医院围手术期护理质量评估表(1)(1)
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围手术期管理质量评价标准(手术室)表
围手术期管理质量评价标准表（手术室）
检查部门：护理部受检科室：检查日期：年月日
检查项目：
病案号及检查结果
科室Байду номын сангаас
结果
1 .术前护理
1.1 对患者进行术前访视
1.2 评估患者病情及手术安全风险（如术中压力性损伤发生风险）
1.3 介绍手术相关事项
1.4了解患者心理状况，给予心理支持
1.5与病房护理人员双人核对患者手术相关信息做好交接与记录
4．严格执行手术安全核查制度，签字及时规范
落实率:
接受检查者签字：
检查者签名：
注：正确或完整，各项完全符合（√）不正确（或不完整），有一项不服（×）不适用或不涉及（NA）
2.7 根据手术时间监测患者体温
2.8 根据患者需要采取保暖措施
2.9 及时记录患者手术中情况
2.10清点并记录手术中添加的物品及器械，数目相符
3.术后护理
3.1 手术结束后评估患者病情并记录
3.2 专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房
3.3 与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者交接并记录
3.4 器械、材料合格标识张贴规范
1.6 核对患者手术部位标识
1.7 清点手术物品、器械并记录
2.术中护理
2.1遵医嘱正确规范实施术前及术中预防性抗生素等用药和治疗
2.2 根据手术恰当安置体位
2.3根据患者需要采取保护措施,避免术中压力性损伤发生
2.4术中定时巡视并记录
2.5 保持术中静脉输液畅通无渗漏
2.6 有效落实输血规范，记录准确规范
检查部门：护理部受检科室：检查日期：年月日
检查项目：
病案号及检查结果
科室Байду номын сангаас
结果
1 .术前护理
1.1 对患者进行术前访视
1.2 评估患者病情及手术安全风险（如术中压力性损伤发生风险）
1.3 介绍手术相关事项
1.4了解患者心理状况，给予心理支持
1.5与病房护理人员双人核对患者手术相关信息做好交接与记录
4．严格执行手术安全核查制度，签字及时规范
落实率:
接受检查者签字：
检查者签名：
注：正确或完整，各项完全符合（√）不正确（或不完整），有一项不服（×）不适用或不涉及（NA）
2.7 根据手术时间监测患者体温
2.8 根据患者需要采取保暖措施
2.9 及时记录患者手术中情况
2.10清点并记录手术中添加的物品及器械，数目相符
3.术后护理
3.1 手术结束后评估患者病情并记录
3.2 专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房
3.3 与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者交接并记录
3.4 器械、材料合格标识张贴规范
1.6 核对患者手术部位标识
1.7 清点手术物品、器械并记录
2.术中护理
2.1遵医嘱正确规范实施术前及术中预防性抗生素等用药和治疗
2.2 根据手术恰当安置体位
2.3根据患者需要采取保护措施,避免术中压力性损伤发生
2.4术中定时巡视并记录
2.5 保持术中静脉输液畅通无渗漏
2.6 有效落实输血规范，记录准确规范
围手术期质量检查表正式版
2
同上
及时送病理、培养标本，有登记记录
2
同上
引流管、吸引器管尺寸规格化
2
同上
手术科室医疗质量检查表
检查部门： 时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
安徽医科大学附属巢湖医院围手术期护理质量控制（QC）检查表（标准分100分）
检查时间：检查者：
项目
分
值
检查
方法
基本要求及评分标准
存在问题及扣分记录
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
术前护理
25分
5
现场
查看
抽查护士
掌握诊断、症状、阳性体征及饮食、睡眠、心理、康复等护理问题及措施要点。（一项不符扣1分）
5
根据患者的病情遵医嘱执行并观察药物疗效，严格掌握药物的剂量、方法、浓度、时间等。
5
协助并指导做好各项专科检查及术前准备
5
做好皮肤清洁，按要求备皮。
5
做好术前心理疏导，缓解对手术的紧张、恐惧心理。
术后护理
55分
5
查看
患者
抽查
护士
检查病历
术后有专人护送，有交接记录
5
掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规
2
同上
无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理
2
同上
同上
及时送病理、培养标本，有登记记录
2
同上
引流管、吸引器管尺寸规格化
2
同上
手术科室医疗质量检查表
检查部门： 时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
安徽医科大学附属巢湖医院围手术期护理质量控制（QC）检查表（标准分100分）
检查时间：检查者：
项目
分
值
检查
