美国心脏病学院基金会、美国心脏病学会心衰诊治操作指南
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点(全文)
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。
这些指南都发表于2019年之前。
各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。
当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。
这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。
好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。
为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。
各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。
本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。
着重于基本的临床诊断和治疗问题。
2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。
二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。
ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。
增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。
指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。
这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。
不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。
说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。
这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。
对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。
无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。
最新acc-aha心力衰竭诊断与治疗指南更新汇总
A C C-A H A2009心力衰竭诊断与治疗指南更新ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。
这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。
指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。
若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。
某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。
2005年心衰诊疗指南由ACCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。
指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation杂志。
全文发布于ACC（）和AHA（）网站。
全文和摘要均可下载。
本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。
此外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。
目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。
网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。
Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA2003–2005ACCF/AHA实践指南工作组主席Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006–2008ACCF/AHA实践指南工作组主席1.引言（更新内容）1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及2005年–2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。
accf aha心衰治疗指南
ACCF/AHA HF分阶段与NYHA心功能分级的 比较
ACCF/AHA心衰分级
NYHA心功能分级
A 有心衰的高危因素，但无结构性心脏 无 病或心衰的临床表现
B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制
C
结构性心脏病，既往或现在有心衰临 床表现
Ⅱ
日常体力活动轻微限制
Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息 时无心衰表现
如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要 ☆血糖：因为在心衰患者中未诊断的DM很常见 ☆甲状腺激素：甲状腺疾病可加重心衰
治疗
Stage A（有心衰的高危因素，但无结构性心脏 病或心衰的临床表现）
●治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险
Class Ⅰ Level B
●控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿 病、吸烟、心肌毒性药物（如阿霉素、柔红 霉素、去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿 瘤药物） Class Ⅰ Level C
◆不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，Ⅲ， C）
治疗（Stage C HFrEF ）
• 5、在NYHA Ⅲ-Ⅳ的HFrEF患者中，已应用口服ACEI/ARB和 β-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降 低病死率。
• 在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受， 或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨 酯，降低病死率
这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出 初步的诊断和治疗计划。 ☆ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢 失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。
