HP调查问卷 中文版
设备使用问卷调查表
设备使用问卷调查表各位用户及学界先进您好感谢您长久以来对国家实验研究院奈米元件实验室NDL的支持与爱护。
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为了提升服务品质本实验室希望透过NDL的web portal进行客户满意度调查以提升NDL服务品质及行政支援效率。
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顺颂教安倪卫新敬上国家奈米元件实验室主任国立交通大学TSMC讲座教授一、基本资料填写日期姓名学校/系所或单位/部门职称□博士班□硕士班□其他联络电话 E-mail 指导教授姓名指导教授E-mail 指导教授联络电话国家实验研究院国家奈米元件实验室National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 二、详细资料 1.请问您是否曾取得NDL自行操作仪器资格□是□否 2.请问您是否曾委托NDL进行代工服务□是□否 3.请问您是否曾参加NDL所开设之课程□是□否 4.请问您是否曾与NDL共同进行研究计画推动□是□否 5.请问您目前使用NDL仪器设备所使用的经费多来自於□自费□国科会贵仪□NDL合作计画□无使用过NDL仪器设备三、网站改版满意度调查非常满意满意普通不满意非常不满意您对NDL目前网站首页编排方式 5 4 3 2 1 您对NDL目前网站提供的资讯内容丰富性 5 4 3 2 1 您对NDL目前网站使用容易度 5 4 3 2 1 您对NDL目前网站资讯更新速度 5 4 3 2 1 您对NDL目前网站下载速度 5 4 3 2 1 四、技术支援满意度调查未使用其他贵仪中心仪器设备者贵仪中心栏位免填非常满意满意普通不满意非常不满意您对仪器设备使用预约上的便利性 NDL 5 4 3 2 1 贵仪中心 5 4 3 2 1 您对仪器设备的使用稳定度 NDL 5 4 3 2 1 贵仪中心 5 4 3 2 1 您对仪器设备工程师的专业程度及应用经验 NDL 5 4 3 2 1 贵仪中心 5 4 3 2 1 您对仪器设备在违规事项与工安问题的标示明确性 NDL 5 4 3 2 1 贵仪中心 5 4 3 2 1 您对仪器设备技术服务服务对自己研究上的帮助 NDL 5 4 3 2 1 贵仪中心 5 4 3 2 1 五、课程规划满意度调查非满普不非国家实验研究院国家奈米元件实验室 National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 常满意意通满意常不满意您对NDL现有开课项目 5 4 3 2 1 您对NDL现有课程规划内容 5 4 3 2 1 您对NDL讲师授课方式、表达能力 5 4 3 2 1 您对NDL 课程的收费标准 5 4 3 2 1 您对NDL课程对工作或自己研究上的帮助 5 4 3 2 1 六、合作研究满意度调查非常满意满意普通不满意非常不满意您对NDL合作研究案的申请与审核流程 5 4 3 2 1 您对NDL合作研究案服务窗口的服务态度 5 4 3 2 1 您对NDL研究人员的专业素养与研究态度 5 4 3 2 1 您对NDL研究环境的完善程度 5 43 2 1 您对合作研究模式对自己研究上的帮助 54 3 2 1七、营运组制程模组及设备服务满意度调查未使用营运组仪器设备仪器设备者免填 1.请问您曾经使用过本实验室下列何项制程模组及设备服务可复选频率请略估每日、每周、每月、每年微影 Lithography □频率湿式清洗蚀刻 Wet Clean Etch □频率蚀刻 Etching □频率化学机械研磨 CMP □频率离子植入Implantation □频率电化学电镀ECP □频率热处理制程 Thermal Process □频率分子磊晶Epitaxial Growth □频率薄膜沈积 Thin Film Deposition □频率薄膜特性分析 Thin Film Analysis □频率奈米碳管 CNTs □频率电性量测分析Electrical Measurement □频率金属化制程Metallization □频率表面污染分析Contamination Analysis □频率 2.请问您对於营运组制程模组及设备服务满意程度如何非常满意满意普通不满意非常不满意国家实验研究院国家奈米元件实验室 National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 机台之维护能力 5 4 3 2 1 对制程技术支援能力 5 4 3 2 1 机台训练及考核之专业性 5 4 3 2 1 对现有机台预约制度之满意度 5 4 3 2 1 对现有机台种类及属性满意度 5 4 3 2 1 就营运组制程模组及设备所提供的自行操作服务而言您觉得还有哪些方面可以做进一步的改善3.请问您对於营运组委托服务方面您的满意度如何不曾委托服务者可免填非常满意满意普通不满意非常不满意到目前为止整个交货、验收过程 5 4 3 2 1 代工品质的稳定性 5 4 3 2 1 委托服务时程之长短 5 4 3 2 1 机台委托代工之价位 5 4 3 2 1 就营运组委托服务而言您觉得还有哪些方面可以做进一步的改善八、奈米量测技术组仪器使用满意度调查未使用奈米量测组仪器设备仪器设备者免填 1.