2014年成都市医疗服务质量检查标准(门诊部部分)
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一条为保障参保人员基本医疗,规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)的规定，制定本办法.第二条门诊特殊疾病指患病后需长期治疗,在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。
按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（见附件)：第一类:精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。
第二类:1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病(限学生儿童)第三类:1、慢性活动性肝炎、肝硬化2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病)7、糖尿病8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病：焦虑症、强迫症第三条门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。
定医疗机构:医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。
参保人员申请门诊特殊疾病，应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。
定病种：明确申请门诊特殊疾病的病种。
参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围,一个审核期内申请的病种不得超过5种。
初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
定诊疗项目和药品范围:定点医疗机构应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称(与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等）。
成都医疗服务价格
6
含挂号费
门急诊留观诊查费
含诊查、护理等
日
8
住院诊查费
指医务人员技术劳务性服务
日
5
住院诊查费
3．急诊监护费
0
急诊监护费
含监护、床位、诊查、护理
监护仪器
日
80
符合监护病房条件和管理标准，超过半日不足24小时按一日计算，不足半日按半日计算
4．院前急救费
0
院前急救费
包括内脏衰竭、外伤、烧伤、中毒、溺水、电击等现场急救；不含出诊费、诊查费、监护费
日
1、病房床位不分医院等级，按病房设施配备条件分为二个等级。2、专科医院或专科病房床位可在相应等级收费标准基础上适当上浮，其中精神、传染、结核、烧伤、肿瘤病床上浮30%，儿科、妇10%计收费用。5、增加配置婴儿床、陪伴床加收20%。
一级病房1人间
日
50
一级病房2人间
日
30
一级病房3人间
日
20
一级病房4人以上房间
日/床
3
8．空调降温费
0
病房空调降温费
1人间
日/床
10
2人间
日/床
6
3人间
日/床
4
4人以上房间
日/床
3
9．床位费
0
普通病房床位费
1、二级病房设施应含病床、床头柜、座椅(或木凳)、床垫、棉褥、棉被(或毯)、枕头、床单、病人服装、热水瓶、洗脸盆、废品袋(或篓)、大小便器等。2、一级病房设施除以上内容外，应配备独立卫生间，24小时供应热水。科病床上浮10%。3、已配备空调的病房，空调开放时，另按规定项目中的取暖费或空调降温费收费标准收取。4、病员住院时，自愿使用医院提供的塑料面盆、漱口杯、水杯、饭盒等一次性生活日用品，医院可按进价加5%
门诊医疗质量控制小组
门诊医疗质量控制小组门诊医疗质量控制小组（以下简称“小组”）是为了提高门诊医疗服务质量，保障患者安全和医疗质量而设立的专门组织。
本文将介绍门诊医疗质量控制小组的组成、职责、工作制度等方面的内容。
一、组成门诊医疗质量控制小组由门诊部主任担任组长，门诊护士长担任副组长，其他门诊医生、护士、检验技师、影像技师等担任成员。
小组的组成涵盖了门诊的各个专业领域，能够全面地评估门诊医疗服务的质量和安全。
二、职责1、对门诊医疗服务质量进行全面评估和监督，确保医疗服务质量符合相关标准和规范。
2、对门诊医疗安全进行监测和预警，及时发现和解决医疗事故和安全隐患。
3、对门诊医疗流程进行优化和改进，提高医疗服务效率和质量。
4、对门诊医护人员进行培训和考核，提高医护人员的业务水平和职业素养。
5、对门诊患者进行满意度调查和反馈，及时了解患者需求和意见，提高患者满意度。
三、工作制度1、定期召开小组会议，对门诊医疗服务质量进行评估和总结，及时发现问题并采取措施加以解决。
2、对门诊医疗安全进行监测和预警，及时发现和解决医疗事故和安全隐患。
3、对门诊医疗流程进行优化和改进，提高医疗服务效率和质量。
4、对门诊医护人员进行培训和考核，提高医护人员的业务水平和职业素养。
5、对门诊患者进行满意度调查和反馈，及时了解患者需求和意见，提高患者满意度。
