2016年新颖儿童颅骨凹陷性骨折诊断及治疗实用标准流程
颅骨骨折的规范治疗
凹陷骨折的修复
•手术操作:
–骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。 –婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。 –凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑 内者，行碎骨片摘除。 –骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查， 同时将硬脑膜缝合。 –颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术
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凹陷骨折的整复
①骨片重叠处钻孔 ②咬除重叠处的骨缘③用 骨膜起子整复 ④复位后
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《临床技术操作规范 》
• • • • • • • • • 神经外科分册 ---中华医学会编著 第九节颅骨凹陷骨折整复术 【适应证】 1.骨折凹陷1cm者。 2.凹陷骨折引起神经功能障碍者。 3.凹陷骨折引起癫痫者。 4.骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。 5.骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。 6.颅骨凹陷影响外观者。
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凹 陷 骨 折 的 发 生 机 制
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凹陷骨折手术适应征
• • • • • 1、合并脑损伤者。 2、大面积骨折片陷入颅腔。 3、深度超过1cm的。 4、静脉窦处的谨慎手术。 5、开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染。
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《外科学》/陈孝平主编 ——北京：人民卫生出版社.2002 （全国高等医药院校教材•供七年制临
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《中国颅脑创伤临床救治指南》
• 第四章颅脑创伤患者手术指征 • 颅骨骨折的手术指征：单纯线性骨折或粉碎性骨折不伴有 凹陷时，不需手术治疗；凹陷性骨折或粉碎性骨折深度达 0.5cm以上，尤其是位于运动、语言等重要功能区时宜尽 早手术整复，以防局部脑皮质受压过久退变萎缩，引起癫 痫、失语等并发症；如陷入深度不超过0.5cm、重要脑功 能区未累及、无症状和体征者，则无需手术；位于上矢状 窦、横窦表面的凹陷骨折，如未引起静脉窦受压表现，可 予保守治疗。如骨折片刺破静脉窦，按静脉窦损伤手术处 理。术中注意防止大出血，术前应做好大量输血的准备
教学查房-颅骨骨折
玉溪市人民医院2016级神经外科规培胡超刚颅骨骨折的机理•颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果。
颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右。
同时，颅骨的内、外板拉伸弹性模量，破坏应力和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总是在承受牵张力的部分先破裂。
强度大、面积小，多以颅骨局部变形为主（凹陷性骨折）强度小，面积大，以颅骨整变形为主（线型骨折或粉碎性骨折）颅骨骨折的分类骨折的部位骨折的形态颅盖骨骨折颅底骨折线型骨折凹陷性骨折粉碎性骨折洞型骨折穿透性骨折是否与外界相通闭合性骨折开放性骨折颅盖骨骨折：线型骨折、凹陷性骨折线型骨折：单纯的线型骨折本身无需特殊处理，其重要性于因骨折而引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。
特殊类型儿童生长性骨折：小儿（婴幼儿多见）发生线型骨折时，硬脑膜亦同时撕裂、分离，以致局部脑组织、软脑膜及蛛网膜凸向骨折的裂缝，由于脑搏动的长期冲击，使骨折裂缝不断加宽，以致脑组织继续突出，最终形成局部搏动性囊性脑膨出病儿常伴有癫痫及局限性神经废损。
需早期手术修补硬脑膜缺损。
凹陷性骨折：闭合性凹陷骨折：成人凹陷性骨折面积小于5cm直径，深度不超过1cm，未伴有神经缺损症状和体征，无需手术治疗。
开放性凹陷骨折：（1）洞型：尽早施行颅脑清创缝合术，变开放伤为闭合伤，防止感染，减少并发症及后遗症。
（2）粉碎型：治疗同洞型。
颅底骨折：颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折诊断：主要依靠临床表现，X线不易显示颅底骨折。
治疗以防治感染为主。
神经外科单病种临床路径
慢性硬膜下血肿标准住院流程适用对象第一诊断为慢性硬膜下血肿，行慢性硬膜下血肿钻孔引流术诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕《临床技术操作规-神经外科分册》〔中华医学会编著，人民军医〕《神经外科学》〔人民卫生〕【临床表现】1、病史多不明确，可以有轻微外伤史。
2、慢性颅压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、食物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。
3、精神智力症状：表现为记忆力减退、理解能力差、智力迟钝、精神失常等。
4、局灶性症状：由于血肿压迫导致轻度偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。
【辅助检查】1、头颅CT扫描：颅骨板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度影，单侧慢性硬膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。
2、头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。