请问您曾经使用过曾经使用过下列何项分析服务或者曾自行操作何项设备可复选频率请略估每日、每周、每月、每年场发射扫描式电子显微镜 SEM □频率扫描探针显微镜 SPM □频率欧杰电子显微镜 Auger 化学分析电子仪 ESCA □频率穿透式电子显微镜 TEM □频率 X光绕射仪 XRD □频率试片准备室含PIPS ion-mill □频率 A、如果您是申请委托服务者请填写此部分您申请的是哪一项分析服务可复选场发射扫描式电子显微镜 SEM □扫描探针显微镜 SPM □欧杰电子显微镜Auger 化学分析电子仪 ESCA □穿透式电子显微镜 TEM □ X光绕射仪 XRD □试片准备室含PIPS ion-mill □您对本单位奈米量测分析服务的满意程度为何非满普不非国家实验研究院国家奈米元件实验室 National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 常满意意通满意常不满意您觉得负责分析工程师的技术专业度如何 5 4 3 2 1 您对分析结果的满意程度为何 5 4 3 2 1 就奈米量测组委托服务而言您觉得还有哪些方面可以做进一步的改善___________________________________________________ ______________________________ B、如果您是自行操作者请填写此部分您使用的仪器是下列哪一部场发射扫描式电子显微镜 SEM □扫描探针显微镜 SPM □穿透式电子显微镜 TEM □ X光绕射仪 XRD □试片准备室含PIPS ion-mill □您对本单位奈米量测分析自行操作仪器设备服务的满意程度为何非常满意满意普通不满意非常不满意您觉得所提供的仪器设备SOP是否清楚 5 4 3 2 1 您认为此仪器之训练与考核是否让您对仪器有进一步的认识避免错误操作 5 4 3 2 1 您认为分析仪器所得之资料对您的研究助益很大吗 5 4 3 2 1 从训练、考核、预约到使用仪器您觉得奈米量测组有哪些项目或流程需要做更好的改善 C、整体来说您对於奈米量测组所提供之仪器设备或分析服务的满意度是非常满意满意普通不满意非常不满意整体满意度 5 4 3 2 1 九、高频分析组仪器使用满意度调查未使用高频分析组仪器设备仪器设备者免填 1.请问您曾经使用过曾经使用过下列何项分析服务或者曾自行操作何项设备可复选频率请略估每日、每周、每月、每年奈米元件参数量测系统□频率 20/50 GHz元件高频S参数量测系统□频率国家实验研究院国家奈米元件实验室 National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 110GHz元件高频S参数量测系统□频率高频杂讯参数量测系统□频率高频功率参数量测系统□频率 RFIC量测系统□频率元件低频杂讯参数量测系统□频率 4-port高频S参数量测系统□频率脉冲式射频量测系统□频率 A、如果您是申请委托服务者请填写此部分您申请的是哪一项分析服务可复选奈米元件参数量测系统□ 20/50 GHz元件高频S参数量测系统□ 110GHz元件高频S参数量测系统□高频杂讯参数量测系统□高频功率参数量测系统□ RFIC量测系统□元件低频杂讯参数量测系统□ 4-port高频S 参数量测系统□脉冲式射频量测系统□您对本单位高频分析服务的满意程度为何非常满意满意普通不满意非常不满意您觉得负责分析工程师的技术专业度如何5 4 3 2 1 您对分析结果的满意程度为何 5 4 3 2 1 就高频分析组委托服务而言您觉得还有哪些方面可以做进一步的改善__________________________________________________________ 国家实验研究院国家奈米元件实验室 National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 B、如果您是自行操作者请填写此部分您使用的仪器是下列哪一部奈米元件参数量测系统□ 20/50 GHz 元件高频S参数量测系统□ 110GHz元件高频S参数量测系统□高频杂讯参数量测系统□高频功率参数量测系统□ RFIC量测系统□元件低频杂讯参数量测系统□4-port高频S参数量测系统□脉冲式射频量测系统□您对本单位高频分析自行操作仪器设备服务的满意程度为何非常满意满意普通不满意非常不满意您觉得所提供的仪器设备SOP是否清楚 5 4 3 2 1 您认为此仪器之训练与考核是否让您对仪器有进一步的认识避免错误操作5 4 3 2 1 您认为分析仪器所得之资料对您的研究助益很大吗 5 4 3 2 1 从训练、考核、预约到使用仪器您觉得高频分析组有哪些项目或流程需要做更好的改善___________________________________________________ _______ C、整体来说您对於高频分析组所提供之仪器设备或分析服务的满意度是非常满意满意普通不满意非常不满意整体满意度 5 4 3 2 1 国家实验研究院国家奈米元件实验室 National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 十、南科奈米结构制造组仪器设备满意度调查未使用南科仪器设备仪器设备者免填 1.