老年人中医药健康管理服务记录表填写指南
老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)
姓名
没有 根据近一年的体验和感觉回答以下问题 （根本不/从来没有） 很少 （有一点/偶尔）
编号□□□－□□□□□
有时 （有些/少数时间） 经常 （相当/多数头足，乐于做事) 2： 您容易疲乏吗？(指体力如何， 是否稍微活动 一下或做一点家务劳动就感到累) 3： 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1 1 (BMI＜24)
2 2 (24≤BMI＜25)
3 3 (25≤BMI＜26)
4 4 (26≤BMI＜28)
5 5 (BMI≥28)
9 ： 您感到身体超重不轻松吗？ ( 感觉身体沉 重)[BMI 指数=体重(kg)/身高 10： 您眼睛干涩吗？ 11： 您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿 得少导致的手脚发冷) 12： 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹 部、 背部、 腰部或膝关节等， 有一处或多处怕冷) 13： 您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容 易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) 14： 您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
4： 您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)
1
2
3
4
5
5： 您感到闷闷不乐、 情绪低沉吗？(指心情不愉 快，情绪低落) 6： 您容易精神紧张、 焦虑不安吗？(指遇事是否 心情紧张)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
7： 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
8： 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
老年人 中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
（3)您容易气短，呼吸短促,接不上气吗?
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快,情绪低落）
1
2
3
4
5
（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄Biblioteka 2。饮食调养3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1.情志调摄
2.饮食调养
3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1。情志调摄
2。饮食调养
3。起居调摄
4.运动保健
5。穴位保健
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2。一年1、2次
3。一年3、4次
4。一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩）
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人的身体状况得到有效管理，慢性疾病 得到有效控制，药物使用更加合理。
老年人的心理状况得到改善，情绪稳定，精 神状态良好，认知能力有所提高。
05
服务总结与建议
上次服务总结
总结
在上次的服务中，我们为老年人提供了全面的中医药健康管理服务，包括中医体质辨识、健康状态评 估、健康指导等。通过这些服务，我们成功地帮助老年人了解了自己的健康状况，并为其提供了个性 化的健康管理方案。
04
服务效果评估
评估内容
健康状态
生活方式
评估老年人的身体状况，包括慢性疾病、健 康问题、药物使用等情况。
了解老年人的生活习惯，包括饮食、运动、 休息等，评估其健康生活方式是否合理。
心理状态
社会功能
评估老年人的心理状况，包括情绪、精神状 态、认知能力等。
了解老年人的社会功能状况，包括社交活动 、家庭关系、日常生活能力等。
详细描述
医生职务应清晰填写，包括医生的职称、职位和职责等。如医生职务发生变 化，应及时更新记录。
医生单位
总结词
医生单位是记录表中必须填写的内容，用于明确医生的所属单位和机构。
详细描述
医生单位应清晰填写，包括医院、诊所、研究所等机构名称，以及医生的科室和 部门等。如医生单位发生变化，应及时更新记录。
评估标准
客观指标
包括身体指标、生化指标 等，如血压、血糖、血脂 等。
主观指标
包括症状、生活质量、心 理状态等，如疼痛程度、 睡眠质量、情绪状态等。
服务满意度
了解老年人对中医药健康 管理服务的满意度，包括 服务态度、服务质量、服 务流程等。
老年人中医药健康管理服务记录表
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表
年月日
医生签名
体质判定标准表
体质类型及对应条目
条件
判定
结果
气虚质（2）（3）（4）（14）
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
痰湿质（9）（16）（28）（32）
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
气郁质（5）（6）（7）（8）
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药保健指导
1．情志调摄
老年人中医药健康管理服务(体质辨识)记录表
附表4：
老年人中医药健康管理服务（体质辨识）记录表姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表(1)
体质判定标准表一、平和质情志调摄：在日常生活中保持平和的心态。
可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情饮食调养：不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；粗细粮食宜合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；注意戒烟限酒。
① 春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、芹菜等。
② 夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。
③长夏宜选用茯苓、覆香、山药、莲子、意项仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。
④秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。
同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。
⑤冬宜选用温补之品，如生、肉桂、羊肉等温补之品。
起居调摄：起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
运动保健：形成良好的运动健身习惯，可根据个人爱好和耐受程度，选择适合的运动健身项目穴位保健：涌泉穴、足三里穴用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为度，按揉2〜3分钟。
每天操作1〜2次。
涌泉穴：位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上足三里穴：足三里位于小月！前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指处。
二、气虚质t青志调摄：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。
宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。
饮食调养：宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹤鹑（蛋）、牛肉等。
尽量少吃或不吃空心菜、槟榔、生萝卜等耗气的食物。
不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。
宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹤鹑（蛋）、牛肉等。
老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)
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老年人中医药健康管理服务记录表
姓名编号□□□－□□□□□
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
中医药保健指导
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他.
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他.