方法
基本要求及评分标准
存在问题及扣分记录
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
术前护理
25分
5
现场
查看
抽查护士
掌握诊断、症状、阳性体征及饮食、睡眠、心理、康复等护理问题及措施要点。（一项不符扣1分）
5
根据患者的病情遵医嘱执行并观察药物疗效，严格掌握药物的剂量、方法、浓度、时间等。
5
协助并指导做好各项专科检查及术前准备
5
做好皮肤清洁，按要求备皮。
5
做好术前心理疏导，缓解对手术的紧张、恐惧心理。
术后护理
55分
5
查看
患者
抽查
护士
检查病历
术后有专人护送，有交接记录
5
掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规
2
同上
无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理
2
同上
围手术期护理质量检查标准(1)
4
患者离开手术室前再次评估到位（各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅，伤口无渗血，包扎妥当，受压皮肤完好等）
术
后
护
理
质
量
35分
3
责任护士与手术室护士评估交接流程符合要求，了解麻醉方式、手术方式、术中情况
4
根据患者手术和麻醉方式，正确安置卧位，按需配置床档或保护性约束
4
根据患者手术类别及病情制定术后护理计划并落实
2
术中保暖措施到位，预防低体温
5
认真执行《手术物品清点查对制度》，做到双人核对，确保手术器械、敷料、缝针等物品清点无误，并及时正确记录。各种管路合理放置，保证通畅。
5
巡回护士密切观察患者病情变化，及时配合麻醉医师、手术医师做好各种突发情况的救治工作；术中用药、输血核查到位。
4
术中各种护理记录单、安全核查表等记录客观、真实、及时、准确、完整。
围手术期护理质量检查标准
项目
分值
检查内容
扣分标准
得分
术
前
护
理
质
量
30分
4
科室专科疾病围手术期护理常规、技术规范、工作流程、应急预案齐全，修订及时
一
项
不
符
合
标
准
，
扣
1
分
4
评估和观察到位（患者的病情变化、配合情况、自理能力、患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往史等，女性了解月经期）
2
4
规范术后风险评估，密切观察术后病情变化，护理措施落实到位
3
引流管通畅，妥善固定
2
术后常见不适症状及时应对处理，有效预防并发症
2
饮食指导正确到位
患者离开手术室前再次评估到位（各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅，伤口无渗血，包扎妥当，受压皮肤完好等）
术
后
护
理
质
量
35分
3
责任护士与手术室护士评估交接流程符合要求，了解麻醉方式、手术方式、术中情况
4
根据患者手术和麻醉方式，正确安置卧位，按需配置床档或保护性约束
4
根据患者手术类别及病情制定术后护理计划并落实
2
术中保暖措施到位，预防低体温
5
认真执行《手术物品清点查对制度》，做到双人核对，确保手术器械、敷料、缝针等物品清点无误，并及时正确记录。各种管路合理放置，保证通畅。
5
巡回护士密切观察患者病情变化，及时配合麻醉医师、手术医师做好各种突发情况的救治工作；术中用药、输血核查到位。
4
术中各种护理记录单、安全核查表等记录客观、真实、及时、准确、完整。
围手术期护理质量检查标准
项目
分值
检查内容
扣分标准
得分
术
前
护
理
质
量
30分
4
科室专科疾病围手术期护理常规、技术规范、工作流程、应急预案齐全，修订及时
一
项
不
符
合
标
准
，
扣
1
分
4
评估和观察到位（患者的病情变化、配合情况、自理能力、患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往史等，女性了解月经期）
2
4
规范术后风险评估，密切观察术后病情变化，护理措施落实到位
3
引流管通畅，妥善固定
2
术后常见不适症状及时应对处理，有效预防并发症
2
饮食指导正确到位
(完整版)围手术期护理评估方案和处理流程
(完整版)围手术期护理评估方案和处理流程1. 背景围手术期护理是指术前、术中和术后对患者的全面护理工作，旨在减少手术风险，提高手术成功率，加速康复过程。
为了确保围手术期护理的质量，评估方案和处理流程变得尤为重要。
2. 围手术期护理评估方案2.1 术前评估术前评估是通过收集患者的详细信息来确定其手术风险和特殊需求的过程。
术前评估包括以下几个方面：- 患者基本信息：年龄、性别、身高、体重等。
- 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
- 全面体格检查：包括心肺系统、神经系统、消化系统等方面的评估。
- 实验室检查：如血常规、尿常规、心电图等。
- 心理状态评估：评估患者的心理状态和心理需求。
2.2 术中评估术中评估是在手术过程中对患者的生理状况和手术效果进行实时监测和评估的过程。
术中评估包括以下几个方面：- 生命体征监测：包括血压、心率、呼吸频率等。
- 镇痛评估：评估患者的疼痛程度，及时给予镇痛治疗。
