胆管细胞癌的病理研究
胆管癌细胞病理生理学的神经及神经内分泌调节
雌激素受体的处在 ， 包括胆管 癌 ， 并认 为其与肝 门部胆管癌
的恶性程 度和 预后 有 关 ；ａ ｐｏ Ｋ等 运 用 Ｒ ．Ｃ Ｓｍ ｓｎＬ ＴＰ Ｒ 技术在胆管癌 细胞 株 Ｓ —ｈ 一 Ｋ Ｃ Ａ １检查到 Ｅ Ｒ存 在 ， １ 一 用 ７ｂ雌
二醇可以刺激 胆管 癌细胞 株 的生长 ， 并用 雌激 素受体 拮抗
这种抑制效应是通过促进细胞凋亡产生的 ， 而且是通过钙离
子依赖性 的 Ｆ ｓＡ Ｏ １ Ｃ ９ ） 号途 径发挥 的 ｊ更深 入 ａ／ Ｐ 一 （ Ｄ ５ 信 ， 的研究 叫发现将三苯氧胺 于事 先用 一 Ｎ预处理 的人 胆管 Ｉ Ｆ
癌细胞株混合 培养 ， 可以诱 导细胞 的凋亡并极 大地抑 制移植 瘤的生长 ， 这两种 药物 可 以具 有协 同作用 ， 因此提 出 一 Ｎ Ｉ Ｆ
剂— — 三 苯 氧 胺 观 察 在 抑 制 Ｅ Ｒ后 胆管 癌 细 胞 的生 长 情 况 ，
胃、 肠上皮细胞一样被神经 和神经 内分泌激素 调节 Ｊ免疫 ，
组化研究发现很 多胆道恶性肿瘤 （ 约有 ７ ％的病例 ） ０ 表现 出 神经 内分泌 性分化 ； 鉴于此 ， 本综述通过分析 近年 来发表
化疗不 敏感 ， 而且近年来报道胆管癌的发病 率有逐年 上升 生
理 基础 缺乏 深 入 的认 识 ， 目前 对 于 哪些 内源 性 分 子 或 系 统 能
够影响胆管上皮增殖 、 生存或机 能活性的认识 少之又 少 ； 胆 汁内的某些成分调节胆管癌 的发生发展 目前 已被一致认 同 ， 最近很多研究发现很 多激素 、 神经肽和神经递质能够影响恶 性胆管癌细胞 的生物学 特性 ， 他们 认 为胆管 上皮 细胞就 像
刘 臣海 ， 黄 强
dis_base_肝胆外科_胆管癌
【疾病名】胆管癌【英文名】carcinoma of bile duct【缩写】【别名】cholangiocarcinoma；胆管细胞癌【ICD号】C24.9【概述】胆管癌通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌，大体解剖学的传统分类习惯将肝实质与胆管分开，如肝实质内源于肝内的小胆管癌属于胆管细胞性肝癌，而胆管癌则指源于肝外胆管和肝门部Ⅰ、Ⅱ级分支的主要肝胆管。
通俗地说，胆管癌指源于大胆管的胆管细胞癌。
临床上将肝内胆管结石癌变、先天性肝内胆管囊肿癌变等未明确列入在内，但胆结石和先天性胆管疾病与胆管癌有着密切的病因学关系，临床上胆管癌常合并有胆结石或胆管扩张症。
胆管癌可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌3个类型。
其中以肝门部胆管癌最为多见，占同期胆管癌的40%～67%。
解放军总医院肝胆外科在截至2002年12月的近6年中共收治肝门部胆管癌188例，占同期胆管癌总数298例的63.1%(表1)。
由此可见，在胆道恶性肿瘤中肝门部胆管癌所占比例最大(46%～67%)，亦是胆管癌最常见的好发部位。
加之肝门部胆管癌位于肝门部特殊复杂的解剖学位置，长期以来一直是外科治疗中的疑难点，而属于高危性的外科手术范畴，曾一度被视为外科手术的禁区。
随着现代影像技术的发展，外科医师能更深入透彻地了解肝门部区域复杂的肝胆管、肝动脉和门静脉三者之间的毗邻关系，而只有外科技术更为成熟的外科医师才能使得肝门部胆管癌根治性手术能够达到成功，或降低手术并发症。
近10多年肝门部胆管癌在外科治疗中备受关注，并在肝门部外科领域中取得明显进步。
诚然，胆道肿瘤无论在外科治疗与临床研究等方面与常见的胃肠肿瘤、肝癌等相比，起步要晚得多，其外科治疗的水平与疗效目前仍存有很大差距，但在现代外科综合技术不断发展与成熟的今天，肝门部胆管癌等曾很难以达到根治性切除的肝门区域的肿瘤，已经显示出外科治疗良好的结果和仍具有发展潜力的未来。