6、建立小组工作记录和报告制度，及时记录工作进展和成果，向相关领导和部门汇报工作情况。
7、建立小组内部的沟通和协作机制，加强成员之间的沟通和协作，共同完成工作任务。
8、建立小组外部的沟通和协作机制，与相关科室和部门建立良好的合作关系，共同推进门诊医疗服务质量的提升。
9、定期对小组工作进行评估和总结，及时发现问题并采取措施加以解决。
同时也要总结经验教训不断改进工作方式方法提高工作效率和质量。
10、小组的每个成员应该承担自己的工作职责并积极参与到小组的各项工作中去这样可以提高工作效率和质量同时也可以提高自己的业务能力和团队协作能力。
门诊部等级评审总结标准
门诊部等级评审总结标准门诊部等级评审是一项重要的质量控制措施，旨在确保门诊部的服务质量和管理水平达到一定的标准。
下面是一份门诊部等级评审总结标准，共计____字。
一、管理机构和人员门诊部等级评审标准的首要条件是门诊部的管理机构和人员。
门诊部必须设有管理层，并具备具有一定管理能力和经验的人员。
管理层必须对门诊部的工作进行全面规划和组织，并保证各项工作的顺利进行。
二、医疗设备和设施门诊部必须具备一定的医疗设备和设施，并进行定期维护和检查，以确保其正常运行和使用安全。
医疗设备必须符合国家的相关标准和要求，并按照规定进行年度检测和维修。
三、医疗资源配置门诊部必须合理配置医疗资源，包括医生、护士和其他医务人员。
医生必须具备相应的执业资格和专业能力，能够为患者提供安全、有效的诊疗服务。
护士和其他医务人员必须熟悉门诊部的工作流程，并能够胜任自己的工作岗位。
四、服务流程和质量管理门诊部必须建立完善的服务流程和质量管理体系，包括就诊登记、医生诊疗、药品发放等环节。
服务流程必须规范、高效，并符合患者的需求和期望。
质量管理体系必须定期进行审核和改进，并确保病人的维权和满意度。
五、医疗质量和安全管理门诊部必须建立和实施医疗质量和安全管理体系，包括制定和实施各项规章制度、规范的诊疗操作程序、医疗差错事件的报告和处理等。
门诊部必须定期对各项医疗质量指标进行检测和监测，并采取相应的措施改进。
六、病患满意度和投诉管理门诊部必须进行病患满意度调查，以了解病患对门诊部服务的满意程度，并针对病患的意见和建议进行改进。
门诊部必须建立健全的投诉管理机制，及时受理和处理病患的投诉，并采取相应措施进行整改。
七、医疗信息管理门诊部必须建立科学的医疗信息管理体系，包括电子病历、预约挂号、费用结算等方面。
医疗信息管理必须确保医疗信息的完整、准确和安全，并确保相关信息的保密性。
总之，门诊部等级评审标准是门诊部展示自身服务质量和管理水平的重要标准。
门诊部必须严格按照标准进行自我评估和整改，以提高服务质量和管理水平，为广大患者提供安全、高效的医疗服务。
医院门诊服务管理制度
第一章总则第一条为了规范医院门诊服务管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构门诊诊疗服务规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊部所有医务人员和服务人员。
第三条门诊服务管理工作应遵循以下原则：（一）以人为本，以患者为中心，全心全意为患者服务；（二）依法执业，规范诊疗，确保医疗安全；（三）优质高效，方便快捷，提高患者满意度；（四）持续改进，完善制度，提升服务水平。
第二章门诊服务基本要求第四条门诊部应设立挂号、收费、就诊、检查、治疗、取药等窗口，布局合理，标识清晰，方便患者。
第五条门诊部应配备必要的服务设施，如候诊椅、饮水机、急救药品等，确保患者就诊需求得到满足。
第六条门诊部应建立健全各项规章制度，包括但不限于挂号制度、就诊秩序、检查预约、取药流程、投诉处理等。
第七条门诊部应严格执行国家有关医疗收费标准，公开透明，不得违规收费。
第八条门诊部应加强医德医风建设，医务人员应具有良好的职业道德和业务素质，遵守医疗职业道德规范。
第九条门诊部应加强医患沟通，耐心解答患者疑问，尊重患者隐私，维护患者权益。
第十条门诊部应建立健全投诉处理机制，及时妥善处理患者投诉，确保患者满意度。
第三章门诊服务流程管理第十一条挂号管理（一）患者就诊前应先挂号，挂号处工作人员应热情接待，认真登记患者信息，确保准确无误。
（二）挂号处应提供多种挂号方式，如现场挂号、电话挂号、网络挂号等，方便患者。
（三）挂号处应严格执行挂号收费标准，不得擅自增加收费项目。
第十二条就诊秩序管理（一）门诊部应设立候诊区，患者应按照挂号顺序排队候诊。
（二）医务人员应按时出诊，不得擅自离岗。
（三）患者就诊时，医务人员应详细询问病史，进行全面检查，确保诊断准确。
（四）患者就诊结束后，医务人员应向患者告知治疗方案、注意事项等。
第十三条检查预约管理（一）门诊部应提供检查预约服务，患者可提前预约检查项目。
中医门诊部标准
中医门诊部标准中医医院是我国特有的医疗机构，为了保障中医门诊部的质量和规范化管理，制定了中医门诊部标准。
本文将介绍中医门诊部标准的内容和意义。
一、中医门诊部的基本要求中医门诊部应具备以下基本要求：1. 环境与设备：门诊部应位于清洁、通风良好的地方，并配备必要的诊疗设备和工具，如诊断仪器、中药煎药设备等。
2. 诊疗人员：门诊部必须有正规注册的中医医师进行诊疗，医师的资质应符合相应的要求。
