成都市医疗服务质量检查标准及手册(三级医院)1250分-(2019年版)分解专业版
2019版三级综合医院评审标准
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019版三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（2019 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共 7 章 72 节，设置 391 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的运1/ 3行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
成都市医疗服务质量检查标准及手册(一级、无等级)650分-(2019年版)分解专业版
3.参加并完成各级卫生和计生行政部门指定的社会公益项目，有检查前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。4分
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。0.5分
重点是以下项目文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
7
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。1分
2.检查三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1分
6.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。1分
7.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分
8.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。1分
1.各种专项预案、操作程序、人员职责。1分
（4）其他项目。
1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）。1.5分
2.有保障基本医疗服务，合理控制诊疗费用的制度。1.5分
3.承担政府公益性任务来源文件和证明。完成各级卫生和计生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。4分
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1分
一二三级医疗服务质量标准
一二三级医疗服务质量标准引言本文档旨在制定一二三级医疗服务的质量标准，以确保患者能够获得安全、高效和优质的医疗服务。
医疗服务质量标准的制定对于提升医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
一级医疗服务质量标准一级医疗服务是基础医疗服务，主要由基层医疗机构提供。
以下是一级医疗服务质量标准的要求：1. 患者基本信息的登记和管理应准确、完整，确保医疗记录的连续性和可追溯性。
2. 一级医疗机构应具备基本的医疗设备和药品储备，以满足常见病、多发病和社区居民的基本医疗需求。
3. 医务人员应具备基本的医学知识和技能，能够正确诊断和治疗常见病、多发病和急危重症，并提供基本的预防保健服务。
4. 一级医疗机构应建立健全的医疗质量监管机制，对医疗行为和医疗质量进行监督和评估。
二级医疗服务质量标准二级医疗服务是基于一级医疗服务的基础上，由综合性医院和区域医疗中心提供。
以下是二级医疗服务质量标准的要求：1. 患者接受二级医疗服务前应进行详细的病史询问和体格检查，确保医疗方案的科学性和针对性。
2. 二级医疗机构应具备先进的医疗设备和药品储备，以满足复杂疾病和高级诊疗技术的需求。
3. 医务人员应具备较高的医学专业水平和丰富的临床经验，能够准确诊断和治疗复杂疾病，并提供有针对性的专科医疗服务。
4. 二级医疗机构应建立健全的医疗质量管理体系，进行医疗质量持续改进和风险管理，并定期进行医疗质量评估。
三级医疗服务质量标准三级医疗服务是在一、二级医疗服务基础上，由大型综合性医院和专科医院提供。
以下是三级医疗服务质量标准的要求：1. 患者接受三级医疗服务前应进行全面的病史调查、体格检查和辅助检查，确保医疗方案的准确性和全面性。
2. 三级医疗机构应具备先进的医疗设备和药品储备，以满足高难度手术和重大疾病的诊疗需求。
3. 医务人员应具备高度专业化的医学知识和丰富的临床经验，能够开展复杂手术和专科诊疗，并提供高水平的医疗服务。
4. 三级医疗机构应采取国际标准的医疗质量管理，实施疾病诊疗规范和临床路径，并定期开展医疗质量外部评审。
成都市质量检查标准
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记．
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次.（提供前一年手术和住院的前十大病种)
７
【Ｂ】符合“C”,并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
２
【A】符合“Ｂ"，并
5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程.
6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求.