【流行病学】1.发病率 以往曾认为胆管癌是一种少见的恶性肿瘤，但从近年来各国胆管癌的病例报告看，尽管缺乏具体的数字，其发病率仍显示有增高的趋势，这种情况也可能与对此病的认识提高以及影像学诊断技术的进步有关。
胆管细胞癌CT强化特点及其病理基础
之答禄夫天创作
[腹盆部] ZT0300:【原创】胆管细胞癌CT强化特点及其病理基础胆管细胞癌ct强化特点及其病理基础病理基础：大多数周围型肝内胆管细胞癌纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。
胆管细胞癌ct强化特点是：向心性逐渐强化，而且强化时间延长。
1、动脉期病灶轻度强化，强化形式多样，呈边沿晕圈状、条索状或网格状强化。
2、门静脉期病灶有进一步的强化，除了上述的强化形式外，还可见到片状和结节状强化，由于肝实质强化十分明显，病灶仍然呈低密度。
3、平衡期以及延迟扫描时随着时间的延长病灶逐步的向心性强化，并随着肝实质强化程度的减低，病灶密度开始高于正常肝实质。
这种病灶强化的渐进性和向心性特点是肝内胆管细胞癌非常重要的
征象，具有诊断性意义，这种特征性表示的病理基础是肿瘤内含有丰富的纤维组织，造影剂随着时间的推移逐渐渗入肿瘤中心，并在肿瘤的纤维组织内滞留时间较长所致。
实例图解平扫
动脉期病灶轻度强化
门静脉期病灶有进一步的强化，由于肝实质强化十分明显，病灶仍然呈低密度。
平衡期病灶开始明显强化延迟扫描时随着时间的延
长病灶逐步的向心性强化，并随着肝实质强化程度的减低，病灶密度高于正常肝实质。
肝内周围型胆管细胞癌的病理表现及螺旋CT和MRI诊断研究
【 关键词】 肝内周围型胆管细胞癌； 体层摄影术； 磁共振成像； 病理表现
Ｐａ ｔ ｈ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｍａ ｎ ｉ ｆ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ａ ｎ ｄ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｉ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｐ ｅ ｒ ｉ ｐ ｈ ｅ ｒ ａ ｌ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｅ ａ ｒ ｅ ｉ ｎ ｏ ｍａ ｂ ｙ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｌ
中国实用 医刊 ２ ０ １ ３年 １月第 ４ ０卷第 ２期
Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｍｄ ｏ ｆＰ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ３． Ｖ ｏ １ ． ４ ０， Ｎ ｏ ． ２
・
１・
・
论
著
・
肝 内周 围型 胆 管 细 胞 癌 的病 理 表 现 及 螺旋 Ｃ Ｔ和 ＭＲ Ｉ 诊 断研 究
行比较 。结果
Ｃ Ｔ平扫肿块呈近似 等密度或 略低 密度 ， 动脉期 边缘 明显者仅 ９例 ， 延迟后 内部 不均 匀强化 ３ ３例 。
早期 边缘 强化 ， 延迟后 内部
ＭＲ Ｉ显示 Ｔ １ ｗＩ 低信 号， Ｔ ２ ＷＩ 不均匀高信号 ， ３ ４例早期 边缘强化 ， 延 迟后 内部 不均 匀呈向心性 强化 。联合诊 断的符 合率为 ９ ２ ． ３ ％， 显著高于单独应用 Ｃ Ｔ 、 ＭＲ Ｉ 的符合率 ７ ４ ． ４ ％、 ７ ９ ． ５ ％（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论