- 输血评估：监测患者的血红蛋白水平，必要时给予输血。
- 抗感染评估：监测患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现并处理感染。
2.3 术后评估术后评估是手术结束后对患者进行全面评估，确保其安全和舒适的过程。
术后评估包括以下几个方面：- 复苏评估：监测患者的呼吸、循环、神志等情况，确保患者迅速恢复。
- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度，及时给予镇痛治疗。
- 伤口护理评估：观察伤口是否有红肿、渗液等异常情况，并采取相应处理措施。
- 宣教评估：对患者进行术后宣教，解释注意事项、康复计划等。
3. 围手术期护理处理流程3.1 术前准备- 提前安排手术室和所需设备。
- 阅读患者的病历和相应的医嘱。
- 与患者和家属沟通，解答疑问并提供必要指导。
3.2 术中处理- 配合手术人员完成准备工作，确保手术环境安全。
- 监测患者的生命体征，及时调整手术条件。
- 给予患者必要的协助和支持，保持患者的体位和舒适。
3.3 术后处理- 将患者转移至恢复室或病房，并继续监测生命体征。
围手术期检查表
特别注意事项
1、是否应申报重大手术
2、有无术前、术后麻醉师访视记录单
3、手术及麻醉医师资质是否与手术级别相符合
4、术前诊断及手术指证是否明确，手术适应症及禁忌症是否有记录
5、若有输血，输血指征、相关检查及输血同意书是否完备
6、预防应用抗生素是否符合要求
特别注意事项
7、术前、术后术者查房记录是否及时
8、术前是否组织病案讨论
手术相关器材物品准备妥当
麻醉、手术风险评估表及安全核查表填写完整
择期手术患者应在各项检查完备，完成病情评估及履行知情告知后安排
评估不达标，手术安全核查未通过的病例，不得开始手术。三方中任何一方不配合安全核查所产生的后果，由该方单独承担。
患
者
准
备
病历资料打印并签字确认（未打印及医师未签字，评定为乙级病历）
9、若使用高值耗材，是否有患者及家属签署的知情同意书
10、是否有离体组织，是否半小时内送病理检查，病理申请单填写是否规范；术中冰冻是否提前预约
11、对患者或其近亲属、授权委托人进行替代医疗方案告知是否明确
12、术中特殊类药品使用情况
13、术中输血情况
14、术后患者情况：及时离室、麻醉苏醒、重症医学科
15、手术记录应于24h内完成
16、术后患者应合理管理
汇
总
完善 乙级病历
未签订手术知情同意书或无医师及上级医师签字，评定为丙级病历
完善 丙级病历
各种化验单、影像资料齐备，规范粘贴
手术开始时若发现病历未打印且病历系统中亦未完成书写者，
评定为丙级病历
完善 丙级病历
术前查房、术前讨论及术前小结
检查中发现的不合格病历，由质控科现场下达处罚通知，并报备考核办按照相关处罚制度执行处罚
1、是否应申报重大手术
2、有无术前、术后麻醉师访视记录单
3、手术及麻醉医师资质是否与手术级别相符合
4、术前诊断及手术指证是否明确，手术适应症及禁忌症是否有记录
5、若有输血，输血指征、相关检查及输血同意书是否完备
6、预防应用抗生素是否符合要求
特别注意事项
7、术前、术后术者查房记录是否及时
8、术前是否组织病案讨论
手术相关器材物品准备妥当
麻醉、手术风险评估表及安全核查表填写完整
择期手术患者应在各项检查完备，完成病情评估及履行知情告知后安排
评估不达标，手术安全核查未通过的病例，不得开始手术。三方中任何一方不配合安全核查所产生的后果，由该方单独承担。
患
者
准
备
病历资料打印并签字确认（未打印及医师未签字，评定为乙级病历）
9、若使用高值耗材，是否有患者及家属签署的知情同意书
10、是否有离体组织，是否半小时内送病理检查，病理申请单填写是否规范；术中冰冻是否提前预约
11、对患者或其近亲属、授权委托人进行替代医疗方案告知是否明确
12、术中特殊类药品使用情况
13、术中输血情况
14、术后患者情况：及时离室、麻醉苏醒、重症医学科
15、手术记录应于24h内完成
16、术后患者应合理管理
汇
总
完善 乙级病历
未签订手术知情同意书或无医师及上级医师签字，评定为丙级病历
完善 丙级病历
各种化验单、影像资料齐备，规范粘贴
手术开始时若发现病历未打印且病历系统中亦未完成书写者，
评定为丙级病历
完善 丙级病历
术前查房、术前讨论及术前小结
检查中发现的不合格病历，由质控科现场下达处罚通知，并报备考核办按照相关处罚制度执行处罚
围手术期护理评估表
围手术期护理评估单
病区：姓名：床号：住院号：诊断：
术
前
评
估
生命体征：T：℃；P次/分；R次/分；BP / mmHg月经期（女性）：□是□否
跌倒/坠床评分分压疮评分分导管脱落评分Barthel评分分
术前检查：□血常规□出凝血时间□肾功□肝功□心电图□胸片□传染性疾病血糖：mmol/L
患者意识状态：□昏迷□清醒患者或家属对疾病和手术的认知：□了解□基本了解□不了解
注：1.本记录当班护士在术前、术后2h内完成；急诊手术术前评估在术前1h内完成。术中评估由手术室巡回护士在患者出室前完成。
3.在适合的项目□内打“√”，或标注。
床上排泄：□掌握□基本掌握□未掌握肢体功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