请问您曾经使用过本实验室下列何项制程模组及设备服务可复选频率请略估每日、每周、每月、每年化学气相沈积电感藕合蚀刻PECVDICP □频率热蒸镀机Thermal coater □频率反应式离子蚀刻STS □频率原子力显微镜AFM □频率金属溅镀系统Sputter □频率表面轮廓量测仪Profile meter □频率电性量测系统HP4140BHP4145B □频率膜厚量测NK 及 M-gage □频率电子显微镜SEM □频率炉管Furnace □频率光阻涂布及显影系统Track □频率湿式蚀刻Wet bench □频率光罩对准曝光系统Aligner □频率手动旋乾机Hood内之手动机台□频率 2.请问您对於南科制程模组及设备服务满意程度如何非常满意满意普通不满意非常不满意机台之维护能力 5 4 3 2 1 对制程技术支援能力 5 4 3 2 1 机台训练及考核之专业性 5 4 3 2 1 对现有机台预约制度之满意度 5 4 3 2 1 对现有机台种类及属性满意度5 4 3 2 1 就南科制程模组及设备服务自行操作而言您觉得还有哪些方面可以做进一步的改善 3.请问您对於南科委托服务方面您的满意度如何不曾委托服务者可免填非常满意满意普通不满意非常不满意到目前为止整个交货、验收过程 5 4 3 2 1 代工品质的稳定性 5 4 3 2 1 委托服务时程之长短 5 4 3 2 1 机台委托代工之价位 5 4 3 2 1 就南科委托服务方面而言您觉得还有哪些方面可以做进一步的改善国家实验研究院国家奈米元件实验室National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01 4.请问您对於南科其他各方面满意度为合非常满意满意普通不满意非常不满意核卡、发卡之申辨流程 5 4 3 2 1 工安教育课程训练 5 4 3 2 1 实验室物料及耗材领取如化学药品、晶片、耗材、手套 5 4 3 2 1 本实验室环境及安全设施 5 4 3 2 1 整体而言您觉得南科还有哪些方面可以做进一步的改善国家实验研究院国家奈米元件实验室 National Nano Device Laboratories 表单编号S4-BP02C 修定日期95/09/01。
问卷调查中英文版
Watching Foreign TV Series QuestionnaireDear students,This is a questionnaire on college students watching foreign TV series ,to get an clear understanding of the cause and effect of watching foreign TV series among college students .We sincerely hope you can help us fill this one .Age___________ gender ___________Grade___________1.What is your major?A .L iberal artsB Engineering C. Economics D. Administration E.SciencewG. SportH. the arts2.Do you like to watch foreign TV series?A yesB noC just so so3.How often do you watch foreign TV series ?A. Once a dayB. Once a weekC.Once a month4.Which region do you like best as to the foreign drama ?A.KoreanB. JapaneseC. American E Thailand F other_________5.What type of TV series do you like best ? (Select up to three)□The romance of youth □love □Spy Game □the. Sci-Fi□Action □Comedy □Family ethic □Scenario □history□detectives □other_________6 How many foreign TV plays have you seen in a year ?A 0-5 B.5-10 C.at least 10 D. countless7.When did you begin to love foreign TV drama?A.elementary school B middle school C high school D collegeAnd the name that you are firstly fond of is ___________8 What reason drive you to watch foreign TV playsA.To entertain or relaxB. To pass timeC. To follow the fashionD. To obtain the knowledge and understand the foreign culturesE ___________9 Do you agree foreign drama will have an effect on our study ?A. agreeB. slightly agreeC.neither disagree nor agree D slightly disagree E disagree10What attitude do your parents have toward your watching foreign TV series?A. againstB. Neither against nor supportC. Support D They don't care11 How many friends around you will watch the foreign TV series?A. Many B several C few D none12 If you have not finished watching a wonderful foreign tv series by 10:00 pm, and have to attend class tomorrow,will you insist on watching it to end?A. NoB. Y esC. It depends on13 Will there appear some similar plot of the drama that you have ever seen in your daily life?A. Absolutely noB. OccasionallyC. often___________14What role dose the foreign TV series play in your life?A the essential thingB the dispensable thingC the unnecessary thing15 What way do you adopt to watch foreign TV series ?A .The internet B.The TV C. other16What will you focus on when watching TV?A.The actorB. The directorC. The PlotD. The screen17 What do you think the biggest feature of European and American TV is?A.High investmentB. commercialization, industrializationC. International stars, directors,18.In which way Japan and South Korea drama appeal to you a lot?(Select up to three)A.its well-organized plotB.its fascinating or moving settingC peculiar Shooting techniques D. its excellent acting skillE.the charming hero or heroineF.other___________19.What influences do the foreign TV series exert on you? (Select up to three)□Character □Personal values□love view □aesthetics□lifestyle □emotion or intelligent quotient20 Comparing with the domestic TV series ,what are the advantages of foreign ones?(please list 3 point of view)(1).____________________________________________(2)____________________________________________(3)____________________________________________Thank you for support!。
健康促进生活方式量表HPLPC
健康促进生活方式量表(HPLP-C)指导语：本问卷包含了您对目前的生活方式或个人习惯的叙述。
以下共有42 个题目。
每一个叙述都有4个可能的选择。
请依据您自身情况选一个最能代表您个人生活习惯的答案，并在该方框内打“√”。
