得周围的血小板聚集在伤口附近。
聚集的血小板会释放出一些生物活性物质，如血小板激活因子（PAF）和血小板聚集素（PA），这些物质会进一步激活更多的血小板。
在凝血因子级联反应阶段，损伤组织和激活的血小板会释放出一些凝血因子，这些因子会相互作用，形成了一种复杂的级联反应。
在这个反应中，凝血因子会激活其他凝血因子，从而形成了一种凝血级联反应网络。
在纤维蛋白聚合阶段，血液中的溶酶原会被转化为纤维蛋白原，这种蛋白质会被聚合成一些纤维蛋白丝，从而形成了一个三维的网状结构，最终形成了一个血栓。
总之，凝血瀑布学说解释了血液凝血过程的复杂性，它有助于我们更好地理解血栓形成的机制，并为预防和治疗相关的血液疾病提供了一些理论基础。
凝血瀑布学说详细解释
凝血瀑布学说详细解释
凝血瀑布学说是心理学家理查德·派洛姆在20世纪60年代提出的一种关于凝血疗法的理论。
该学说认为，在治疗过程中，情绪和心理领域中的疾病可以通过释放过去的负面情绪和经历来得到治愈。
凝血瀑布学说的核心思想是，个人在成长过程中会经历各种挫折和创伤，这些不良的经历会在心理上形成一种阻碍性物质。
这种物质会导致情绪和心理领域中的困扰和疾病，并且妨碍个体的成长和发展。
根据凝血瀑布学说，个人内心的负面情绪可以通过凝结和释放的过程来得到治愈。
派洛姆认为，个体应该通过回忆和面对过去的痛苦经历来释放这些阻碍性物质。
他将这个过程比作一场凝血瀑布，过去的负面情绪和经历会像瀑布一样汇集在一起，然后以流动的形式释放出来。
在凝血瀑布学说中，治疗师的角色是引导个体重新体验和回忆过去的痛苦经历。
借助特定的治疗技术，如沙盘游戏、艺术疗法和探索性对话，个体可以进入自己内心深处，并与过去的情绪连接起来。
通过整理、解析和释放这些情绪，个体能够重建内心的平衡和健康。
凝血瀑布学说的一项重要原则是，个体需要感受到治疗师的支持和安全环境。
只有在信任和安全感的基础上，个体才能够勇敢地面对自己的痛苦和负面情绪。
此外，治疗师的专业知识和经验也对治疗的效果起到至关重要的作用。
凝血瀑布学说对于心理治疗领域具有重要的意义。
它强调了过去经历在个体情绪和心理健康中的作用，并提供了一种具体的方法来解决这些问题。
通过凝血疗法，个体能够更好地理解自己的内心世界，增强自我认知，并获得更健康的生活方式。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
27
PT的应用
临床应用 - 诊断: ( FVII 缺乏的初筛实验) - 治疗: 口服抗凝剂治疗监测 (OAC) (也指抗-vitamin K [AVK] 治疗) 实验应用 - 外源或组织因子途径 (Factor VII) - 共同途径 (Factors X, V, II 和 I [纤维蛋白原]) - 3/4 vitamin K-依赖蛋白 (FVII, FX, FII) • FIX 用 APTT 测定
15
“体内” v “体外” 凝固
生理 (“体内”) 凝固依赖于组织因子途径 - 目的是形成血栓 实验室 (“体外”) 凝固依赖于接触系统 - 经典的瀑布学说原理 • 通过一步步的生物化学反应使不具活性的酶原依次转化成具有 活性的酶 - 放大的过程 (以分钟计量的 Factor XII 产生大量的凝血酶) - 目的是形成凝固块
11
二期止血
二期止血
血液凝固过程
机制
- 凝固蛋白相继激活形成凝血酶 - 凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白 - 纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的 血栓块 (二级止血栓子)
防止受损部位进一步的血液流失
13
凝血因子
Factor XII (FXII) Factor XI (FXI) Factor X (FX) Factor IX (FIX) Factor VIII (FVIII) Factor VII (FVII) Factor V (FV)
33
APTT 试剂中的磷脂