辅助检查
• 胸部X线检查： ①可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿； ②解释患者肺部的症状和体征。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
美国超声心动图学会推荐的成人右心功能评价指南的解读
美国超声心动图学会推荐的成人右心功能评价指南的解读精确评价右心功能，对了解各种原因引起的右室容量和压力负荷过重病人的病情和治疗决策有重要意义。
由于右心室是一个形态既不对称又极不规则的结构，具有一个相对独立的流出道，不能以简单的几何模型来描述，且难以获得标准的超声切面，因此采用超声心动图测定右室功能，被认为是一项难度极大的工作。
随着临床对评价右心功能的日益关注，美国超声心动图学会，欧洲心脏病协会和加拿大心脏病协会，又针对右心功能这个专题，颁布了新的指南，涵盖了近年来超声心动图评价右心功能的最新发展，对指导我们临床工作具有重要意义[1]。
指南推荐的右心功能指标（一）右室腔结构特点的判断[2,3]1、右心室的评价取心尖四腔心切面，如果右室心底部舒张末期横径＞42mm，右室中部水平横径＞35mm，右室心底至心尖纵径＞86mm视为右心室扩大（图1）。
右室扩张源于慢性的容量或压力负荷过重，与右心衰竭有关。
右室舒张末内径被认为是评价慢性肺源性心脏病患者生存率的指标[4]。
心尖四腔心切面上右室与左室舒张末内径的比值是急性肺栓塞患者临床不良事件及/或住院生存率的预测因子[5]。
2、D形左室无论右室压力或容量负荷过重，都可使原本短轴中左室的圆周形态发生改变，因右心室的中心向左侧偏移，使室间隔自右向左心室的中心移动，室间隔变平，从而使左心室的短轴切面在收缩期呈现D形。
在这种情况下，左室和右室的形态关系，可用左室侧壁与室间隔内径/前后径的比值来定量。
该指标被称为“偏心指数”，当偏心指数＞1.0时，提示右室负荷过重。
室间隔的形态变化取决于在心动周期各阶段右心室与左心室间的压差。
由于在大多数情况下，右室压力负荷过重是继发于左室充盈压升高，对这些患者而言，室间隔形态的影响更加复杂。
在单纯右室容量负荷过重的患者，舒张期末室间隔偏移最为显著（在收缩末期室间隔形态基本正常），而单纯右室压力负荷过重的患者，室间隔在收缩末期及舒张末期室间隔均向左室偏移，而收缩末期偏移最为显著。
accf aha心衰治疗指南
治疗（Stage C HFrEF ）
• 1、所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非 有禁忌症
• 2、所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率， 除非有禁忌
• 3、所有HFrEF的患者，均须应用三种β-B之一（比索洛尔、卡维 地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌
ACCF/AHA HF分阶段与NYHA心功能分级的 比较
ACCF/AHA心衰分级
NYHA心功能分级
A 有心衰的高危因素，但无结构性心脏 无 病或心衰的临床表现
B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制
C
结构性心脏病，既往或现在有心衰临 床表现
Ⅱ
日常体力活动轻微限制
Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息 时无心衰表现
治疗（Stage C HFrEF ）
• 不推荐使用的药物： • 1、他汀 • 2、激素、营养支持 • 3、大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂
（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷 二酮类
Ⅰ类和Ⅲ抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多 非利特对死亡率显示中性效果，可以应用
• 4、长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，
ACCF/AHA（美国心脏病学院基 金会/美国心脏病学会）心衰诊治
指南（2019）
李志军 天津市第一中心医院
心衰（HF）定义
• 2019新指南仍采用以往对心衰的表述 即：
因心室充盈或射血的任何结构或功能受损 所致的一种复杂的临床综合征。
临床表现
• HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困 难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或 外周水肿的液体潴留。
治疗：Stage D难治性心衰
ACCF AHA心力衰竭指南解读
ACCF/ AHA心力衰竭指南解读美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heart failure，HF）治疗指南[1]。
本指南正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。
1 指南指导下的医学治疗从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。
新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guideline directed medical therapy，GDMT）。
这一新概念代表由ACCF/AHA 指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。
GDMT 的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。
此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。
在很长一段时间内，我们都认为HF是一种致命的诊断，死亡基本上是注定的。
但在过去数年间，人们对HF的理解和治疗能力已经有了很大提升，拥有了非常有效的干预手段。
我们应当认识到HF已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。
指南的撰写者之一的Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能高达50％。
与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。
需要指出的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必须由临床医师根据具体情况来确定，可偏离指南。
2 循证方法学在循证方法学方面，新指南将Ⅲ类推荐分开描述，以确定该推荐对患者是“无益”还是“有害”。
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心力衰竭的典型症状和特异性体征
• 典型症状：气促，端坐呼吸，阵发性夜间 呼吸困难，运动耐力降低，疲劳、乏力， 运动后恢复时间延长，踝部水肿
• 特异性体征：颈静脉压升高，肝颈静脉回 流征，第3心音（奔马律），心尖搏动侧面 移位，心脏杂音
HF的分类