７
【B】符合“C”，并
1.科室内有定期质量评价．
2．主管部门履行监管职责。
２
【A】符合“B”，并
1.转入转出患者与标准的符合率≥90%。
２.抗菌药物合理使用率≥90%。
2
【A】符合“B”,并
1.门诊等候时间缩短,无排长队现象。
2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
３.近五年住院天数有降低趋势。
1
64。将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。（★)。
（1)一级科室:
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
(2)二级科室或专业组：
１)内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。
3．有主管部门监管。
7
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。
成都市医疗机构药事管理及中药饮片质量检查评审细则 (1000分值)
成都市医疗机构药事管理及中药饮片质量检查评审细则（1000分值）检查单位：检查评审日期：年月日第一部分医疗机构药事管理（600分）一、科学管理（100分）检查指标检查标准分值评审方法评分标准扣分实得分质量管理体系健全科室质量管理体系健全，落实核心制度有计划，有实施记录。
51.现场抽查；2.查阅相关文件。
1.科室质量管理体系不健全扣1分； 2.落实核心制度无计划扣1分；3.无实施记录扣3分。
科主任对相关质量文本签字，有质量管理小组组成人员及分工。
51.现场抽查；2.查阅相关文件。
1.科主任对相关质量文本未签字扣2分；2.无质量管理小组组成人员及分工扣3分。
1质量管理会议与持续质量改进每月召开一次质量管理月会，内容包括：上周期质量管理月会制定的质量改进措施的落实情况，针对问题的主要原因制定具体改进计划，改进计划具体实施记录，检查计划落实中存在的新问题并进行下周期质量管理循环。
101.查阅相关会议纪要；2.访谈相关部门负责人。
1.每月未召开质量管理月会不得分； 2.上周期质量管理月会制定的质量改进措施未落实扣2分； 3.未针对问题的主要原因制定具体改进计划扣3分； 4.改进计划具体实施无记录扣3分；5.检查中的新问题未进行下周期质量管理循环扣2分。
部门设置设有中药饮片调剂室，中成药调剂室，中药饮片库房，中成药库房，周转库，中药煎药室，有条件的设中药制剂室。
二级以上医院设临床药学室。
8现场勘查1.未设有中药饮片调剂室，中成药调剂室，中药饮片库房，中成药库房，周转库，中药煎药室各扣1分，设有中药制剂室的加1分；2.二级以上医院未设临床药学室扣2分。
科室负责人要求三级医院本科以上、副主任中药师担任负责人，二级医院由主管中药师以上专业技术人员担任，一级医院和其他医疗机构由中药师以上人员任职。
5查阅相关执业资格证书按照医院等级要求，若科室负责人职称不达标均不得分。
药剂人员队伍中医医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达60%，综合医院比例至少达到20%。
成都市医疗服务价格收费标准
三甲医院三乙医院二甲医院11(一)一般医疗服务00011011．挂号费00010110100001挂号费含门诊、急诊及其为患者提供候诊就诊设施条件、病历档案袋、诊断书、收费清单计算机预约挂号服务、初诊建病历、病历手册次11111022．诊查费包括营养状况评估、儿童营养评估、营养咨询30110200001普通门诊诊查费指医护人员提供(技术劳务)的诊疗服务次88870110200002专家门诊诊查费指高级职称医务人员提供(技术劳务)的诊疗服务副主任医师次101010主任医师 次12121240110200003急诊诊查费指医护人员提供的24小时急救、急症的诊疗服务次77620110200004门急诊留观诊查费含诊查、护理等日1098成都市医疗服务价格收费标准常用综合医疗服务类价 格当量编码项目名称项目内涵除外内容计价单位151********住院诊查费指医务人员技术劳务性服务日15151411033．急诊监护费00150110300001急诊监护费含监护、床位、诊查、护理监护仪器日96888011044．院前急救费000100110400001院前急救费包括内脏衰竭、外伤、烧伤、中毒、溺水、电击等现场急救；不含出诊费、诊查费、监护费化验、特殊检查、治疗、药物、血液次48444011055．体检费000180110500001体检费含内、外(含皮肤)、妇(含宫颈刮片)、五官等科的常规检查，写总检报告影像、化验及特殊检查次14131211066．救护车费0005110600001救护车费含来回里程；不含院前急救监护费用公里22211077．取暖费00010110700001-1病房取暖费1人间日/床101010 11088．空调降温费00010110800001-1病房空调降温费1人间日/床101010 11099．床位费00040110900001-1普通病房床位费一级病房1人间含病床、床头柜、座椅(或木凳)、床垫、棉褥、棉被(或毯)、枕头、床单、病人服装、热水瓶、洗脸盆、废品袋(或篓)、大小便器等日555555200110900002层流洁净病房床位费指达到规定洁净级别、有层流装置,风淋通道的层流洁净间，采用全封闭管理，有严格消毒隔离措施及对外通话系统日12011090100110900003监护病房床位费指配有中心监护台、心电监护仪及其它监护抢救设施,符合ICU、CCU标准的单人或多人监护病房，相对封闭管理日605040200110900004特殊防护病房床位费指核素内照射治疗病房等日96888050110900005急诊观察床位费日15108111010．会诊费包括营养会诊000150111000001院际会诊次120110100 80111000002院内会诊次202018 400111000003远程会诊小时96888012(二)一般检查治疗00012011．