3. 中药管理：门诊部应设有中药房，保证中药的储存、配备和使用符合标准，确保药品的质量安全。
4. 病历记录：门诊部应建立完善的病历记录系统，记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果和治疗方案等，并确保病历的保密性和完整性。
二、中医门诊部的管理要求中医门诊部的管理要求主要包括以下几个方面：1. 人员管理：门诊部应建立合理的人员编制和工作制度，确保医师和护士等医疗人员的工作质量和效率。
2. 服务质量：门诊部应注重提高服务质量，提供病情解释、治疗方案解释等服务，并建立患者满意度评价机制。
3. 环境卫生：门诊部应加强环境卫生管理，保持诊室、候诊区等公共场所的清洁与整洁，定期消毒，确保患者的安全和健康。
4. 患者安全：门诊部应建立和完善患者安全管理制度，加强药品使用安全防控，避免药物过敏和误用等情况的发生。
5. 医疗纠纷处理：门诊部应建立健全的医疗纠纷处理机制，确保患者权益得到保障，避免医疗纠纷的发生。
三、中医门诊部标准的意义中医门诊部标准的制定对于中医医疗机构具有重要的意义：1. 提升医院形象：通过标准化管理，中医门诊部能提供更加规范、高效的医疗服务，提升门诊部的整体形象和声誉。
2. 保障患者权益：中医门诊部标准强调患者的安全和合理使用药品，保障患者的权益，提高患者对中医医疗的信任度。
3. 促进中医传承：通过规范中医门诊部的管理，推动中医传统医学的传承与发展，推动中医学科的进步。
4. 实现医疗资源的优化配置：中医门诊部标准的制定可以合理调配医疗资源，提高资源利用效率，加强医院内各科室之间的协作与合作。
2014年门诊投诉情况分析
2014年门诊投诉情况分析门诊是医院的窗口，是病人就医的主要场所，工作量大而集中，病人流动性强，就诊环节多，医患间接触时间短，医务人员或医疗机构的医疗服务很难达到患者预期，加上病人就医行为和法律意识日益增强，医患矛盾极易发生，引发医疗投诉和纠纷。
因此，重视和妥善处理投诉，分析原因采取针对性策略，化解医患矛盾，对于医院建设、提高医疗服务质量、构建和谐医患关系具有重要意义。
2014年门诊部接待记录在案的各类投诉94例，绝大部分投诉经核实、沟通、协调得到妥善处理。
主要为以下科室，请见表1表1：主要投诉科室表1显示．所有投诉中．骨科所占比例最大17%，其次是收费处占6.3%，眼科占6.3%，检验科占5.3%，普外科5.3%，泌尿外科占5.3%，耳鼻喉科占5.3％，妇科占5.3％。
被投诉岗位的分布请见表2；表2：被投诉岗位的分布表2显示．所有投诉中．投诉医生所占比例最大，达到62.8%，其次是医技科室占12.7%，收费处占8.5%，护士占6.4%，药房占2.1%，其他地方占9.6%。
由此可见门诊医生直接面对患者，医疗活动与患者密切相关，最容易遭到投诉。
其他科室虽未与患者的医疗活动直接相关，但是医院整体形象的重要组成因素，反映医院的管理水平，也不容忽视。
门诊病人投诉的主要原因见表3：表3:被投诉原因分类表3显示．所有投诉中．关于医疗质量的投诉所占比例最大，占54%，其次是服务态度，占32％，流程投诉的占8%，劳动纪律所致的投诉占6%。
引起投诉的原因分析：1、医疗质量：表3显示因医疗质量引起的投诉最多，占54%。
由于医生与患者沟通不够，病历书写不合要求，病情记录、药物用法、各种操作小手术谈话记录及签字不完整，药物副作用及疾病预后未能详细介绍，而患者对医生期望值过高，一旦患者对治疗结果不满意，或在治疗结果中出现并发症，患者就认为在医疗过程中存在医疗缺陷，认为并发症是医师不负责任所致，从而引发医疗投诉。
2、服务态度：有些医务人员在医疗服务过程中，态度傲慢、缺乏同情心；对患者询问解释不耐心，甚至与患者争理、叫板训斥患者或家属等。
门诊部医疗质量评估标准
门诊部医疗质量评估标准门诊部是医疗机构中为患者提供日常医疗服务的重要部门之一。
对于门诊部的医疗质量，评估标准的制定和执行是非常重要的。
本文将介绍门诊部医疗质量评估的标准和方法。
一、医疗质量评估的背景与意义门诊部作为医疗机构中患者就诊的第一站，承担着初步诊断、治疗和转诊的重要任务。
门诊部的医疗质量直接关系到患者的健康状况和医疗机构的声誉。
因此，建立科学合理的门诊部医疗质量评估标准具有重要的背景和意义。
二、门诊部医疗质量评估标准的制定方法门诊部医疗质量评估标准的制定需要综合考虑多个因素，可分为以下几个方面：1.患者满意度评估：通过问卷调查、患者反馈等方式，评估患者对门诊部医疗服务的满意程度。
包括就诊等候时间、医生沟通能力、诊断准确性等方面的评估。
2.门诊部服务流程评估：评估门诊部服务流程的科学合理性和效率。
包括挂号、候诊、医生接诊、检验、检查等环节的评估，以及排队等候时间、医疗资源利用情况等方面的评估。
3.医疗质量指标评估：评估门诊部的医疗质量指标，包括医疗错误率、复诊率、治愈率、并发症发生率等。
这些指标能够客观反映门诊部的医疗质量水平。
4.医护人员素质评估：评估门诊部医护人员的职业素质和工作态度。
包括医生的专业技能、护士的服务态度等方面的评估。
三、门诊部医疗质量评估的具体方法门诊部医疗质量评估的具体方法根据评估标准的制定来确定。
下面是几种常用的门诊部医疗质量评估方法：1.问卷调查法：设计合理的问卷，通过对患者的满意度、就诊体验等方面进行评估。
问卷可以采用匿名方式，以保证患者的隐私和真实反馈。