• 根据EF值将HF分为两类： EF值降低的心力衰竭（HFrEF） EF值保留的心力衰竭（ HFpEF）
HFrEF和HFpEF
定义
EF值降低型心力 衰竭（HFrEF）
EF值正常型心力 衰竭（HFpEF）
HFpEF，临界型 HFpEF，改善型
EF%
≤40 收缩性心衰
≥50 舒张性心衰 41~49，收缩性与舒张性混合 >40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高
心衰重要的危险因素
• 代谢综合征：具备以下条件中3项以上：①肥 胖或超重：BMI>25。（BMI=体重/身高2）;②
高血糖：空腹>6.1mmol/L，餐后
2h>7.8mmol/L;③高血压高;④血脂异常：甘 油三酯血症≥1.7 mmol/L，高密度胆固醇降低 <0.9 mmol/L
• 应激性心肌病：由应激诱发，表现为急性可逆 性左室功能障碍，而无冠心病史
异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰
Class Ⅰ Level A
治疗
Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现） • 缺血性心肌病的患者、梗死病史超过40天、
LVEF≤30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超 过1年的患者，为预防猝死植入心律转复除颤 器 (ICD)是合理的。 Class Ⅱa Level C
辅助检查
• B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体 （NT-proBNP） 利钠肽是激素的家族成员，当心脏患病或心室负 荷增加时，包括房颤、肺栓塞和某些非心血管情 况包括肾衰，其分泌的量增多
• 急性起病或症状恶化：BNP<100 pg/mL，NTproBNP<300 pg/mL可除外心衰。
ACCF/AHA HF分阶段与NYHA心功能分级的 比较
ACCF/AHA心衰分级
NYHA心功能分级
A 有心衰的高危因素，但无结构性心脏 无 病或心衰的临床表现
B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制
C
结构性心脏病，既往或现在有心衰临 床表现
Ⅱ
日常体力活动轻微限制
Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息 时无心衰表现
这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出 初步的诊断和治疗计划。 ☆ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢 失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。
辅助检查
• 胸部X线检查： ①可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿； ②解释患者肺部的症状和体征。
• 注：胸片上没有心脏增大，也可存在明显 的LV收缩功能不全。
• 非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用，在无 症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧梗死 患者，其应用是有害的。 Class Ⅲ Level C
治疗
Stage C（结构性心脏病，既往或现在有心衰临 床表现）
• 非药物治疗的建议： 针对心衰患者的自我护理教育
• 适当运动 • 限制钠盐的摄入，减轻充血症状（<1.5g/d）
如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要 ☆血糖：因为在心衰患者中未诊断的DM很常见 ☆甲状腺激素：甲状腺疾病可加重心衰
治疗
Stage A（有心衰的高危因素，但无结构性心脏 病或心衰的临床表现）
●治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险
Class Ⅰ Level B
●控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿 病、吸烟、心肌毒性药物（如阿霉素、柔红 霉素、去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿 瘤药物） Class Ⅰ Level C
治疗
• Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现）
• 所有EF值降低，有或无心肌梗死、急性冠脉综合症的 患者，应用ACEI、 β-B治疗；ACEI不耐受，可用 ARB替代
• 所有无心肌梗死、急性冠脉综合症病史的患者，应用
他汀类降脂药预防心衰和心血管事件 • 无无心肌梗死或急性冠脉综合症病史、有心脏结构
• 非急性型： BNP<35 pg/mL ，NT-proBNP<125 pg/mL可除外心衰。（敏感性和特异性较低）
辅助检查
• 血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲 状腺功能
☆血常规：贫血可能加重心力衰竭 ☆肾功能和血钾：可确定肾素-血管紧张素系统阻 滞剂能否安全启动 ☆肝功能：心衰时肝酶也可能是异常的
ACCF/AHA（美国心脏病学院基 金会/美国心脏病学会）心衰诊治
操作指南
心衰（HF）定义
• 2013新指南仍采用以往对心衰的表述 即：
因心室充盈或射血的任何结构或功能受损 所致的一种复杂的临床综合征。
临床表现
• HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困 难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或 外周水肿的液体潴留。
D 难治性心衰，需特殊治疗措
Ⅳ 任何日常体力活动均有症状， 休息有心衰表现
施
心衰重要的危险因素
• 高血压 • 糖尿病 • 动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管
疾病 • 扩张性心肌病 • 风湿性疾病 • 内分泌及代谢因素导致的心肌病：糖尿病性心肌病、
甲状腺功能异常、生长激素缺乏症 • 中毒性心肌病：酒精、肿瘤治疗相关的心肌损伤等
• 心衰伴睡眠呼吸暂停的患者，应用连续气道 正压通气有益
药物治疗：
Stage C （HFrEF）
NYHA Class Ⅰ~Ⅳ
ACEI/ARB +β-B
容量负荷过重， NYNYHA Ⅲ~Ⅳ
辅助检查
• 必要的初步检查：超声心动图、心电图、 胸部X线和实验室检查
☆超声心动图可提供有关心室容量、心室收 缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即 时信息 。这种信息对决定适当的治疗（即 用ACEI和β-阻滞剂治疗收缩功能不全或手 术治疗主动脉狭窄）是极为重要的
辅助检查
☆ECG： ①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是 极不可能的（可能性2％）； ②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的阴 性预测值（可能性10-14％）。