ｏ ｆ Ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ４ ５ ０ ０ ５ ２， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
2024肝内胆管癌治疗的研究进展(全文)
2024肝内胆管癌治疗的研究进展（全文）摘要肝内胆管癌(ICC)是肝脏胆管上皮细胞来源的恶性肿瘤。
根治性手术被认为是当前唯一可能治愈的方案，但是预后仍不理想。
随着肿瘤免疫治疗的研究进展，化疗联合免疫治疗可提高ICC患者的生存率，已成为一线方案。
基于基因组学的靶向治疗能使部分基因突变的ICC患者获益。
另外，全身联合局部治疗也能改善部分ICC患者的预后。
尽管如此，对ICC的治疗依然困难重重。
本文对ICC治疗的策略作一综述，旨在为临床诊疗和基础研究提供有价值的参考。
肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是第二大原发性肝脏恶性肿瘤，起源于胆管上皮细胞，约占所有肝癌的20%，特点是隐匿性、高侵袭性、难治性和预后差[1,2]。
过去40多年，ICC的发病率不断增加，我国的ICC发病率已超过6/10万[3]。
手术切除是治愈ICC的最有效手段，但仅有20%～30%的患者能获得此机会，术后5年生存率始终徘徊在20%～35%[4]。
不可切除ICC患者接受现有的诊疗策略，其中位总生存期(overall survival，OS)仅为11.7个月[2]。
随着基因组学技术的发展，靶向和免疫治疗的临床应用在一定程度上改善了ICC治疗的困境，给患者带来了福音[5]。
另外，系统性治疗，包括全身化疗联合局部放射、介入治疗等，也成为当前治疗ICC的重要方法。
本文重点关注当前和未来的ICC治疗策略，对ICC手术以及全身治疗的研究进展作一综述，旨在为ICC患者的治疗提供参考。
一、流行病学和诊断ICC的发生与多种风险因素相关，包括纤维囊性疾病、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、肝硬化、病毒性肝炎、寄生虫感染等[2,6]。
研究表明，长期慢性炎症刺激易导致胆道胆汁淤积、胆管上皮损伤，从而促使ICC的发生[7,8]。
另外，ICC易在男性、老年患者中发生，但近年来女性、年轻患者的发病率也有所上升[9]。
胆管癌恶性肿瘤
胆管癌恶性肿瘤胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%，肿瘤病人尸检的2％胆道手术的0.3%～1.8%。
在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌男女之比约为1.5～3.0。
发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。
病因郑州希福中医肿瘤医院提示胆管癌的病因的因素有：溃疡性结肠炎胆结石中华分枝睾吸虫感染胆总管囊肿等这些因素都能增加胆管癌发病的危险。
【病理改变】1.肝外胆管癌的发生部位在解剖学上根据癌发生的部位肝外胆管癌可分为：①左右肝管癌;②肝总管癌;③胆囊管癌;④肝总管胆囊管及胆总管汇合处癌;⑤胆总管癌2.肝外胆管癌的大体形态：肝外胆管癌在大体形态上可分为三型：①管壁浸润型：可见于胆管的任何部位最为多见由于受累的管壁增厚可致管腔变小或狭窄进而可发生阻塞现象②结节型：较管壁浸润型少见可见于较晚期的胆管癌癌结节的直径可1.5～5.0cm③腔内乳头状型：最少见可见于胆管的任何部位但汇合部更为少见此型可将胆管腔完全阻塞癌组织除主要向管腔内生长外亦可进一步向管壁内浸润生长3.