来源 - 人胎盘, 兔脑, 牛脑, 大豆 (提纯), 或合成类脂质 浓度 - 高水平 • 对狼疮抗凝物不敏感 (掩盖或模糊了抑制物) - 低水平 • 对狼疮抗凝物敏感 (强调抑制物的影响) 磷脂的类型 - 用低水平的磷脂酰丝氨酸作为试剂对狼疮抗凝物较敏感
34
APTT的应用
28
国际标准化比率
患者 PT 正常平均 PT ISI
INR =
“标准化” 用算数的方法降低PT试剂中的差异 (凝血活酶) 仅用于监测受长期抗凝剂治疗影响的患者，稳定口服抗凝 剂的使用 - 预防抗凝剂治疗不足下的再次血栓发生 - 预防抗凝剂治疗过量的出血并发症发生
29
PT延长的原因
缺乏或异常: - FVII (外源途径) - FV, FX, FII (prothrombin), 和 FI (纤维蛋白原) • PT 和 APTT 同时延长 Vitamin K antagonists - PT 能敏感的检测到3/4的vitamin K-依赖的促凝蛋白减少: FVII, FX, 和 FII • FIX 用 APTT 测定 - 抗凝剂的药学原理是使vitamin K- 依赖因子不能与钙离子结合从而降低血液 凝固性 肝脏疾病 - vitamin K-依赖蛋白合成的地方 - 香豆素 (warfarin) 和凝固蛋白清除的地方
出凝血基础理论
SYSMEX SHANGHAI
患者
出血
血栓
疾病来自 血小板 凝血因子 纤溶
2
一种精细的平衡
出血 血栓
存在抑制物* · Pharamacologic (warfarin, heparin) · Allo or Auto-antibodies to Factors
天然抑制物* · Activated Protein C · Protein S · Anthrombin
16
更新的二期止血
组织因子联合FVIIa 在创伤处启动凝固 少量形成的凝血酶激活血小板 凝血因子在血小板表面形成复合物 大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白 纤维蛋白加固了血小板栓子 (一期止血) 并使止凝血完成
17
止凝血发生的时间构成
血小板
一期止血 • 血管立即收缩 • 在很短时间内血小 板黏附（即时） • 几分钟内血小板聚 集
32
APTT 试剂激活剂
激活剂类型 - 微粒激活剂 • Kaolin (硅藻类) • 微粉化或胶体氧化硅 • 寅式盐 - 非微粒激活剂 • 鞣化酸 (液体激活剂) 激活剂使用的基本原理 - 为反应的发生提供较大的表面 - 测试所需的孵育影响时间 • 替代最初的玻璃表面用于执行部分凝血活酶时间测定(PTT) • PTT凝固时间的缩短减少了测试的不精密度
止凝血的过程
初级止血
黏附和聚集
血小板的黏附和聚集 止血块
二级止血
凝固 凝血酶
纤维蛋白
0 min
5 min
10 min
7
止凝血的过程
8
一期止血
初级止血
最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血
机制
- 血小板经凝血酶刺激而活化 -血小板经 GPIb 和 von Willebrand 因子 (VWF)之间的交互作用黏附变 形 - 血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位 -血小板的聚集在GPIIb/IIIa (aIIbb3) 和纤维蛋白原交互作用下以形成最初 的栓子
26
PT 测试
一步法: 凝固激活和重钙化同时发生 凝血活酶试剂 - 组织因子 [TF] (重组/人或动物脑粉) 启动凝固
- 脂质 (源自血小板除去血浆的磷脂)
• 提供凝血分子复合物反应必需的表面 - CaCl2 (再次加入钙离子与枸橼酸钠抗凝剂螯合)
• 蛋白与磷脂结合所必需的
- 肝素中和剂 (排除治疗用的肝素的影响或最小化) - 因同时含有磷脂和脱辅基蛋白 (TF)被称为“完善的” (相对于局部）凝血活酶 试剂
25
凝血酶原时间 (PT)
外源途径 凝固形成时间 ~ 12 秒 37 oC孵育 ~3 分钟
Common X V II Pathway VII 组织因子 PT 外源 + 共同
0.1 ml 凝血活酶 + Ca++ 0.1 ml 血浆
Fibrinogen