序号项目从不偶尔经常总是1 吃早餐 123 42 喜欢自己12343 每周做伸展运动至少三次（如扩胸运动、弯腰、踢腿等）12344 每天花些时间放松自己12345 做身体检查或检验，并知道结果12346 对生命乐观、热诚12347 感觉自己正以积极的方式成长与变化中12348 与亲近的人讨论自己的问题及关心的事情12349 知道生活中压力的来源123410 感觉幸福、满足123411 每周激烈运动至少3次，每次持续20至30分钟（如爬楼梯、跳健身舞、快走等）123412 每日三餐规律123413 阅读有关促进健康的文章或书籍123414 知道自己的长处和缺点123415 朝生命中长远的目标努力123416 赞赏他人的成就123417 当不同意医生的建议时，我会向他提出疑问，或征询另一位医生的看法123418 对未来充满期望123419 与亲近的人相互有身体的碰触（如搭背、牵手或更亲密的行为等）123420 维持有意义的人际关系（指深层，非泛泛之交）1234 21食用富含纤维素的食物（如新鲜水果、蔬菜）123422 每天花 15 至 20min 放松或冥想（静坐）123423 与合格的专业人员讨论有关自己健康保健方面的事情123424 重视自己的成就123425 运动时测量自己的脉搏123426 花时间与亲密的朋友相处123427 测量血压，并知道自己的血压123428 参加有关改进我们居住环境的教育课程或活动123429 发觉每天都是充满乐趣及挑战的123430 每日吃含有五大类营养素的食物（包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素及矿物质）123431 睡觉前使自己全身肌肉放松123432 觉得自己的生活环境是舒适且令人满意的123433 从事休闲性的体能活动(如游泳、散步、踢足球、骑单车) 123434 就寝时，让自己想愉快的事情123435 以建设性的方式来表达自己的感受（指非批评、谩骂性，能提出具体建议）123436 向健康专业人员咨询如何照顾好自己123437 每个月至少一次观察自己的身体有无异常症状或病征123438 我所设定的目标都是实际可行的123439 采用某些方法来减轻自己所面临的压力123440 参加有关个人健康保健方面的教育课程或活动123441 和我关心的人相互有身体的碰触（如搭背、牵手或更亲密的行为等）123442 确信我的生命是有目的的1234。
(完整版)SF-36问卷中文版
(完整版)SF-36问卷中文版(完整版) SF-36问卷中文版1. 介绍SF-36问卷是一种用于评估人们健康状况和生活质量的常用工具。
它包含了8个多维度的健康概念，涵盖了身体健康、身体功能、心理健康和社会功能等方面。
本文档为SF-36问卷的中文完整版。
2. 问卷内容部分一：身体功能1. 体力活动限制：因为身体原因在过去一周有多少天无法进行日常体力活动？- 0：没有限制- 1：1-2天- 2：3-4天- 3：5-7天2. 跑步或慢跑活动限制：在过去一周，由于身体原因有多少天无法进行跑步或慢跑活动？- 0：没有限制- 1：1-2天- 2：3-4天- 3：5-7天3. 上楼梯活动限制：在过去一周，由于身体原因有多少天无法进行上楼梯活动？- 0：没有限制- 1：1-2天- 2：3-4天- 3：5-7天部分二：心理健康1. 心情低落：在过去一周，你感到心情低落或沮丧的频率？- 0：从不- 1：很少- 2：有时- 3：经常- 4：总是2. 紧张或压力：在过去一周，你感到紧张或压力的频率？- 0：从不- 1：很少- 2：有时- 3：经常- 4：总是3. 快乐和愉快：在过去一周，你感到快乐和愉快的频率？- 0：总是- 1：经常- 2：有时- 3：很少- 4：从不部分三：身体健康1. 健康状况：你觉得你的当前健康状况是？- 1：非常好- 2：很好- 3：一般- 4：差- 5：非常差2. 身体疼痛：在过去一周，你感到身体疼痛的频率？- 1：几乎没有- 2：很少- 3：有时- 4：经常- 5：总是3. 身体功能受限：在过去一周，你感到身体功能受限制的频率？- 1：从不- 2：很少- 3：有时- 4：经常- 5：总是部分四：社会功能1. 社交活动限制：在过去一周，你由于身体或情感原因无法参加社交活动的频率？- 1：没有限制- 2：很少- 3：有时- 4：经常2. 工作或生活责任受限：在过去一周，你由于身体或情感原因无法完成工作或生活责任的频率？- 1：没有限制- 2：很少- 3：有时- 4：经常3. 使用指南- 请根据自己的实际情况选择每个问题对应的答案。
幽门螺旋杆菌临床检测及分析
幽门螺旋杆菌临床检测及分析幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, HP）显微镜下为一种单极，具有鞭毛，附着于胃上皮粘膜表面的螺旋弯曲或弧形的细菌，其为微需氧菌，要求氧的浓度为5%-8%，其他氧浓度不能生长[1-2]。
幽门螺旋杆菌是慢性胃炎，消化道溃疡，胃癌的最主要的致病因素，另外还可引起消化道之外组织器官的病变，如：冠心病、高血压、贫血、荨麻疹等疾病。
HP已被世界卫生组织（WHO）分属为Ⅰ类致癌源。
人类是幽门螺旋杆菌的易感者，主要传播途径为口-口或粪-口途径，同时具有家族聚集的现象[3]。
随着人们保健意识的增强，整个人群对幽门螺旋杆菌的认识较前已有所提高，但是仍然不足以降低HP的感染率，本文就与HP感染相关的因素进行深入分析，从而达到降低HP感染，并对感染者有效根治的目的。
1 资料与方法1.1一般资料选取2013年3-7月份来我院通过13C尿素呼吸实验检测HP感染的患者700例，男324例，女376例，年龄范围4-85岁，平均年龄37.54±13.26，其中有消化道病史（包括消化道溃疡，胃炎，消化道息肉及恶性肿瘤等）者318例，其他疾病史54例。