术晨准备：□置胃管□导尿□排尿□灌肠□取下假牙、首饰□病号服□不化妆
术后物品准备：□麻醉床□吸氧装置□吸痰装置□心电监护□急救药品、物品□其它
术
中
评
估
手术间：温湿度：□适宜□否仪器设备：□完好□缺失
患者精神状态：□好□一般□差患者配合度：□好□一般□差三方安全核查：□已做□未做
患者心理：□焦虑恐惧□悲观抑郁□稳定乐观□积极配合□心理护理：给予心理支持
皮肤准备：□皮肤清洁□剪趾（指）甲□备皮□消毒□剪鼻毛□剪眼毛
胃肠道准备：□灌肠□禁食□禁水其它:
药物过敏试验：□有（药名）□无输血准备：□有血型______□无
体位训练：□掌握□基本掌握□未掌握呼吸功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
麻醉恢复：□清醒□未完全清醒□未清醒□躁动术中输血：ml术中输液：ml
舌后坠：□有□无痰液阻塞：□有□无预防误吸措施：□有□无
伤口敷料渗出：□有□无包扎：□完好□脱落术后疼痛：□有□无
病区：姓名：床号：住院号：诊断：
术
前
评
估
生命体征：T：℃；P次/分；R次/分；BP / mmHg月经期（女性）：□是□否
跌倒/坠床评分分压疮评分分导管脱落评分Barthel评分分
术前检查：□血常规□出凝血时间□肾功□肝功□心电图□胸片□传染性疾病血糖：mmol/L
患者意识状态：□昏迷□清醒患者或家属对疾病和手术的认知：□了解□基本了解□不了解
注：1.本记录当班护士在术前、术后2h内完成；急诊手术术前评估在术前1h内完成。术中评估由手术室巡回护士在患者出室前完成。
3.在适合的项目□内打“√”，或标注。
床上排泄：□掌握□基本掌握□未掌握肢体功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
术晨准备：□置胃管□导尿□排尿□灌肠□取下假牙、首饰□病号服□不化妆
术后物品准备：□麻醉床□吸氧装置□吸痰装置□心电监护□急救药品、物品□其它
术
中
评
估
手术间：温湿度：□适宜□否仪器设备：□完好□缺失
患者精神状态：□好□一般□差患者配合度：□好□一般□差三方安全核查：□已做□未做
患者心理：□焦虑恐惧□悲观抑郁□稳定乐观□积极配合□心理护理：给予心理支持
皮肤准备：□皮肤清洁□剪趾（指）甲□备皮□消毒□剪鼻毛□剪眼毛
胃肠道准备：□灌肠□禁食□禁水其它:
药物过敏试验：□有（药名）□无输血准备：□有血型______□无
体位训练：□掌握□基本掌握□未掌握呼吸功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
麻醉恢复：□清醒□未完全清醒□未清醒□躁动术中输血：ml术中输液：ml
舌后坠：□有□无痰液阻塞：□有□无预防误吸措施：□有□无
伤口敷料渗出：□有□无包扎：□完好□脱落术后疼痛：□有□无
围手术期安全质量考核表(术后)
阜平县医院
围手术期安全质量考核表(术后管理)2015.1.12修定
科室：住院号：床号：患者姓名：主管医生：诊断：麻醉医师：检查人员：时间得分
考核内容
存在问题与缺陷
扣分标准
主管医生需术后24小时内查看患者，如有特殊情况的必须做好书面交接，术后3天有患者恢复情况的病程记录，记录真实准确并有上级医师查看病人记录
-2分/项
输血是否有指征，输血医嘱及病程是否规范，输血知情同意书内容完整，审签及时，输血后有评价
-1分/项
病案首页
-0.5分/项
注：考核满分为100分，低于95分者视为不合格。
-1分/项
需要特殊观察的项目及处置（各种引流管通畅情况和填塞物的引流情况），要有明确的书面记录（手术记录或病程记录中要详细记录引流管、性质、颜色，做评估可否拔管）
-1分/项
对术后需要转科的病人必须有医护人员护送，按时完成转出、转入记录，并审签，转出病程中有转入科室同意转入的字样
-1分/项
特殊用药、特殊治疗的患者是否签署相关知情同意书，且不得有空项，内容完整，住院医师即刻签名、科主任及时审签
-1分/项
手术记录由主管医生按《河北省病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、术中病情变化及处理情况、手写签名
-1分/项
术后医嘱是否及时、规范，医嘱有无医师审签
-1分/项
《手术安全核查表》《手术核查风险评估表》及其他与手术相关的记录是否完整规范，医务人员有无手签
-1分/项
术后抗菌药物应-1分/项
术后是否按时换药、可有医嘱、病程有无记录
-1分/项
麻醉医生术后随访分两次进行（24h内、48h内），尤其全麻术后病人，不可提前签字，并有记录
围手术期安全质量考核表(术后管理)2015.1.12修定
科室：住院号：床号：患者姓名：主管医生：诊断：麻醉医师：检查人员：时间得分
考核内容
存在问题与缺陷
扣分标准
主管医生需术后24小时内查看患者，如有特殊情况的必须做好书面交接，术后3天有患者恢复情况的病程记录，记录真实准确并有上级医师查看病人记录
-2分/项
输血是否有指征，输血医嘱及病程是否规范，输血知情同意书内容完整，审签及时，输血后有评价
-1分/项
病案首页
-0.5分/项
注：考核满分为100分，低于95分者视为不合格。
-1分/项
需要特殊观察的项目及处置（各种引流管通畅情况和填塞物的引流情况），要有明确的书面记录（手术记录或病程记录中要详细记录引流管、性质、颜色，做评估可否拔管）