1.情志调摄
1
2
3
4
5
17：您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
1从来没有
2一年1、2次
3一年3、4次
4一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
18：您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
19：您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
1
2
3
4
5
13：您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
1
2
3
4
5
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表
食物，或吃了凉的食物后会
不舒服）
(30)您有大便黏滞不爽、解不
尽的感觉吗?(大便容易粘在
1
2
3
4
5
马桶或便坑壁上)
(31)您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚
厚的感觉吗?（如果自我感觉
1
2
3
4
5
不清楚可由调查员观察后填
写）
(33) 您 舌 下 静 脉 瘀 紫 或 增 粗
吗？（可由调查员辅助观察
种体质得分都＜10 分 不满足上述条件者
判定 结果 是
倾向是
否 是 基本是 否
-3-
(2)您容易疲乏吗？（指体力
如何，是否稍微活动一下或
1
2
3
4
5
做一点家务劳动就感到累）
(3)您容易气短，呼吸短促，接
1
2
3
4
5
不上气吗？
(4) 您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ?
1
2
3
4
5
（指说话没有力气）
(5)您感到闷闷不乐、情绪低
沉吗?（指心情不愉快，情绪
1
2
Hale Waihona Puke 345低落）
(6)您容易精神紧张、焦虑不
冷吗？（指比别人容易害怕
1
2
3
4
5
冬天或是夏天的冷空调、电
扇等）
-1-
1 (14)您容易患感冒吗?（指每
一年 年感冒的次数）
＜2 次
(15)您没有感冒时也会鼻塞、 1
流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打
1 鼾吗？
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2V
3
4
5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？
1
2V
3
4
5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？
1
2V
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？
1
2V
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1V
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2V
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ？
老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉，回答以
没有
很少
有时
经常
总是
下问题。
(根本/从来没有)
(有一点/偶尔)
(有些/少数时间)
(相当/多数时间)
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？
1
2
3
4V
5
(2)您容易疲乏吗？
1
2V
3
4
5
(3)您容易气短，接不上气吗？
1
2V
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗？
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉
吗？
1
1V
2V
2
3
3
4
4
5
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
1
2V
3
4
5
类型
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质 辨识
1•得分14
2•是
1•得分13
2•是
1•得分8
2•是
1•得分7
2•是
1•得分5
2•是
1•得分6
2•是
1•得分7
2•是
1•得分8
1V
2
3
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
1
2V
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？
1V
2
3
4
5
(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？
1
2V
3
4
5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
2V
3
4
5
(9)您感到身体沉重吗？
1
(BMIV24)
2V
(24WBMV25)
3
(25WBMV26)
4
(26CBMV28)
没有
很少
有时
经常
总是
下问题。
(根本/从来没有)
1V
2
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ？
1
2V
3
4
5
(28)您腹部肥大吗?
1
(腹围<80cm)
2V
(腹围80-85cm)
3
(腹围86-90cm)
4
(腹围91-105cm)
5
腹围>105cm
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？
1V
2
3
4
5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感
1V
2
3
4
5
(17)您容易过敏吗?
1V
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述 原因都过敏
(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？
1V
2
3
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？
1V
2
3
4
5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
1V
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗？
2•是
1•得分5
2•是
项目
体态适中
面色红润
精力充沛
元气不足： 疲乏、气短、 自汗
阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温
阴液亏少：
口燥咽干、
手足心热
体型肥胖
腹部肥满
口黏苔腻
面垢油光、 口苦舌苔 黄腻
血行不畅：
肤色晦暗
舌质紫暗
神情抑郁
忧虑脆弱
过敏体质
老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉，回答以
吗？
1
2V
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1V
2
3
4
5
(17)您容易过敏吗?
1V
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述 原因都过敏
(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？
1V
2
3
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？
1V)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
1V
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗？
1
2V
3
4
5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的
1
2V
3
4
5
感觉吗？
2V
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？
1
2V
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？
1V
2
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1V
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1V
2
3
4
5
(28)您腹部肥大吗？
1V
(腹围<80cm)
2
(腹围80-85cm)
3
(腹围86-90cm)
4
(腹围91-105cm)
5
腹围>105cm
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？
1V
2
3
4
5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？
1
2V
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗？
1V
2
3
4
5
(11)您手脚发凉吗？
1
2V
3
4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？
1
2V
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？
1
2
3V
4
5
(14)您容易患感冒吗？
1一年V2次
2 一年感冒2-4次
3V
4 一年8次以上
5每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕
吗？
1
2V
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
3
4
5
觉吗？
2V
(31)您容易大便干燥吗？
1
2V
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉
吗？
1V
2
3
4
5
| (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
1V2
345
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质 辨识
1 •得分22
2•是—
1•得分7
2•是
1•得分5
2•是
1•得分7
2•是—
1•得分6
2•是—
1•得分7
2•是
1•得分5
2•是
1•得分7
2•是—
1•得分5
2•是
项目
体态适中
面色红润
精力充沛
元气不足： 疲乏、气短、 自汗
阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温
阴液亏少：
口燥咽干、
手足心热
体型肥胖
腹部肥满
口黏苔腻
面垢油光、
口苦舌苔
黄腻
血行不畅：
肤色晦暗
舌质紫暗
神情抑郁
忧虑脆弱
过敏体质
老年人中医药健康管理服务记录表
5
(BMI> 28)
(10)您眼睛干涩吗？
1
2V
3
4
5
(11)您手脚发凉吗？
1V
2
3
4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷
1
3
4
5
吗？
2V
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？
1V
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗？
1一年V2次
2V
3 一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕
1
2
3V
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？
1V
2
3
4
5
(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？
1
2V
3
4
5
:(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
2V
3
4
5
(9)您感到身体沉重吗？
1
(BMIV24)
2V
(24WBMV25)
3
(25WBMV26)