治疗方案选择根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕《临床技术操作规-神经外科分册》〔中华医学会编著，人民军医〕《神经外科学》〔人民卫生〕1、慢性硬膜下血肿诊断明确，临床出现颅压增高症状或局灶性症状者需要手术治疗；手术首选钻孔引流术，需要向患者家属交待病情与围手术期可能出现的并发症。
2、对于手术风险较大者〔高龄、妊娠期、合并较严重的科疾病〕需要向家属交代病情；如果不同意手术，应该履行签字手续，给予严密观察。
3、对于严密观察保守治疗的患者，如果出现颅压增高征象应急诊手术。
标准住院日为9天-进入临床路径。
术前准备2天术前评估一天。
【所必须的检查项目】1、血常规、血型、尿常规。
2、凝血功能与血小板检查。
3、肝肾功能、血电解质、血糖。
4、感染性疾病的筛查〔乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等〕5、心电图、胸部x线片。
6、头颅CT检查。
【其他根据病情需要而定】如头颅MRI。
手术日为入院第3天1、麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可以酌情考虑全麻。
凹陷骨折属于什么骨折
凹陷骨折属于什么骨折1凹陷性骨折的概念凹陷性骨折，顾名思义，一般是指骨骼受到直接暴力、钝器打击等，导致骨骼连续性中断，骨折碎块向内侧凹陷。
临床比较常见的部位比如颅骨、颧骨等。
轻度的凹陷性骨折，如果移位不明显，一般对骨骼主体稳定性影响不大，可以采取保守治疗。
尤其是婴幼儿颅骨凹陷性骨折，如果没有神经系统症状，可以密切观察，在生长愈合过程中，大部分患儿颅骨的凹陷性骨折会自行回弹。
而凹陷性骨折如果移位比较严重，比如颧弓塌陷、颅骨凹陷性范围较大，造成颅内压增高等，临床一般需要进行骨折的提拉复位，必要时结合内固定治疗。
这种骨折可以单独发生，或者是与线状骨折合并发生，此外，这种骨折多发生于骨质相对坚硬的骨骼，临床上要根据骨折的情况，给予相应的治疗。
生活中避免劳累，多休息，不要剧烈运动。
主要是由于外伤引起的这种疾病，需要及时的进行治疗，以免造成脑部神经受损或者其他严重的现象。
颅骨比较薄，容易受到外力的损伤，比较轻的可以通过保守治疗的方式来减轻病情，较为严重的有可能需要进行手术治疗。
对于手术最佳时机的选择，一般认为是创伤后的水肿前，即3－6小时，或水肿部分消退后，即3－10或14天。
因为组织水肿不仅可以掩盖骨折移位情况，也影响骨折的复位。
而对于一些紧急情况，如局部血肿，开放性损伤，面部大面积骨折等，则需要早期治疗。
1.1颅骨凹陷性骨折病史⑴多有头部外伤病史。
(2)头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤。
(3)局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷。
(4)局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语或局灶性癫等相应症状。
2.凹陷性骨折的诊断分类分类2.1 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度>1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术。
较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，需手术摘除游离碎骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及手术期间可能出现的并发症。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
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中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压，昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
监测颅内压的重要性！
脑灌注压＝ 平均动脉压 － 颅内压力 颅内压监测是判断患者脑损伤的重要依据
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE(神经源性肺 水肿)和肺部感染
尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
凹陷性颅骨骨折
凹陷性颅骨骨折临床路径（县医院版）一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902）行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：（1）闭合性颅骨骨折：①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗；⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。
（2）开放性颅骨骨折：①有开放性伤口的患者，立即手术治疗；②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。
2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）有凝血功能障碍的患者。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。
颅骨凹陷骨折分年龄组治疗探讨
纯部分性偏瘫２ ，痊愈２例 （ 例 ８ 包括 １期颅骨 修补后痊愈４ ）。 Ｉ 例
ｏ ｉｃ ｅ ｃ ［ ．Ｂ ｎ ｉｔ ｕｇ Ｂ ， ９ ， ：０ —０ ． ｆｎ ｉ ｎ ｅ ］ ｏ ｅ ｏｎ Ｓ ｒ （ ０ １ ３７ ２ ７２ ９ ｄ ＪＪ Ｊ ９ ５ 【］ Ｄ ｎ ａ ＷＨ Ｃ ｄ ｍａ Ｓ Ｏ ｃ ｌｋ ｅ ｊｒ ｓ ｓｏ ｉ ｅ ｉ ２ ｕｂｒ ， ｏ ｅ ｎＳ ． ｃｕｔ ｎ ｅｉ ｕｉ ｓｃ ｔ ｗ ｔ ｎ ｅａ ａｄ ｈ
疗方案有重要指导意义。 总之 ，股骨 干骨折合 并同侧膝关节损伤 很常见 ，传统 的影像学方 法难 以做出十分准确 的诊断 ，而磁共 振成 像因其能够多 方位成 像 、软 组织分辨率 高及无创伤性 等特点 ，在对膝 关节损伤 的诊 断中显示 出巨
大优势 ，已成为膝 关节损 伤理想 的检查方法。 参考 文 献 ．
ａ ｓ ｃａ ｅ ｉｈ ｆｍ ｏ ａ ｈａ ｔ ｒｃｕ ｅ ： ｒｈ ｓ ｏ ｉ ｖａｕ ｔｏ ｓｏ ｉｔｄ Ｗ ｔ ｅ ｒｌｓ ｆ ａ ｔｔ ｓ Ａｎ ａｔｒ ｃ ｐ ｃｅ ｌ ａｉｎ ｆ
盲区 ， 且关节镜易产生假 阴性 ，特别是发生在半月板后角下部的撕裂，