-1分/项
对术后需要转科的病人必须有医护人员护送，按时完成转出、转入记录，并审签，转出病程中有转入科室同意转入的字样
-1分/项
特殊用药、特殊治疗的患者是否签署相关知情同意书，且不得有空项，内容完整，住院医师即刻签名、科主任及时审签
-1分/项
手术记录由主管医生按《河北省病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、术中病情变化及处理情况、手写签名
-1分/项
术后医嘱是否及时、规范，医嘱有无医师审签
-1分/项
《手术安全核查表》《手术核查风险评估表》及其他与手术相关的记录是否完整规范，医务人员有无手签
-1分/项
术后抗菌药物应-1分/项
术后是否按时换药、可有医嘱、病程有无记录
-1分/项
麻醉医生术后随访分两次进行（24h内、48h内），尤其全麻术后病人，不可提前签字，并有记录
围手术期患者护理质量管理
遂川县人民医院围手术期患者护理质量管理规范护理部2016年12月目录1、围手术期患者护理常规及技术规范2、围手术期患者护理评估制度和处理流程及应急预案3、围手术期患者护理评估表4、围手术期患者护理质量检查标准一、围手术期患者护理常规及技术规范㈠、围手术期患者护理常规术前护理1.做好术前护理评估，内容：生命体征、心理状态、营养状况、睡眠情况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。
2.减轻患者焦虑、恐惧心理，指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。
以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。
4.手术前协助患者做好各项检查。
5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。
6.根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。
7.指导病人进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。
术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
8.保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的休息环境。
9.指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。
10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。
11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医生、麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。
12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。
13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术前晚8时加测量体温、脉搏、呼吸，并询问患者有无不适，如患者有体温发热或女患者月经来潮等情况应及时通知医生。
14.嘱患者夜间零时开始禁食水。
手术当日护理1.术日晨协助患者更衣，取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交给家属保管，带腕带。
2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。
3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。
4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防护理不良事件的发生。
(病房)围手术期护理质量标准
1
是口否□
幡
（88分）
术前评估
3、术前护理评估和观察到位（健康史、身体状况、心
理社会状况等），心理护理有效，患者积极配合术前检查、治
2
现场考核责任护士
是口否口
4、评估治疗用药情况，对特殊用药（抗凝、降压处
2
现场考核责任护上
是口否口
5、术前护理相关风险评估及时准确，预防措施正确及时，
XX市人民医院
护理砺留标准
（病房）围手术期护理质量标准
文件编号：
修订日期：2022.1第4次修订
检查部门：检查日期：检查人员：
血g刎以R,g1.品伙•今
床号：责护：
项目
展量标准
分他
考核方法
考核结果
备注
结构
r9的
1、有国手术期患者评估制度（《制度汇编下册》P67）
1
实地查
是口否□
2、有
围手术期患者护理常规
12、择期手术患者胃肠道准备与医嘱相符，患
好工π∏⅛田吐：苦•肘夕fVιM七^上T⅛q十支出行
3
现场访谈
“田/全馋
是口否口
适应性训练
13、指导患者伤口保护
2
现场访谈
小一叱/
是口否□
M、指导患者床上使用便器的方法
3
现场访谈
rtI-4z.//?