肝外胆管癌的组织学类型：根据癌细胞的类型分化程度及癌组织生长方式肝外胆管癌可分为以下6型：⑦乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外几乎均为腔内乳头状型②高分化腺癌：在胆管癌中最多可占2/3以上可见于任何部位癌组织均在管壁内浸润生长环绕整个管壁浸润的癌组织呈大小不等形状不规则的腺体结构有的可扩大呈囊腔③低分化腺癌：即分化差的腺癌癌组织部分呈腺体结构部分为不规则的实性片块亦在管壁内弥漫浸润生长④未分化癌：较少见有的小细胞未分化癌与胆囊的未分化癌相同癌细胞在胆管壁内弥漫浸润间质较少癌组织侵袭较大常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官⑤印戒细胞癌：较少见它与胆囊或胃肠道的印戒细胞癌一样由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成癌细胞无一定结构弥漫浸润⑥鳞状细胞癌：罕见其组织形态与其他器官所见者相同4.肝外胆管癌的扩散与转移：早期发生转移者较少主要是沿胆管壁向上向下浸润直接扩散如上段肝管癌可直接侵及肝要比中下段癌多见最常见的是肝门部淋巴结转移也可至腹腔其他部位的淋巴结血路转移除非是晚期癌者一般较少各部位的胆管癌以肝转移最多见尤其高位胆管癌癌组织易侵犯门静脉形成癌性血栓可导致肝转移也可向邻近器官胰腺胆囊转移。
胆管病理学
与
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同
步
TNM分期
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肝内胆管上皮性肿瘤
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易感因素
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肉眼分三型肿块形成型（MF）导管 周浸润型（PI）导管内生长型（IG）
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细胞学特点
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组织病理学
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组织病理学特征
• 1大多数胆管细胞癌呈大小不一的管状生长方式。 肿瘤细胞多呈小至中等大小、立方或柱状，可呈 多形性。细胞核较小，可见核仁，多数细胞胞浆 淡染，弱嗜酸性或空泡状。 • 2另一个重要特征是不同程度、有时是大量的纤维 间质。通常肿瘤中心部位硬化明显，且细胞密度 低，以致密的、透明变的间质为主，并且可以局 部钙化。 • 3常浸润汇管区及肝内神经。
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E,F胆道上皮内肿瘤2 G,H胆道上皮内肿瘤3
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导管内乳头状肿瘤
• 其特点是肝内胆管扩张，管腔内含有纤细 的纤维血管轴心的非浸润性乳头状或绒毛 状胆道肿瘤。
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胆道粘液性囊性肿瘤（IPMN）
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病例讨论-肝内胆管细胞癌
FNH典型CT表现
平扫等/略低密度， 若有瘢痕则更低密度
动脉期明显快速均匀强化， 门脉期及延迟期：强化部分则快速减退，
若有瘢痕则低密度
逐渐呈等密度；若有瘢痕则可延迟强化
FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩张 的血管、血都有关；同时，有人认为FNH是由于 异常畸形血管所致，所以在动脉期可见到异常灌 注的动脉血管。
胆管细胞癌的组织学分型：胆管细胞癌 95% 以上为腺癌，其中 高分化腺癌最常见，约占 60%~70%，中分化腺癌约占15%~20% ，低分化及未分化型少见。 其它少见组织学类型还有腺鳞癌、粘 液癌、鳞癌、印戒细胞癌等。