护理费含压疮护理、放疗后皮肤护理；包括波动式气垫床预防褥疮药物、特殊消耗材料及特殊仪器000120120100001重症监护含24小时室内有专业护士监护,监护医生、护士严密观察病情、监护生命体征、随时记录病情、作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理小时222100120100002特级护理含24小时设专人护理,严密观察病情、测量生命体征、记特护记录、进行护理评估、制定护理计划、作好各种管道与一般性生活护理小时22280120100003Ⅰ级护理含需要护士每15-30分钟巡视观察一次,观察病情变化,根据病情测量生命体征,进行护理评估及一般性生活护理、作好卫生宣教及出院指导日22212060120100004Ⅱ级护理含需要护士定时巡视一次,观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应,测量体温、脉搏、呼吸,协助病人生活护理,作好卫生宣教及出院指导日19181740120100005Ⅲ级护理含需要护士每日巡视2-3次,观察、了解病人一般情况,测量体温、脉搏、呼吸,作好卫生宣教及出院指导日161514200120100006-1特殊疾病护理一级护理指气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理；含严格消毒隔离及一级护理内容日252220100120100007新生儿护理含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理日141210120120100008新生儿特殊护理包括新生儿干预、抚触、肛管排气、呼吸道清理、药浴、油浴等次44440120100009精神病护理不含重症监护日121110120100009-1一级护理日252520 120100009-2二级护理日202018120100009-3三级护理日181816100120100010气管切开护理含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布；包括气管插管护理日242220100120100011吸痰护理含叩背、吸痰；不含雾化吸入一次性吸痰管次22210120100012造瘘护理一次性造瘘口袋次222151********动静脉置管护理次43320120100014一般专项护理包括口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等次544120100015机械辅助排痰指无力自主排痰的机械振动辅助治疗日40363312022．抢救费药物及特殊消耗材料；特殊仪器000300120200001大抢救指1．成立专门抢救班子;2．主管医生不离开现场;3．严密观察病情变化;4．抢救涉及两科以上及时组织院内外会诊;5．专人护理、配合抢救日150130100200120200002中抢救指1．成立专门抢救小组;2．医生不离开现场;3．严密观察病情变化;4．抢救涉及两科以上及时组织院内会诊;5．专人护理，配合抢救日1009080100120200003小抢救指1．专门医生现场抢救病人;2．严密观察记录病情变化;3．抢救涉及两科以上及时请院内会诊;4．有专门护士配合日50403012033．氧气吸入0005120300001氧气吸入包括低流量给氧、中心给氧、氧气创面治疗，氧气一次性鼻导管、鼻塞、面罩小时2221.203E+10持续氧气吸入天4040401.203E+10间断氧气吸入小时3331.203E+10加压氧气吸入小时 3.5 3.5 3.512044．注射含用药指导与观察、药物的配置；一次性输液器，一次性注射器过滤器、采血器、药物、血液和血制品0005120400001肌肉注射包括皮下、皮内注射次33320120400002静脉注射包括静脉采血次54450120400003心内注射次12111050120400004动脉加压注射包括动脉采血次12111020120400005皮下输液组54320120400006静脉输液指住院病人，包括输血留置针次6651.204E+10门诊静脉输液指门诊输液,含输液用床、空调、观察、护理等留置针次1818161.204E+10静脉输注高氧液含氧气及制备所需的一次性物品次25242320120400007小儿头皮静脉输液指住院患儿、包括输血留置针次121110120400007 -1小儿门诊头皮静脉输液指门诊输液,含输液用床、空调、观察、护理等20201850120400008静脉高营养治疗含静脉营养配置次181615100120400009静脉切开置管术含静脉切开包次72666050120400010静脉穿刺置管术PIU导管次363330100120400011中心静脉穿刺置管术包括深静脉穿刺置管术中心静脉套件、测压套件次504030120120400012动脉穿刺置管术次50403050120400013抗肿瘤化学药物配置组55412055．清创缝合包括术后创口二期缝合术000650120500001大清创缝合创面在50CM2以上或伤口在10CM以上口腔颌面软组织清创术除外次120110100550120500002中清创缝合创面在30-50CM之间或伤口在5-10CM之间口腔颌面软组织清创术除外次847770450120500003小清创缝合创面在30CM2以下或伤口在5CM以下口腔颌面软组织清创术除外次36333012066．换药包括门诊拆线特殊药物、引流管00050120600001特大换药创面在50CM2以上或伤口在10CM以上烧伤换药除外次40302530120600002大换药创面在30-50CM2之间或伤口在5-10CM之间烧伤换药除外次25222020120600003中换药创面在10-30CM2之间或伤口在5CM以下烧伤换药除外次18161410120600004小换药创面在10CM2以下或伤口在5CM以下烧伤换药除外次109812077．雾化吸入00010120700001雾化吸入包括超声、高压泵、氧化雾化、蒸气雾化吸入及机械通气经呼吸机管道雾化给药药物次55412088．鼻饲管置管00050120800001鼻饲管置管含胃肠营养滴入药物和一次性胃管次1098120800002肠内高营养治疗指经腹部造瘘置管的胃肠营养治疗,含肠营养配置。
【精编】医疗质量检查标准(定稿)
医疗质量检查标准(定稿)
成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准
（2012年）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为此，成都市卫生局根据《卫生部综合医院评审实施细则》(二、三级)及《卫生部“三好一满意”活动方案》，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我市实际，适当调整制定了《2012年成都市医院核心质量检查考核标准》。
本标准适用于我市二级及以上各级各类医疗机构。
本检查考核指标共100个（含核心指标30个），总分为1000分，计分采取现场考核评价的方式进行。
评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。
《成都市医院核心质量检查考核标准》如下。
《成都市卫生局医院核心质量考核评价标准》
