临床人工肝血浆置换治疗肝衰竭的主要问题

吉林医学2011年2月第32卷第6期. 1197 .人工肝是指借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝功能衰竭或相关疾病的方法。血浆置换是目前国内应用最广泛的、最有效的人工肝方法之一。血浆置换是通过血浆分离器，分离出重型肝炎患者含有大量毒性物质的血浆并弃去，同时补充正常人冰冻新鲜血浆及其他液体的一种治疗方法。血浆置换治疗是近年来采用的一种新疗法，它是治疗重型肝炎及肝脏功能衰竭的较先进的辅助治疗方法，但是在临床应用中存在以下问题。1󰀠人工肝血浆置换技术上的问题血浆置换治疗至今缺乏一种恰当估计血浆用量的方法，每次血浆置换量主要依赖主治医师的经验，造成各单位疗效无法比较，一次治疗血浆用量不足或过量，都不能得到理想的结果。因此，开发人工肝血浆置换用量分析系统，指导临床医师合理应用血浆等珍贵资源，从而获得最佳临床效果/成本比，显得十分必要和迫切[1]。人工肝血浆置换治疗时间一般控制在3～4 h，增加了治疗过程中的风险及人力消耗，对病房日常治疗及药物应用影响较大，应该要注意与一般治疗合理衔接及观察患者身体的耐受状态[2]。因此，也需要从技术上改进，在保证疗效的基础上尽量缩短治疗时间。血浆置换每次所需的血浆量较大，根据患者病情轻重和体重，每次置换血浆量约2 000～3 000 ml，医院有时因为血源不足，有时延搁了患者的最佳治疗时机[3]。因此，可以通过改善膜式血浆分离器的功能，在不影响滤过血液中的有毒物质的情况下减少血浆的用量来解决血浆不足的问题。血浆置换实施过程中对护理人员有很大要求，密切观察病情，正规准确的技术操作，对出现的问题做出相应的护理对策，是保证人工肝支持系统治疗顺利进行的重要基础[4]。其中任意一个过程出现疏忽都可能导致生命危险。2󰀠人工肝血浆置换治疗中出现的不良反应与并发症2.1 血浆置换中不良反应情况如下：恶心、呕吐占4.3%，一过性血压下降占1.9%，寒战、发热、畏寒占18.6%，注射部位淤斑和出血倾向占11.5%[5]。2.2 并发症2.2.1 感染：2005年1月～2007年12月，攀枝花市第四人民医院院感科对92例急、慢性重症肝炎患者进行了人工肝血浆置换治疗，在此次调查的92例病例中，发生医院感染12例，感染发病率为13.04%（超过国家规定的医院感染率≤10%的标准），其中3例发生2次感染，感染例次15例，感染12例中，死亡7例，死亡率为58.33%，非感染80例中死亡17例，死亡率为21.25%，二者差异有统计学意义[6]。2.2.2 血浆反应

[7]

：在血浆置换时因需输入大量血浆，偶尔会输

入过敏源物质，引起过敏反应，严重的造成过敏性休克。临床表现为面部、胸部、四肢出现荨麻疹或红斑，寒战、发冷、面色苍白、冷汗、紫钳、脉搏细弱、血压下降等过敏性休克的表现。2.2.3󰀠 低血压

[8]

：低血压是人工肝治疗过程中较常见的并发症，多

发生在治疗开始阶段，为一过性低血压，表现为头昏、恶心、血压偏低，主要是由于建立体外循环致血容量突然减少所致。2.2.4󰀠󰀠过敏反应：异体血浆的输入是人工肝治疗中发生过敏反应

的主要原因，临床上表现为皮肤瘙痒、皮疹、畏寒、寒战，口唇发麻等，严重者出现过敏性休克。2.2.5 低钙血症：低血钙系血浆中枸橼酸络合大量钙离子所致，

尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒，患者可出现口周、舌、手足麻木及针刺感。2.2.6 出血：重型肝炎患者多有凝血功能障碍，血浆置换治疗需