肝内胆管细胞癌·病理特点
肝内胆管细胞癌一般较大，内部纤维基质含量多，外部形态表 现为灰自色实质鱼肉样。肿瘤内大量的纤维间质，以中央区分布最 丰富，成活的肿瘤细胞则主要分布于肿瘤的外带，中心区则分布 较少。淋巴结转移多见。
肝内胆管细胞癌
研究显示：动脉期富血供组肿块的强化程度高于乏血供组，这 是由于富血供组肿块的强化区域内富含胆管细胞，且肿瘤细胞比例 较高，而中央纤维基质和坏死成分较少。
但有研究显示：乏血供肿块型胆管细胞癌随着恶性肿瘤的生长 ，病理特征如坏死、纤维化和对邻近结构的侵犯效应较富血供肿块 型胆管细胞癌发生早。 同时有研究表明乏血供组５年生存率较富 血供组低。
肝内胆管细胞癌
CT影像学特征:
·多数肝门部胆管走行区可见不规则低密度肿块；可伴随肝叶萎缩。 ·可伴有远端肝内胆管扩张，可见“枯枝状”或“软藤状”改变。 ·增强扫描:典型的肿瘤瘤体动脉期周边呈现环状、斑片状强化，于 延迟期会向中央进展，在内部纤维组织的影响，延迟增强时间较长。 一部分肿瘤动脉期肿瘤也可无明显强化，门脉期及静脉期则多可见到 不同程度的强化，延迟期病灶多呈持续强化。 ·可有门脉癌栓及淋巴结转移。
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胆管细胞癌的病理研究
第二军医大学东方肝胆外科医院丛文铭吴孟超
肝内胆管系统肿瘤的组织病理学类型大致上可以分为肝内胆管癌（ICC）、胆管细胞癌（CLC）和肝细胞癌-胆管癌混合型癌（CHC），这3类胆管肿瘤在细胞起源、组织学发生、临床特点、生物学行为、治疗策略以及临床预后等方面均有所不同。
本文拟对此做扼要阐述。
一、ICC
ICC发病率约占肝脏恶性肿瘤的10%，起源于肝内二级胆管至小叶间胆管上皮，含黏液分泌细胞，可分泌神经细胞黏附分子（(NCAM）。
对肝细胞癌（HCC）和ICC之间抑癌基因（TSG）和微卫星（MS）杂合性缺失（LOH）谱的对比研究显示，HCC和ICC之间的TSG和MS的LOH类型存在着明显不同；用比较基因组杂交的方法，发现HCC和ICC之间染色体变异的类型也不相同；通过对HCC和ICC组织双向电泳和质谱分析的方法，鉴定出28 有意义的蛋白，其中20个蛋白和8个蛋白分别仅在HCC和ICC中表达或高表达。
上述研究表明，HCC和ICC在发生过程中可能沿循各自不同的分子路径。
ICC患者合并HBV感染有一定的比例，伴血清AFP升高的现象亦不罕见。
二、CLC
CLC由Steiner 和Higginson于1959年首先报道，发病率约占肝脏恶性肿瘤的1%，以排列呈规则的细小管腔样结构为特点，类似于Hering管，形成管网状排列，伴有丰富的透明间质，有时类似与反应性增生性小胆管。
WHO曾将CLC 作为ICC中的一种变异类型，认为是起源于Hering管的不产生黏液的细胞。
但近来有研究显示，100%的CLC具有肝细胞分化，表达肝细胞和胆管上皮细胞蛋白标志物以及肝脏前体细胞（HPCs）的表型特征，可与HCC和ICC共存，倾向于来自肝内胆管树最末端最小的分支Hering管内的HPCs，而非小叶间胆管。
一般认为，具有HPC特征的肝脏肿瘤侵袭性强和复发率高。
三、CHC
CHC由Allen 和Lisa 于1949年首先报道，发病率约占肝脏恶性肿瘤的
1%~4.7%，可能的组织学发生形式有：1.双向分化，或一个肿瘤先发生，另一个肿瘤后发生，通常是HCC→ICC转变；2.来自两个肿瘤；3.起源于HPCs。
有研究显示，CHC组织内HCC和ICC的分布类型与手术预后无明显相关性。
总体上看，HCH在临床上更类似于HCC，其瘤体大小、淋巴结转移、TNM 分期和血清AFP水平与患者预后明显相关。
有一项统计表明，HCC、ICC和CHC患者的术后中位生存期分别为103个月、38.9个月和34个月(P<0.001)。