说明：本标准评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，
“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。
成都市医疗服务与质量评价标准
成都市医疗服务与质量评价标准引言成都市作为四川省的省会城市，拥有发达的医疗卫生系统和优质的医疗资源。
为了提高医疗服务的质量，保障患者的权益，成都市制定了医疗服务与质量评价标准。
本文将介绍成都市医疗服务与质量评价标准的相关内容，包括其背景、目标、内容和实施措施等。
背景医疗服务与质量评价是医疗行业的重要组成部分。
在医疗服务中，优质的服务能够提高患者的满意度，同时也能够加强医院的声誉。
为了规范成都市医疗服务行为，保障患者的权益，成都市制定了医疗服务与质量评价标准。
目标成都市医疗服务与质量评价标准的目标是： - 提高医疗服务质量 - 保障患者的权益 - 规范医疗服务行为 - 建立医院与患者的信任关系内容成都市医疗服务与质量评价标准的内容包括以下几个方面：1. 服务态度•医护人员应友善、耐心地对待患者•提供及时、准确的信息咨询和解答•尊重患者的隐私和个人权益2. 服务流程•医院应建立流程规范，确保患者能够顺利进行就诊和治疗•减少患者等待时间，提高服务效率3. 诊疗质量•医院应具备合格的医疗设备和技术条件•医护人员应具备专业知识和技能，能够提供高质量的诊疗服务•合理使用药品和医疗器械，避免过度诊疗4. 患者权益保护•医院应严格执行患者知情同意制度•尊重患者的选择权，充分尊重患者的意愿•针对患者的投诉和意见，及时进行处理和回应5. 医疗安全•医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程的安全性•加强医院的感染控制，确保患者的安全•对医疗事故进行报告和处置，保护患者的权益实施措施为了有效实施成都市医疗服务与质量评价标准，以下措施可以被采取：1.检查和监督：相关部门可以定期对医院进行检查和监督，确保其符合标准要求。
2.培训和考核：对医院工作人员进行相关培训，提高其服务意识和专业水平。
同时，对医院的医疗服务进行定期考核。
3.建立投诉渠道：建立患者投诉渠道，让患者能够方便地提出投诉和建议。
对接收到的投诉进行及时处理和回应。
成都市医疗服务质量检查标准(院感)
成都市医疗服务质量检查标准（院感部分)2014版一、检查方法：听取汇报、现场查看、查阅资料、现场访谈、模拟演练、个案追踪二、标准解读：（一)本标准共分为三部分三级医院共120条，总分1200分。
1、第一部分60条-—为各级各类医疗机构共同条款；2、第二部分40条-——为二、三级医院（包括暂未评定医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款；3、第三部分20条———为三级医院适用条款。
（二）评价判定原则：本标准每条分值为10分，其项下分为：C、B、A 三档，各档分值分别为7分、2分、1分,评价时先查C档，达到5.6分以上进入B档评价,达到1分以上进入A档评价.（三）标准分值分配：第一部分一、二、三级医院适用 600分第一章坚持医院公益性（30分）；第二章医院服务 (70分）；第三章患者安全 (80分）；第四章医疗质量安全管理与持续改进 (290分）；第五章护理管理与质量持续改进（60分);(常规、核心制度、岗位职责、整体护理、仪器设备管理、护理不良事件、危重患者）第六章医院管理（70分)；第二部分二三级医院适用第一章医院功能定位及公益性（50分）第二章医院服务（70分）第三章患者安全（0分)第四章医疗质量安全管理与持续改进(260分）第五章护理质量管理（40分）-—管理组织、优质护理、手术室、新生儿科第六章医院管理（30分）第三部分:三级医院适用条款第一章坚持医院公益性（30分）第二章医院服务(0分)第三章患者安全（0分）第四章医疗质量管理与持续改进(150分）第五章护理管理与质量持续改进(0分）第六章医院管理（20分)三、其他事项:（一）完成《成都市医疗服务与质量评价标准抽查项目》统计表；（二)抽查受检单位病案10—30份；（三）针对受检单位存在的问题及亮点形成书面报告。
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
随着医疗技术不断提高，医疗质量和安全已成为人们普遍关注的话题。
为了提高医疗质量和安全水平，成都市制定了年度医疗质量与安全考
核评估标准，下面从以下几个方面具体介绍：
一、服务质量方面的考核标准
1、患者满意度：对医疗服务的整体满意度、医疗技术水平的满意度、
医护人员态度的满意度等多个方面进行评估。
2、医生绩效：医生的专业技能、工作责任心等综合评估。
3、护理质量：护理人员工作态度、管理能力、服务水平等综合评估。
二、安全管理方面的考核标准
1、医疗安全事件报告率：医院发生的各种医疗安全事件，能否及时报告。
2、医疗安全事件处理率：医院发生的各种医疗安全事件，如何进行处理，有效避免类似事件再次发生。
3、医疗安全知识培训情况：医院是否对医护人员进行安全知识培训。
三、质量管理方面的考核标准
1、医院管理质量：医院各项管理措施是否得到落实，是否存在差错纠
正等问题。
2、医疗质量控制：医院是否制定了相应的医疗质量控制措施，是否有
效推行并取得成效。
3、药品和医疗器械管理：医院是否有专门的药品和医疗器械管理部门，是否严格按照相关管理规定操作。
总之，成都市年度医疗质量与安全考核评估标准旨在为广大患者提供
优质的医疗服务，使医疗机构更好地保障患者的安全和健康。
只有通
过不断完善考核标准，优化医疗服务质量，进一步深化医疗改革，才
能让广大人民群众享受更优质的医疗服务。
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3.参加并完成各级卫生和计生行政部门指定的社会公益项目，有检查前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。4分
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
6.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。1分
7.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分
8.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。1分
1.各种专项预案、操作程序、人员职责。1分
成都市医疗服务质量检查手册
（2018年版）
1250分
管理组1—医务检查条款