2.专家评定法：邀请相关领域的专家进行评估，根据专业知识和经验，对门诊部医疗质量进行评定。
3.医疗质量数据分析法：通过统计数据、病历资料等，对门诊部医疗质量指标进行统计分析，从而评估医疗质量水平。
4.临床路径评估法：根据临床路径制定评估标准，并对门诊部的医疗服务流程进行评估，寻找流程中的问题和改进方案。
四、门诊部医疗质量评估标准的应用门诊部医疗质量评估标准的应用可以帮助门诊部了解自身的医疗质量水平，发现问题，并采取相应的改进措施。
门诊质量管理机制
门诊质量管理机制门诊质量管理机制是医院质量管理的重要组成部分，对于提高门诊医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
本文将从以下几个方面对门诊质量管理机制进行阐述：一、建立质量管理组织架构医院应建立完善的门诊质量管理组织架构，明确各级管理人员职责，确保门诊质量管理工作有效开展。
门诊部应设立质量安全管理委员会，负责制定门诊质量管理制度和标准，监督门诊医疗服务质量，评估门诊医疗风险，提出改进措施和建议。
二、制定质量管理规章制度门诊部应根据国家卫生健康委员会相关法规和标准，结合医院实际情况，制定门诊质量管理规章制度，包括门诊医疗服务规范、门诊医疗质量评估标准、门诊医生工作职责等。
同时，应根据医疗技术的发展和患者的需求，不断修订和完善规章制度，确保门诊医疗服务质量的持续改进。
三、强化医疗服务过程管理门诊医疗服务过程是门诊质量管理的重要环节。
医院应加强门诊医疗服务过程的管理，包括医生诊疗、检查检验、药品管理、护理服务等环节。
在医生诊疗方面，应加强医生诊疗规范培训，提高医生诊疗水平和能力；在检查检验方面，应加强设备维护和质量控制，确保检查结果的准确性；在药品管理方面，应加强药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品安全有效；在护理服务方面，应加强护理人员技能培训和考核，提高护理服务质量。
四、实施质量评价和改进门诊部应定期对门诊医疗服务质量进行评价，包括患者满意度调查、医疗质量评估等。
通过对门诊医疗服务质量的评价，发现存在的问题和不足，提出改进措施和建议，持续改进门诊医疗服务质量。
同时，应加强与临床科室的沟通和协作，及时反馈问题和改进情况，形成良好的质量管理体系。
五、建立质量安全文化医院应建立良好的质量安全文化，营造全员参与的质量管理氛围。
通过培训、宣传、教育等多种方式，提高医务人员对质量管理的认识和重视程度，使医务人员自觉遵守规章制度，积极参与质量管理工作。
同时，应加强患者教育，提高患者对门诊医疗服务质量的认知和监督意识。
综合门诊部医疗服务标准[最新]
综合门诊部医疗服务标准[最新]综合门诊部医疗服务标准一、概述综合门诊部是医院的重要部门之一，为患者提供全面的医疗服务。
本文档旨在规范和提升综合门诊部的医疗服务标准，以确保患者得到高质量的医疗照顾。
二、医疗服务范围1. 普通门诊：提供常见疾病的诊断、治疗和咨询服务。
2. 特殊门诊：针对特定疾病或病种，提供专门的医疗服务，如糖尿病门诊、妇科门诊等。
3. 专科门诊：由专业医生提供相应领域的诊疗服务，如心内科、肿瘤科等。
三、医疗服务流程1. 患者登记：患者到达门诊部后，需填写个人信息，并按病情等级排队等待接诊。
2. 专科诊断：医生根据患者症状和体征进行初步诊断，并决定是否需要进一步的检查或转诊。
3. 检查与检验：根据患者病情，进行相应的辅助检查、影像学检查或实验室检验，以明确诊断。
4. 诊断与治疗：医生根据检查和检验结果进行最终诊断，并制定治疗方案，如药物治疗、手术等。
5. 处方开具与取药：医生开具药方后，患者可前往药房购买药物，并咨询药物使用方法。
6. 随访与咨询：根据病情需要，医生会安排患者进行随访，并提供相关的医疗咨询和建议。
四、医疗服务质量保障1. 医生素质：综合门诊部需配备专业的医生团队，医生应具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。
2. 诊疗设备：综合门诊部应配备先进的诊疗设备，以保障检查和治疗的准确性和安全性。
3. 服务态度：医院员工应以友善、耐心和负责任的态度对待每一位患者，提供高质量的服务。
4. 患者安全：综合门诊部需建立完善的患者信息管理制度，确保患者个人信息的保密性和安全性。
5. 患者满意度调查：定期进行患者满意度调查，了解患者的医疗体验，并针对问题及时改进医疗服务。
五、总结通过遵循综合门诊部医疗服务标准，我们将为患者提供高质量、安全可靠的医疗服务。
同时，医院将不断优化医疗流程和服务质量，以满足患者的需求和提升医院的整体形象。
以上为综合门诊部医疗服务标准的要点内容，供参考和遵守。
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2014年成都市医疗服务质量检查标准（门诊部部分）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2分2．有门诊管理制度并落实。
2分3．有各种便民措施。
1分4．有缩短患者等候时间的措施。
1分5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