Fibrin Clot
PT 试剂成分
凝血酶原 − 组织因子 (重组/人源或动物源性脑粉) − 脂质 (源自血小板从血浆分离后的磷脂) − CaCl2 – 用作再钙化，与枸橼酸钠螯合 因试剂中同时含磷脂和脱辅基蛋白而成为“完善的”试剂
3
止凝血风险 – 一种连续统一体
出血的风险
“正常”
因子水平下降 纤溶增强
因子 抑制物 50% …………….. 150% 150% …………….. 50%
血栓的风险
因子水平增强 天然抑制物下降
Across the range of “Normal” there is a 30-fold increase in Thrombin generation
凝血因子
二期止血 • 几秒内凝血因子活 化 • 几分钟内纤维蛋白 形成
纤溶蛋白
纤溶 • 纤溶蛋白立即发生激 活 • 血栓的溶解需要几小 时
18
出血: 平衡被打破
Thrombosis
存在的抑制物* · Pharamacologic (warfarin, heparin) · Allo or Auto-antibodies to Factors
30
活化的部分凝血活酶时间
内源途径
XII XI IX APTT 内源 + 共同 VIII X 共同 V II 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 途径
凝固形成的时间 ~ 30 秒
0.1 ml CaCl2 3 7 ° C 孵 育 ~ 3 分 钟
0.1 ml 激活剂 0.1 ml 血浆
APTT 试剂组成
激活剂使 FXII 转化成 FXIIa 磷脂 (替代 “体内”凝固反应发生的血小板的表面) CaCl2 – 再次用到的钙离子与枸橼酸钠螯合 所说的 “部分凝血活酶” 是指没有用到组织因子 − 两步法 (活化和重钙化)
19
血栓: 平衡被破坏
Inhibitors* · Activated Protein C · Protein S · Anthrombin
20
结 论
一期止血，血小板参与的过程，当血管受损时形成止血栓子 二期止血，凝血因子参与的过程，始于组织因子暴露 - 由 TF:FVIIa 复合物 (“外源途径”)激活FXa形成少量的凝血酶
31
APTT 实验
“部分凝血活酶” -没有用组织因子作为凝固的启动(激活) 两步法实验 - 激活 & 重钙化 试剂成分 - 激活剂 • FXII 转化为 FXIIa - 磷脂 • 替代体内凝固反应发生的血小板磷脂表面 - 缓冲液 (使血浆混合反应的 pH 变化最小化) - CaCl2 • 再次加入钙离子与枸橼酸钠螯合
14
凝固的瀑布学说
FXII FXI FIX FXIIa FXIa
FVIIIa
Ca++ PL
FIXa
Ca++ PL
FVIIa
TF
FVII
FX
FX FII
FXa
FVa
Ca++ PL
Thrombin Fibrin
Fibrinogen
TF = Tissue Factor Ca++ = Calcium ion PL = Phospholipid
36
凝血疾病的筛查
APTT 若仅 aPTT 延长，最可能的缺乏 是 Factors XII, XI, IX 或 VIII 若仅 PT 延长，最可能是 Factor VII 缺乏 当两种初筛实验均延长时，缺乏 的是共同途径的 Factors X, V, II, 和 I. I
引发二期止血 (凝固蛋白)
受药物的影响，血小板功能状况及血管壁状况的影响
10
一期止血的检测实验
出血时间 - Assesses all components of Virchow’s triad - 体内测试 – 直接在患者身上执行 - 使用替代的工具进行“体外”出血时间的检测 血小板聚集 - 检测血小板聚集的能力，通过体外添加不同的诱导剂 - 主要用于评价血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体的功能 Von Willebrand 因子 (VWF) 测试 - 测定VWF的数量和功能, 协同血小板在受损部位发挥黏附的作用 - 评价VWF 与血小板糖蛋白 Ib 受体交互作用的功能