是口否口
15、根据普要指导患者进行术中体位训练
3
场访谈
ct»-IZ-/∕⅛f^J
K-T
2
现场考核
生/工地-U
是口否口
6、了解女性患者是否在经期，处置正确
2
现场访谈
rt»-!✓_fA∙<÷>
是口否口
是口否□
幡
（88分）
术前评估
3、术前护理评估和观察到位（健康史、身体状况、心
理社会状况等），心理护理有效，患者积极配合术前检查、治
2
现场考核责任护士
是口否口
4、评估治疗用药情况，对特殊用药（抗凝、降压处
2
现场考核责任护上
是口否口
5、术前护理相关风险评估及时准确，预防措施正确及时，
XX市人民医院
护理砺留标准
（病房）围手术期护理质量标准
文件编号：
修订日期：2022.1第4次修订
检查部门：检查日期：检查人员：
血g刎以R,g1.品伙•今
床号：责护：
项目
展量标准
分他
考核方法
考核结果
备注
结构
r9的
1、有国手术期患者评估制度（《制度汇编下册》P67）
1
实地查
是口否□
2、有
围手术期患者护理常规
12、择期手术患者胃肠道准备与医嘱相符，患
好工π∏⅛田吐：苦•肘夕fVιM七^上T⅛q十支出行
3
现场访谈
“田/全馋
是口否口
适应性训练
13、指导患者伤口保护
2
现场访谈
小一叱/
是口否□
M、指导患者床上使用便器的方法
3
现场访谈
rtI-4z.//?
是口否口
15、根据普要指导患者进行术中体位训练
3
场访谈
ct»-IZ-/∕⅛f^J
K-T
2
现场考核
生/工地-U
是口否口
6、了解女性患者是否在经期，处置正确
2
现场访谈
rt»-!✓_fA∙<÷>
是口否口
围手术期质量安全控制评估表
6.术前小结□有□无
7.有无手术替代方案□有□无
8.术前是否备血□是□否
9.各项知情同意书是否已签字□是□否
10.术前是否需要会诊□是□否
11.手术风险及病情是否评估□是□否
12.术前病历是否完成□是□否
13.手术部位是否标示□是□否
14.术前是否有麻醉评估□有□无
15.术前有无预防性用药及皮试□有□无
莎车县人民医院
围手术期质量与安全控制评估表
患者姓名
年龄
性别
□男□女
科别
床号
住院号
手术日期
临床诊断
手术名称
一、术前质控项目
1.手术适应症□有□无
2.手术禁忌症□有□无
3.生命体征是否平稳□是□否
4.术前检查（包括影像学检查）是否完善
□是□否
5.术前讨论（限于二级及以上、新开展手术、有严重内科疾病的手术）□有□无
8.更改手术方式是否告知（无更改则不填）
□是□否
9.手术结束清点器械纱布□有□无
10.术中切除组织是否送病检□是□否
三、术后质控项目
1.术后生命体征监测□是□否
2.引流管是否通畅□是□否
3.引流物量与性质有无记录□有□无
4.术后是否按时换药□是□否
5.术后有无并发症□有□无
6.术后麻醉复苏是否良好□是□否
7.病情评估、手术记录及术后记录是否按时完成
□是□否
四、出院前质控项目
1.切口愈合情况（等级）/
2.上级医师查房同意出院□是□否
3.辅助检查是否符合出院要求□是□否
4.出院前宣Байду номын сангаас□是□否
主管医师签名：
质控人员签名：质控日期：年月日
7.有无手术替代方案□有□无
8.术前是否备血□是□否
9.各项知情同意书是否已签字□是□否
10.术前是否需要会诊□是□否
11.手术风险及病情是否评估□是□否
12.术前病历是否完成□是□否
13.手术部位是否标示□是□否
14.术前是否有麻醉评估□有□无
15.术前有无预防性用药及皮试□有□无
莎车县人民医院
围手术期质量与安全控制评估表
患者姓名
年龄
性别
□男□女
科别
床号
住院号
手术日期
临床诊断
手术名称
一、术前质控项目
1.手术适应症□有□无
2.手术禁忌症□有□无
3.生命体征是否平稳□是□否
4.术前检查（包括影像学检查）是否完善
□是□否
5.术前讨论（限于二级及以上、新开展手术、有严重内科疾病的手术）□有□无
8.更改手术方式是否告知（无更改则不填）
□是□否
9.手术结束清点器械纱布□有□无
10.术中切除组织是否送病检□是□否
三、术后质控项目
1.术后生命体征监测□是□否
2.引流管是否通畅□是□否
3.引流物量与性质有无记录□有□无
4.术后是否按时换药□是□否
5.术后有无并发症□有□无
6.术后麻醉复苏是否良好□是□否
7.病情评估、手术记录及术后记录是否按时完成
□是□否
四、出院前质控项目
1.切口愈合情况（等级）/
2.上级医师查房同意出院□是□否
3.辅助检查是否符合出院要求□是□否
4.出院前宣Байду номын сангаас□是□否
主管医师签名：
质控人员签名：质控日期：年月日
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2
现场查看
人流、物流洁污不分扣 2分
二、组织架构与管理
5分
1、组织架构合理，职责明确。三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验。
2
现场询问和查阅有关资料
未设护士长扣2分，护士长学历、工作经历、职称不适合每项扣0.5分
10分
1、手术室护士配备符合护士条例标准，护士的编制人数与手术台之比合理。
2
三级医院开放手术间1：3-5；二级医院开放手术间1：2.5-3.5。
按人均工作8小时计算，不包括复苏室护士及配送人员，配备不足每缺1人扣0.5分
2、手术室护士必须持有护士注册执业证。
80%护理人员以上具有大专学历，人员梯队结构合理。
2
现场询问和查阅有关资料
一人无护士执业证扣1分；人员学历结构不合理扣0.5分。
3、实行夜班准入制度
1
现场询问和查阅有关资料
无相关制度扣 0.5分；一人不符合准入条件扣0.5分
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的
预案。
1
现场询问及查资料
无应急预案扣 1 分
5、根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。
2
现场调查及查看资料
各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分
6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。
1
现场提问及实际实地考察
各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分
7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。
1
查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员
3、建立急诊绿色通道
4、有各种突发事件的应急处理预案。