0.5分2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
1分3．切实落实急危重症患者优先处置制度。
0.5分2【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
1分15. 加强急诊检诊、分诊，【Ｃ】7落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（★）1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
1分2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
2分3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
2分4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
2分【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
1分16. 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
【Ｃ】1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。
4分2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。
3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进2措施。
2分【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进入院服务有成效。
1分18. 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2分2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3分3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
1分2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
1分111.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
（3分）2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
（2分）3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
（2分）7【Ｂ】符合“Ｃ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下2都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
（2分）【Ａ】符合“Ｂ”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
（0.5分）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（0.5分）112.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2分2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
3分（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
1分4．手术安全核查项目填写完整。
1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外2的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
1分2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
1分【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈（0.5分），有改进措施（0.5分）。
114. 严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
（1分）2．接获危急值报告的医护人员应完整（0.5分）、准确记录患者识别信息（0.5分）、危急值内容（0.5分）、和报告者的信息（0.5分），按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录（1分）。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
（3分）7【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别（0.5分）、提示危急值（0.5分），相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告（0.5分），并有语音或醒目的文字提示（0.5分）。
2【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告（0.5分）、处置及时、有效（0.5分）。
117. 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
1分2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
1分3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件1分74．每百张床位年报告≥10件。
（3分）5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
0.4分2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
0.4分3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
0.4分4．每百张床位年报告≥15件。
0.4分5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
0.4分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
0.3分2．每百张床位年报告≥20件。
0.4分3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
0.3分118. 主动邀请患者参与医疗安全活动。
【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
（4分）2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
（3分）7【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
(2分)2【Ａ】符合“Ｂ”，并 1患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
(1分)23. 有患者病情评估与术前讨论制度。
【Ｃ】1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
1分2．有术前讨论制度。
根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：5分（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
0.5分4．对相关岗位人员进行培训。
0.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
1分124.有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）【Ｃ】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2分2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
1.5分3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
2分4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
1.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
1分125. 在患者手术前履行知情同意。
【Ｃ】1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
4分（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
1分3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。
1分4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
1分22．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
1分【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
0.5分2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
0.5分126. 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
【Ｃ】1．有急诊手术管理的相关制度与流程。
2分2．对相关人员进行教育与培训。
2分3．相关人员知晓上述制度和流程。
3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
2【Ａ】符合“Ｂ”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。
1分1。