乡村医生家庭签约服务记录本.doc
家庭医生签约服务协议书(精简版)
家庭医生签约服务协议书乡（镇）卫生院家庭医生签约服务协议甲方（户主姓名）：联系电话：家庭住址：县乡（镇）村注：重点人群类别：1.0-6岁儿童 2.孕产妇 3.老年人 4.残疾人5.高血压6.2型糖尿病7.癌症8.重性精神病9.脑血管病10.冠心病 11.结核病 12.其他（填写病名） 13.健康乙方：家庭医生团队乡村医生姓名：联系电话：乡镇卫生院医生姓名：联系电话：县级医院医生姓名：联系电话：其他团队成员姓名：联系电话：为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方协商，签订本协议。
一、乙方权利和义务（一）基本医疗服务。
为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗和慢性病的规范治疗指导。
（二）基本公共卫生服务。
按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及有关免费项目的政策规定，为签约居民提供规范的基本公共卫生服务。
（三）上门服务。
为长期卧床病人、行动不便的老年人及其他需要上门服务的签约居民提上门医疗服务，应在告知家诊疗有医疗风险的前提下，经双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。
（四）预约服务。
为签约居民提供预约诊疗，优先就诊等优惠政策。
（五）转诊服务。
签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过转诊绿色通道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。
二、甲方权利和义务（一）甲方所有家庭成员应主动配合乙方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
（二）需乙方上门服务时，甲方应提前与乙方预约。
（三）积极参与、配合乙方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行乙方为其制定的防病治病相关措施。
（四）甲方如对乙方服务不满意，可向上级部门申请更换签约医生团队。
本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经甲方户主签字，乙方签字盖章后生效，有效期1年，期满双方未提出解约视为自动续约。
家庭医生签约服务协议书【范本模板】
家庭医生签约服务协议书（贫困家庭）乡（镇）卫生院家庭医生签约服务协议书甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。
团队成员及手机: 1、2、3、家庭成员及手机：1、2、3、为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用,本着平等、自愿原则,经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务1、健教与咨询服务。
将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民,及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导.2、免费落实国家基本公共卫生服务。
按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理,为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。
并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。
3、集中开展部分服务.按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。
每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果,为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案.4、上门服务。
为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求,提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。
5、预约服务。
为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策，6、转诊服务.签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道,优先提供转诊服务，履行转诊手续。
乡村医生与农村居民签约服务协议书
乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：
村卫生室服务人（乡村医生）：
联系电话
乙方（家庭代表）：
联系电话：
服务对象住址：
村组：
家庭人数：人，65岁以上人数：人，0-6岁儿童数：人，孕产妇数：人，慢性病人数：人。
本着平等、自愿的原则，在甲乙双方及指导单位协商下签订此协议。
一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，向乙方及其家庭成员提供以下服务：
1、为签约居民进行基本公共卫生服务及指导。
2、接受签约家庭成员24小时的电话健康咨询。
3、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务和双向转诊服务。
4、对空巢老人或行动不便的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、对辖区签约居民的特需服务，通过双方约定提供有偿服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第5项除外）。
协议双方可通过协商，增加和细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式三份，甲、乙、指导单位各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
签约时间：年月日。
家庭医生签约工作记录本
服务团队下村服务工作记录表月
日 期
年月日 □上午 □下午
地 点
服务
对象
□全体人群
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务 2、集中点服务
3、门诊服务 4、电话预约服务
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫健康咨询人