15
检查资料及现场提问1-2名护理人员对核
心制度及应急处理预案的掌握情况
核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。
第
二
部
分
：
围
手
术
期
护
理
质
量
控
制
（55分）
一、手术前护理质量控制
12分
1、建立围手术期访视制度，有针对性的对疑难复杂病例开展围手术期访视工作
2、手术患者体位安全建立各种体位摆放的各种流程指引，根据手术需要安置合适体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤；
3
现场查看或提问。
体位摆放不合理扣 0.5分
3、建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确，术中必须使用有X光显影的纱布，建立手术物品遗留体内的应急预案
3
现场询问和查阅有关资料
3、能正确评估手术患者，判断有无坠床、压疮等护理风险，并采取相应措施；有坠床、压疮等风险评估量表及患者意外伤应急预案
3
现场抽查及查阅有关记录
无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣0.5分
4、术前等候环境符合要求，有专人负责，保证病人的安全。
1
现场查看
一处不合格扣0.5分
5、外来器械必需由CSSD统一清洗、消毒、灭菌；植入物原则上必须经生物监测合格方可放行使用；急诊手术的内植入型器械可使用5类化学指示卡作为放行标志，同时进行生物监测的结果的追踪和通报。
未建立清点制度扣 0.5 分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
4、术中安全用药建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度
3
现场询问和查阅有关资料
未建立相关制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
5、术中安全管理加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤
2、成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定的专业能力，专业小组成员相对固定，定期轮岗。
2
现场询问和查阅有关资料
未建立专业组、无专业组长扣1分
3、手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。
1
现场询问和查阅有关资料
无计划扣1分， 1项无原因未落实扣0.5分
三、人力资源管理
无培训记录扣 0.5分；
抽考不合格扣 0.5分
四、科室工作制度、指引和流程管理
15分
1、建立完善的各项规章制度并得到有效落实
手术室核心工作制度应包括：人员进出管理制度；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等。
2、根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作指引，符合医院管理制度及要求，指引具有可操作：包括各类手术的配合指引、各类设备与物品使用的操作与管理指引、无菌技术操作指引、手术室合理用药指引、接送病人指引、体位摆放指引、差错防范指引等。
3
现场查看
一项不合理扣 0.5分
6、严防手术患者低体温有各种保温用具，并能正确使用，建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训
2
现场查看、抽查
无保温用具扣 0.5分，无指引扣0.5分；未培训或操作不正确扣 0.5分
7、手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范要求，手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商
2
现场查看及查阅记录
一处不合格扣1分
二、手术中护理质量控制
25分
1、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误制定手术安全核查制度与工作流程，能按照手术安全核查表与麻醉医生及手术医生对患者进行安全核对
3
现场查看1例手术术前安全核对流程或提问。
未建立安全核对制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5分
手术室围手术期护理质量评估表
评估医院名称：
项 目
评分要素
分值
检 查 方 法
评 分 标 准
第
一
部
分
：
科
室
管
理
（35分）
一、手术室布局与管理
5分
1、建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
3
现场查看
建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2 分。
2、有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。设隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。
1
现场抽查及查阅有关记录
无相关制度或未落实扣1分，无记录扣 0.5分
2、建立手术病人交接制度，手术患者有手部识别标志，手术室与病房之间的患者交接内容清楚，流程合理，规范记ห้องสมุดไป่ตู้，并注意保护患者隐私
5
现场检查手术室护士与病房之间的交接流程，并查阅有关记录
无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣0.5分
现场查看
人流、物流洁污不分扣 2分
二、组织架构与管理
5分
1、组织架构合理，职责明确。三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验。
2
现场询问和查阅有关资料
未设护士长扣2分，护士长学历、工作经历、职称不适合每项扣0.5分
10分
1、手术室护士配备符合护士条例标准，护士的编制人数与手术台之比合理。
2
三级医院开放手术间1：3-5；二级医院开放手术间1：2.5-3.5。
按人均工作8小时计算，不包括复苏室护士及配送人员，配备不足每缺1人扣0.5分
2、手术室护士必须持有护士注册执业证。
80%护理人员以上具有大专学历，人员梯队结构合理。
2
现场询问和查阅有关资料
一人无护士执业证扣1分；人员学历结构不合理扣0.5分。
3、实行夜班准入制度
1
现场询问和查阅有关资料
无相关制度扣 0.5分；一人不符合准入条件扣0.5分
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的