1.2方法采用13C尿素呼吸实验检测HP是否感染，测定结果判定，超基准值(Delta Over Baseline)＞4.4为阳性，＜3.6为阴性；患者相关资料采集使用流行病调查问卷法，调查内容包括性别、年龄、婚姻、家族史、职业、文化水平、吸烟、饮酒等内容，在征得患者同意的情况下，向其说明研究目的及意义，有患者自行填写，最后由调查者填写HP检测结果，并整理成Excel表格进行分析。
1.3统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计分析，组间比较采用卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果本次问卷调查共发放问卷732份，回收有效问卷700份，回收率为96%，其中阳性患者337例，阳性率为48.1%， 700例患者中体检240例，诊断及复查共460例，各易感因素与HP感染相关数据见表1。
剧本杀调查问卷模板
尊敬的玩家：您好！为了更好地了解您的剧本杀游戏体验，我们特此设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进游戏质量，提升玩家满意度。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46岁以上3. 您所在的城市是：4. 您参与剧本杀的频率是：A. 每周一次B. 每月一次C. 每季度一次D. 一年几次E. 很少参与二、游戏体验5. 您通常选择哪种类型的剧本杀？A. 古风B. 现代都市C. 悬疑推理D. 恐怖惊悚E. 其他（请注明：______）6. 您认为以下哪些因素对剧本杀的体验影响较大？（可多选）A. 剧本质量B. 场景布置C. 演员表现D. 游戏流程E. 其他（请注明：______）7. 您对以下哪些方面最满意？（可多选）A. 剧本内容B. 场景氛围C. 演员演技D. 游戏规则E. 服务态度F. 其他（请注明：______）8. 您对以下哪些方面最不满意？（可多选）A. 剧本内容B. 场景氛围C. 演员演技D. 游戏规则E. 服务态度F. 其他（请注明：______）9. 您认为剧本杀中哪些环节需要改进？A. 剧本逻辑B. 情节设计C. 角色设定D. 游戏道具E. 其他（请注明：______）三、消费意愿10. 您在剧本杀上的平均消费金额是多少？A. 100元以下B. 100-200元C. 200-300元D. 300元以上11. 您认为以下哪些因素会影响您的消费意愿？（可多选）A. 剧本质量B. 场景氛围C. 演员表现D. 游戏规则E. 服务态度F. 价格G. 其他（请注明：______）12. 您愿意为以下哪些增值服务付费？（可多选）A. 专业演员B. 精美道具C. 定制剧本D. 主题派对E. 其他（请注明：______）四、其他建议13. 您对剧本杀行业有什么建议或意见？感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
【调研问卷模板】全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷
【调研问卷模板】全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷1. 受检者姓名.____________2. 受检者性别.____________3. 受检者年龄.____________4. 受检者文化程度？文盲小学初中高中大学研究生及以上5. 是否患有以下肿瘤病史？胃癌肠癌食管癌肝癌肺癌以上均没有6. 直系亲属是否患有以下肿瘤病史？胃癌肠癌食管癌肺癌以上均没有7. 是否患有以下明确诊断的疾病？慢性胃炎消化性溃疡胃肠息肉特发性血小板减少性紫癜贫血风湿病酒渣鼻慢性荨麻疹冠心病高血脂高血压动脉粥样硬化糖尿病胰腺炎肝炎/肝硬化脂肪肝脑中风以上均没有8. 近期是否有以下胃肠道不适症状？反酸胸骨后灼烧感口臭食欲不振腹胀腹痛恶心呕吐其他以上均没有9. 是否长期服用以下药物？胃药双抗药止痛药抗菌中药降压药降糖药降脂药激素镇静剂、安眠药以上均没有10. 通常能否按时吃三餐？是否11. 饮食含盐情况？低盐均衡12. 饮食含糖情况？低糖高糖均衡13. 饮食油腻情况？低脂高脂均衡14. 经常吃辛辣食物吗？从不偶尔（1-2次/周）经常（＞3次/周）15. 经常吃热烫食物吗？从不偶尔（1-2次/周）经常（＞3次/周）16. 饮食偏好？无特殊熏腌类油炸甜点17. 经常吃水果吗？不吃偶尔（1-2次/周）经常（3-5次/周）每天18. 经常吃蔬菜吗？不吃偶尔（1-2次/周）经常（3-5次/周）每天19. 吸烟史？是否戒烟20. 饮酒史？是否戒酒21. 每天平均睡眠时间？＜5小时5-7小时7-9小时＞9小时22. 有感到压力大、精神紧张吗？没有偶尔经常23. 有饭前洗手的习惯吗？没有偶尔经常总是24. 有便后洗手的习惯吗？没有偶尔经常总是25. 日常饮食中使用专用餐具还是共用餐具？专用餐具共用餐具不确定26. 刷牙的频率是多少？很少或不规律每天1次每天2次每次餐后刷牙27. 经常喝生水吗？没有偶尔经常总是28. 生吃蔬菜或水果前洗/削皮吗？没有偶尔经常总是29. 家庭内共用茶杯或牙杯吗？没有偶尔经常总是30. 会将食物嚼碎喂给孩子吗？没有偶尔经常总是31. Hp检查结果阴性阳性32. 碳13-尿素呼气试验的DOB值. ____________。
调查问卷模板完整版