个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民反馈
医护人员签名
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
卫生院家庭医生式签约服务记录表
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
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乡村医生签约服务协议书(家庭签约)
乡村医生签约服务协议书 (家庭签约)1. 协议背景和目的本协议是为了规范乡村医生与居民之间的签约服务关系，提高基层医疗卫生服务质量，保障农村居民的基本医疗卫生权益，加强医患沟通与互动，促进健康管理和疾病预防控制工作。
本协议旨在通过签约服务，建立稳定的乡村医生与居民之间的长期合作关系，为农村居民提供连续、综合和个体化的健康管理服务。
2. 乡村医生签约服务内容1.提供全科医疗服务，包括常见病、多发病的诊疗和治疗，合理用药指导等；2.提供健康管理服务，包括健康档案管理、健康评估、健康咨询和健康指导等；3.提供健康教育和健康促进活动，包括疾病预防知识宣传、合理膳食指导、生活方式干预等；4.提供基本公共卫生服务，包括传染病防控、疫苗接种和突发公共卫生事件应急救援等；5.进行定期健康体检和慢性病管理，包括糖尿病、高血压、冠心病等慢性病管理；6.提供家庭医生签约服务，实施家庭医生团队管理。
3. 居民的权利和义务1.获取诊断、治疗、护理和健康管理等医疗服务；2.获取有关疾病预防、健康教育和健康促进等服务；3.参与个人医疗档案管理，获得相关健康信息；4.提出对医生服务质量和服务态度的意见和建议；5.其他根据法律法规规定的权利。
1.遵守乡村医生的医疗指导和管理措施；2.提供个人健康信息和病史，以便医生进行个体化服务；3.配合医生的治疗和健康管理工作，按时服药、定期复诊等；4.文明就诊，尊重医生和护士的劳动成果；5.保护医疗机构的财产，不损坏医疗设备和器械；6.其他根据法律法规规定的义务。
4. 乡村医生的权利和义务1.依法行使医疗执业权利，提供合格的医疗服务；2.合理调整服务时间和服务内容，根据居民的需求进行个性化服务；3.合理收取公开透明的医疗服务费用；4.掌握和使用居民的个人健康信息，保护居民隐私；5.其他根据法律法规规定的权利。
1.提供优质、安全、连续的医疗服务；2.遵循医学伦理和职业道德，尊重居民的意愿和选择；3.合理安排门诊时间和值班轮换，确保服务的连续性；4.定期参加继续医学教育，提高医疗服务质量和水平；5.保护居民的健康信息，不泄露个人隐私；6.其他根据法律法规规定的义务。
卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc
xxxx 卫生院家庭医生式签约服务记载表健康档案号：身份证号码：
承受签约服务人
性别年龄所属村居姓名
地址联系电话
签约服务时刻访视方式：□上门□门诊□电话
签约服务记载：
□健康体检□妇幼访视
□新建健康档案□产后访视
□健康教育□新生儿访视
□发放健教材料□儿童访视
□家庭护理辅导□中医药健康办理
□家庭恢复辅导□老年人访视
□收拾家庭药箱□中老年人保健
□慢性病访视□中老年人中医药健康办理
□高血压（用药状况：）
□糖尿病（用药状况：）
□精神病（用药状况：）
□结核病（用药状况：）
□其他：
以上服务内容经核实无误并赞同承受
被服务目标签名：服务医生签名：
年月日年月日。
家庭医生签约服务【范本模板】
1.家庭医生是干什么的？答：家庭医生主要承担居民常见病多发病诊治、重症转诊、预防保健、康复指导、慢性病管理、健康管理等服务。
2.什么是家庭医生签约服务？答:家庭医生签约服务是指家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务.按照居民自愿原则,以家庭为单位与家庭医生的团队签订服务协议，家庭医生团队按照约定为签约居民提供健康责任制管理。
3。
什么是家庭医生服务团队？答:家庭医生团队主要由医生、护士、公共卫生专干、乡村医生等组成，二级以上医院专家提供技术支持和业务指导，形成团队合力为您提供服务。
4.为什么鼓励签约家庭医生？答：家庭医生服务实现了从疾病治疗到健康维护的转变，是维护居民健康的主要途径。
特别是老年人、慢性病患者,常常同时患有几种慢性病，签约家庭医生后即可得到综合的、连续的健康管理服务，包括生活方式指导、健康教育与干预等，延缓各类并发症的出现，提高生活质量.同时您身边多了一个医生朋友,使您健康问题有章可循。
5.家庭医生签约收费吗？答：目前参加新农合的居民签约只收取20元签约服务费,政府补助100元，非新农合居民收取70元,政府补助50元。
残疾人、五保户等特殊人群费用全部由政府承担。
6.签约服务包括哪些内容?答：签约后家庭医生团队要根据服务协议约定的项目为您提供常见病、多发病的诊疗、健康体检,基本公共卫生服务和约定的健康管理服务，并可根据居民健康状况和实际需求,为居民提供个体化健康管理.7。
签约后家庭医生为哪些人提供入户访视服务？答：家庭医生对已签约的行动不便的居民，如老年人、产妇、新生儿等提供入户访视服务，服务内容包括：健康检查、健康指导等。
8。
签约后如何联系签约医生？答：签约居民可以在工作时间内通过微信、电话等方式联系签约家庭医生，进行健康咨询和就医指导。
9。
签约后能更快就诊吗？答：签约后，您可以以向家庭医生团队咨询保健、康复、用药、治疗以及健康教育指导，提前预约，优先就诊,家庭医生可以为您提供上级医院专家号、预留床位等服务，方便签约居民优先就诊和住院。
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xxx乡村医生签约服务记录本
服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□
签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类
签约人员姓名：联系电话：
家庭住址：镇（乡）村组
家庭成员资料
村卫生室签约医生：
签约起止时间：20 年月日---20 年月日
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。
一般诊疗费个人部分免收记录
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服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：
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服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：。