预案。
1
现场询问及查资料
无应急预案扣 1 分
5、根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。
2
现场调查及查看资料
各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分
6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。
1
现场提问及实际实地考察
各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分
7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。
1
查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员
3、建立急诊绿色通道
4、有各种突发事件的应急处理预案。
15
检查资料及现场提问1-2名护理人员对核
心制度及应急处理预案的掌握情况
核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。
第
二
部
分
：
围
手
术
期
护
理
质
量
控
制
（55分）
一、手术前护理质量控制
12分
1、建立围手术期访视制度，有针对性的对疑难复杂病例开展围手术期访视工作
2、手术患者体位安全建立各种体位摆放的各种流程指引，根据手术需要安置合适体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤；
3
现场查看或提问。
体位摆放不合理扣 0.5分
3、建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确，术中必须使用有X光显影的纱布，建立手术物品遗留体内的应急预案
3
现场询问和查阅有关资料
3、能正确评估手术患者，判断有无坠床、压疮等护理风险，并采取相应措施；有坠床、压疮等风险评估量表及患者意外伤应急预案
3
现场抽查及查阅有关记录
无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣0.5分
4、术前等候环境符合要求，有专人负责，保证病人的安全。
1
现场查看
一处不合格扣0.5分
5、外来器械必需由CSSD统一清洗、消毒、灭菌；植入物原则上必须经生物监测合格方可放行使用；急诊手术的内植入型器械可使用5类化学指示卡作为放行标志，同时进行生物监测的结果的追踪和通报。
未建立清点制度扣 0.5 分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
4、术中安全用药建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度
3
现场询问和查阅有关资料
未建立相关制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
5、术中安全管理加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤
2、成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定的专业能力，专业小组成员相对固定，定期轮岗。
2
现场询问和查阅有关资料
未建立专业组、无专业组长扣1分
3、手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。
1
现场询问和查阅有关资料
无计划扣1分， 1项无原因未落实扣0.5分
三、人力资源管理
无培训记录扣 0.5分；
抽考不合格扣 0.5分
四、科室工作制度、指引和流程管理
15分
1、建立完善的各项规章制度并得到有效落实
手术室核心工作制度应包括：人员进出管理制度；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等。
2、根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作指引，符合医院管理制度及要求，指引具有可操作：包括各类手术的配合指引、各类设备与物品使用的操作与管理指引、无菌技术操作指引、手术室合理用药指引、接送病人指引、体位摆放指引、差错防范指引等。
3
现场查看
一项不合理扣 0.5分
6、严防手术患者低体温有各种保温用具，并能正确使用，建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训
2
现场查看、抽查
无保温用具扣 0.5分，无指引扣0.5分；未培训或操作不正确扣 0.5分
7、手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范要求，手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商
2
现场查看及查阅记录
一处不合格扣1分
二、手术中护理质量控制
25分
1、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误制定手术安全核查制度与工作流程，能按照手术安全核查表与麻醉医生及手术医生对患者进行安全核对
3
现场查看1例手术术前安全核对流程或提问。
未建立安全核对制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5分
手术室围手术期护理质量评估表
评估医院名称：
项 目
评分要素
分值
检 查 方 法
评 分 标 准
第
一
部
分
：
科
室
管
理
（35分）
一、手术室布局与管理
5分
1、建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
3
现场查看
建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2 分。
2、有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。设隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。
1
现场抽查及查阅有关记录
无相关制度或未落实扣1分，无记录扣 0.5分
2、建立手术病人交接制度，手术患者有手部识别标志，手术室与病房之间的患者交接内容清楚，流程合理，规范记ห้องสมุดไป่ตู้，并注意保护患者隐私
5
现场检查手术室护士与病房之间的交接流程，并查阅有关记录
无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣0.5分