调查问卷模板完整版一、问卷说明尊敬的参与者：二、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（2）1825岁（3）2635岁（4）3645岁（5）4655岁3. 您所在的城市：________________________4. 您的职业：________________________5. 您的教育程度：（2）大专（3）本科（4）硕士三、问卷主体6. 您对【调查主题】的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解7. 您认为【调查主题】对您的生活/工作产生了哪些影响？________________________（1）政策法规（2）行业发展（3）技术应用（4）社会影响（5）其他（请说明）________________________9. 您认为目前【调查主题】领域存在哪些问题？________________________10. 您对【调查主题】的未来发展趋势有何看法？________________________四、建议与意见11. 您对改善【调查主题】现状有何建议？________________________12. 您对本次调查有何其他意见或建议？________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！五、具体案例分析13. 请您回忆一下，最近一次与【调查主题】相关的经历，描述一下具体情况及您的感受。
________________________________________________15. 如果您有机会参与到【调查主题】的决策或改进中，您会提出哪些具体的建议？________________________六、态度与偏好（1）线上论坛（2）线下讲座（3）实践活动（4）研究报告（5）其他（请说明）________________________17. 您更倾向于通过哪种方式获取【调查主题】的相关信息？（1）社交媒体（2）专业网站（3）纸质媒体（4）朋友推荐（5）其他（请说明）________________________________________________七、感谢您耐心填写本问卷！您的意见对我们至关重要，我们将认真分析每一份问卷，以期为您提供更优质的服务。
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FLBC1.1 是
FLBC1.2 蒋晓如
FLBC1.3 总监
FLBC1.4 TOMMY@
FLBC1.5 是，公司依照EICC规范
FLBC1.6 EICC管理政策与承诺书
FLBC1.8 蒋晓如TOMMY@
FLBC1.9 否
FLBC1.10 是，依照EICC作业
FENC1.10 否
FENC1.11
环境限用物质 控制程序
FENC1.12
供应商分包商 控制程序
FENC1.13 是
FENC1.14 是
FENC1.15
环境目标与指 标
FENC1.16
环境目标与指 标方案达成表
FENC1.17 特殊岗位培训
FENC1.18
危险废弃物处 理程序
FENC1.19
是，最近一次 2014.7
化学品安全管理程序
FHSR1 无，温度与湿度管理程
.5 序
FHSR1 .6
电路安装保护装置
FHSR1 是，压力容器上岗证及
.7 驾驶证等
FHSR1 .8
是，密闭程序
FHSR1 .9
符合规定
FHSR1 .10
是，须持证上岗
FHSR1 .11
是，保持消防通道畅通
FHSR1 是，成品区与财务装有
.12 应急检测系统，其他区
.33 抽风设施
FHSC1 .1
是
FHSC1 .2
蒋晓如
FHSC1 .3
总监
FHSC1 TOMMY@TRONIXIN.
.4 COM FHSC1 环境健康安全管
.5 理程序
FHSC1 .6
是
FHSC1 是，利用入职培
.7 训 FHSC1 卢远霞
.9 YX.LU@TRONIXIN.
FHSC1 .10
否
FHSC1 是，环境健康安
EICC及SA8000
按体系要求进行记录
行政部有日常监督，预计12月进行 内审
是
是
是，EICC目标指标绩效方案 是，危险辨识与风险评估控制 程序 是，内审控制程序
是，保存一年
2014.7
是，供应商控制程序
信息公开管理程序
是，EICC管理政策及承诺书
无
FETR1.1 无
FETR1.2 FETR1.3 FETR1.4 FETR1.5 FETR1.6
无 是，预防商业贿赂管 理程序 是，投诉程序 EICC事故不符合项补 救及纠正行动控制程 是
FETR1.7 无
FETC1 .1
是，反腐败反贿赂程序
FETC1 .2
蒋晓如
FETC1 .3
总监
FETC1 .4
tommy@
FETC1 .5
是
FETC1 .6
是
FETC1 劳工道德管理体系与方
是
FHSR1 .39
是
FHSR1 .40
是
FHSR1 .41
是
FHSR1 .42
是
FHSR1 .43
是
FHSM1.1
环境健康安全管 理程序
FHSM1.2 无
FHSM1.3 无
FHSM1.4 无
FHSM1.5 无
FHSM1.6 无
FHSM1.7 是
FHSM1.8
是，目标指标方 案计划
FHSM1.9 是
FETC1 .19
1 .21
信息公开管理程序
FETC1 .22
事故调查程序
FETC1 .23