评审标准
评审要点
考评方法
分值
扣分
得分
备注
记录主要扣分原因
1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.5分
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。0.5分
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。0.5分
1.各种应急演练资料（包括现场照片或视频）
2.有新闻发言人制度及佐证材料。
1
3.编制各类应急预案及加强消防安全管理。（★）
【Ｃ】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。1分
2.核查科室与医务人员的应急手册。0.25分
访谈调查：询问职能部门及临床相关科室工作人员，了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。0.5分
3.模拟演练，抽取医院一个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。0.5分
4.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练的计划及执行文件。0.5分
1.有优化质量、优化服务、降低成本、合理控制诊疗费用的具体措施。1分
2.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料.1分
2
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。0.5分
2.社会调查满意度高。0.5分
1.公立医院改革4个目标完成情况.0.5分
2.卫生和计生行政部门检查结果前10名，或第三方社会调查满意度≥90%.0.5分
重点是以下项目文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
7
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ降低成本、控制费用的措施。1分
2.检查三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1分
1
2.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。1分
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。1分
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。1分
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。1分
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。1分
（4）其他项目。
1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）。1.5分
2.有保障基本医疗服务，合理控制诊疗费用的制度。1.5分
3.承担政府公益性任务来源文件和证明。完成各级卫生和计生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。4分
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1分
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。1分
4.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。1分
5.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。0.5分
2.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。0.5分
3.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互0救和逃生，按照预案疏散病人。0.5分
4.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。0.5分
1.核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。0.25分
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。0.5分
2.应急物资清单、应急通讯方式。应急手册（其中有岗位职责、流程。1分
3.节假日及夜间应急工作预案。1分
4.工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。1分
5.消防安全管理部门有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。0.5分
6.新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。1分
7.各科室消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分
8.消防安全重点部门、重要部位名录，有防范与监管措施，以及监管记录，火灾隐患及其整改情况记录。1分
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。0.5分
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。1分
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1分
1.医院应急指挥系统各部门、各科室组成、具体职责与任务的制度或文件。2.主管职能部门对医院应急管理工作记录。
3.访谈院领导、职能部门和临床、医技科室人员对本部门、本岗位在应急工作中的履职要求。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1分
2．有信息报告和信息发布相关制度。0.5分
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。0.5分
大型、突发应急事件的医院工作记录。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并