而 内侧半月板后角 ， 冶是半月板损伤最好发部位 ， 恰 本组共发现半月板 损伤７ （６ ％）。其 中内侧半 月板后 角撕裂４ ，同样ＭＲ对韧 带损 例 ２． ９ 例 Ｊ
本 文选 取笔者 所在医 院２ ０年 ３ｔ ２ ０ 年３ 间３例颅骨 凹陷骨 ００ ）－ ０９ 月 ４
折临床资料 ，谈谈分年龄组治疗体会。
２结
果
死 亡１ ，颅 内感 染后放 弃治疗 １ ，部分性偏 瘫伴失 语２ ，单 例 例 例
１资料 与方 法
１ ． １临床资料
凹陷性颅底骨折ppt课件
小于1cm，无任何临床症 漏时即属开放性损伤时
状）
应使用抗菌药预防感染。
（2）需要手术治疗：
大部分脑脊液漏在伤后
a. 合并脑损伤或大面积骨折 片陷入颅腔，导致颅内压 增高
1-2周自愈，若4周以上 仍未停止，可行手术修
b. 骨折片压迫脑重要部位引 补硬脑膜。
起神经功能障碍
c. 开放性粉碎性凹陷骨折
d. 非功能区部位的小面积凹 陷骨折，无颅内压增高， 深度超过1cm者
（5）注意有无颅内感染的迹象：体温维持在38℃ 以上，且有脑膜刺激症状，脑脊液颜色有变化， 应及时通知医生。
（6）遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤类毒素
四 禁
禁止作耳 道填塞 禁止冲洗 禁止滴入 药液 禁止做腰 穿
三 不
不擤鼻涕 不打喷嚏 不剧烈咳 嗽
二
一
要
抗
取仰卧位 头下垫干 净布巾
抗生素治疗
（2）保持漏口局部清洁： 每日2次消毒、清洁鼻 前庭、口腔或外耳道，切忌棉球过湿使液体逆流 入颅内。保持床单元清洁。
（3）避免颅内压骤然升高：嘱病人勿用力屏气排 便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。
（4）对于脑脊液鼻漏的患者，不可经鼻腔进行护 理操作，严禁从鼻腔吸痰或置入胃管，禁止耳鼻 滴药，冲洗或堵塞，禁忌做腰穿。
凹陷性颅骨骨折 的护理来自 解剖概要颅骨是类 似于球形 的骨壳， 容纳和保 护颅腔内 容物。颅 骨分为颅 盖和颅骨 两部分。
线性骨折与凹陷性骨折
线性骨折可出现硬膜下血肿、颅内血肿
颅盖骨折
颅底骨折
（1）不需要手术治疗：单 纯线性骨折；凹陷性骨折 （凹陷程度轻，陷入深度
• 针对骨折引起的并发症 进行治疗。出现脑脊液
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颅骨凹陷性骨折
(2016年版)
一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）、《临床技术操作规-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，科学技术）、《神经外科学》（继宗主编，人民卫生）。
1.临床表现：
（1）病史：多有头部外伤病史；
（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查：
（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅深度；
（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅异常；
(3) 血常规。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）、《临床技术操作规-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，科学技术）、《神经外科学》（继宗主编，人民卫生）。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
4.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅压增高、CT显示中
线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。
5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。
6.手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
7.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅压增高征象应行急诊手术。
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S0
2.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。
（六）术前准备（1-2天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片(根据情况选择)；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像3D重建)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超；
（3）头颅核磁共振；
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。
根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术。
3.手术置物：颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。
4.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复4天。
1.必须复查的检查项目：头CT、血常规。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：、头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。
3.术后用药：止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑血肿、脑挫裂伤和颅高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅感染，置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
患者：性别：年龄：门诊号：住院号：
备注：
1.院感染（是/否）院感名称：
2.预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间：天
3.延长住院时间原因：
4.退径（是/否）退径原因：
5.其他特殊事项及原因：。