人道对待管理程序
FETC1 .24
EICC道德规范要求
FETC1 .25
采购、研发人员
FETC1 .26
是，在职培训
FETC1 .27
是
FETC1 .28
人道对待管理程序
FLBC1.19 是，《供应商管理程序》
FLBC1.20 每天10H，每周工作六天工作制
FLBC1.21 是《考勤管理程序》
FLBC1.22 是《考勤管理程序》
FLBC1.23 是，保留一年考勤记录
FLBC1.24 每月支付一次
FLBC1.25 是，员工入职培训
FLBC1.26 是，遵守当地最低工资标准
FLBR1.34
均为大陆籍员工 无派遣工 无 公司 行政部 员工档案保存在行政部 银行转账 无学徒 无实习生 所有员工均大于18岁，在职人数为 630 年龄大于18周岁 2% 是《未成年工控制程序》 每周工作10H 保证员工六休一 每周日为固定休息日 严格遵守当地法规及劳动法 计时工作制 依劳动法计算 遵守当地法规与劳动法 员工签收表 无罚款性质的惩戒 无此情况，先调查原因以教育为主 是 无《反歧视程序》 无《无歧视程序》《招聘作业办法 》 无 无 无 无，《结社自由程序》 是 无 暂未成立工会，但员工享有自由结 社的权利
FLBC1.11 是
FLBC1.12 公司保留员工身份证复印本
FLBC1.13 是，《供应商管理程序》
FLBC1.14 是，员工享有自由辞职的权利
FLBC1.15 是，保留身份证复印件
FLBC1.16 是《未成年工控制程序》
FLBC1.17 是《未成年工控制程序》
FLBC1.18 是《未成年工控制程序》
.11 全管理程序 FHSC1 供应商分包商控
.12 制程序 FHSC1 危险源辨识与风
.13 险评估 FHSC1 个人防护用品指
.14 引 FHSC1 是，电路张贴标
.15 识，非电工人员 FHSC1 是，压力容器上
.16 岗证
FHSC1 .17
密闭程序
FHSC1 .18
急救程序
FHSC1 .19
FETC1 .29
无
FETM1 EICC道德要求与规
.1 范
FETM1 .2
无
FETM1 .3
无
FETM1 .4
无
FETM1 .5
员工道德规范
FETM1 .6
2014.4
FETM1 .7
是
FETM1 EICC道德目标指标
.8 方案 FETM1 EICC道德目标指标
.9 方案 FETM1 劳工与道德体系与
无
FHSR1 .24
是
FHSR1 .25
是，能满足生活所需
FHSR1 .26
是
FHSR1 .27
是
FHSR1 .28
3人
FHSR1 .29
是
FHSR1 无，单独一张床，无共
.30 用情况
FHSR1 .31
是，提供干净饮用水
FHSR1 是，有消防设施及烟雾
.32 感应器 FHSR1 是，有风扇、排气扇等
.17 放
FENR1 .18
无
FENR1 .19
是
FENR1 .20
垃圾分类处理
FENR1 是，请专业有资质公司
.21 进行危险废弃物的处理
FENR1 .22
分类处理
FENR1 .23
是，符合当地法规要求
FENR1 .24
是
FENR1 .25
是
FENR1 .26
是
FENR1 .27
是
FENR1 .28
FHSR1 .13
是，紧急应急控制程序
FHSR1 .14
无
FHSR1 .15
是
FHSR1 .16
有独立仓库
FHSR1 .17
无，独立仓库区域
FHSR1 .18
少部分
FHSR1 .19
环境健康安全程序
FHSR1 .20
岗位风险评估
FHSR1 .21
紧急应急控制程序
FHSR1 .22
无
FHSR1 .23
FLBC1.36 是，《反歧视程序》
FLBC1.37 是 《结社自由程序》
FLBC1.38
有员工代表及设自由投稿意见 箱
FLBC1.39 是 《结社自由程序》
FLBC1.40 是 《结社自由程序》
FLBC1.41 无
FLBC1.42 无
是
暂无认证，但有按体系要求内部管 理 暂无认证，但有按体系要求内部管 理
.10 方针 FETM1 EICC道德目标指标
.11 方案
FETM1 .12
是
FETM1 .13
2014.7
FETM1 供应商分包商控制
.14 程序 FETM1 员工反馈沟通和参
.15 与控制程序
FETM1 .16
无
FETM1 .17
无
FHSR1 .1
无
FHSR1 .2
无
FHSR1 .3
无
FHSR1 .4
FC1.5 FC1.6 FC1.7 FC1.8 FC1.9 FC1.10 FC1.11 FC1.12 FC1.13 FC1.14 FC1.15 FC1.16 FC1.17 FC1.18 FC1.19 FC1.20 FC1.22 FC1.23 FC1.24 FC1.25 FC1.26
298 117 330 77 0 0 117 77 0 0 0 0 0 租用厂房 租用时间 无 3 总面积10170 平米 总建筑面积： 22740平 中文 无
FHSM1.10
EICC事故不符合 项补救及纠正行
FHSM1.11 是
FHSM1.12 符合国家规定
FHSM1.13 2014.8
FHSM1.14 供应商管理程序
FHSM1.15
EICC管理政策及 承诺书
FHSM1.16 无
FHSM1.17 无
FENR1 .1
无
FENR1 .2
无
FENR1 .3
无
FENR1 .4
无
FENR1 环境法律法规与其他要