要给予肝素抗凝，更易加重出血。2.2.7󰀠 堵管与破膜：常见原因是由于肝素用量不足及血流不畅，

临床表现为跨膜压急剧上升，严重的堵管会导致破膜发生。2.2.8󰀠 穿刺部位渗血或血肿

[9]

：因肝衰竭患者凝血功能差，凝血酶

原时间延长，因此多伴有出血倾向。另外行股静脉穿刺单针双腔管留置时反复穿刺会损伤血管及皮下组织引起出血。

3󰀠人工肝血浆置换患者认可出现的问题3.1󰀠心理问题：人工肝血浆置换术治疗重肝是国内新近开展的

技术，患者及家属对治疗效果和安全性持怀疑态度，加之重型肝炎患者病情重、病程长、易反复、有传染性等特点，患者易产生忧郁、自我否定、孤独、自卑，怨恨、绝望等心理[10]。而且人工肝血浆置换是一项创伤性治疗，患者对疾病及术后恢复问题产生疑虑，导致焦虑、紧张、抑郁心理[11]。88.2%患者存在不同程度焦虑，中度程度以上占73.5%[12]。所以，人工肝治疗作为一种应激源可使患者产盛明显的心理应激反应[13]。3.2 经费问题：人工肝血浆置换术在设备、医疗器械、人力资

源上都有很大要求，治疗室要严格消毒，室温调整在22～26℃，除常规备有血浆交换仪外，还应备有空气消毒设备、氧气、心电监护仪、恒温器、盐水、抢救药品及用物等[14]。而且每次至少需要2 h的治疗时间，甚至要经多次治疗才能取得疗效，医疗费用昂贵、经济压力大[15]。

4󰀠小结血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法，是当今治疗肝衰

临床人工肝血浆置换治疗肝衰竭的主要问题肖 霖，张静平（中南大学护理学院，湖南 长沙 410013）［关键词］　人工肝；血浆置换；肝衰竭；主要问题. 1198 .吉林医学2011年2月第32卷第6期

竭的重要手段，但人工肝治疗标准化与规范化尚未完全建立和完善，人工肝技术也需改进，并发症与不良反应也需要更好地控制。只要切实解决上述问题，人工肝血浆置换治疗方法将有很好的临床应用前景。5󰀠参考文献[1] 刘 红,郑卫英,林 慧,等.人工肝血浆置换用量分析系统[J].医疗设备信息,2006,22(9):1800.[2] 张伟军,蔡素因.人工肝血浆置换治疗的经验及教训[J].Medical Information,2007,20(9):1689.[3] 邢秀亚,任 珍,郭会敏.448例人工肝血浆置换治疗重型肝炎常见不良反应及护理[J].中国现代临床医学杂志,2007,6(10):83.[4] 曹春艳,张 彬,王小明,等.人工肝治疗过程中易出现的问题及护理对策[J].解放军302医院,2006,23(2):403.[5] 许家璋.血浆置换在治疗肝衰竭中有关问题探讨[J].肝病研究,2005,25(1):39.[6] 王乐骏,王 云.人工肝血浆置换患者医院感染调查分析[J].中国医疗前沿,2008,3(12):32.[7] 陈幼明,江元森,李学俊,等.人工肝支持系统治疗重型肝炎并发症的防治[J].Guangdong medical journal,2009,20(7):1408.[8] 高 蕾,汪茂荣,隋云华,等.人工肝血浆置换对慢性重型乙型肝炎患者的疗效与安全性[J].生物医学工程与临床,2009,13(5):399.[9] 熊墨龙.人工肝血浆置换治疗肝衰竭不良反应的原因分析及处理对策[J].Modern journal of integrated traditional chinese and western medicine,2009,18(16):1889.[10] 朱春梅,丁美红,田兔红.健康教育干预对人工肝血浆置换术患者的影响[J].实用临床医药杂志·护理版,2006,2(5):1011.[11] 陈 宁,张 萍,陈 健.急性重型肝炎患者行人工肝治疗前的心理问题与护理干预[J].中国现代护理杂志,2008,14(24):92.[12] 廖小友.人工肝血浆置换术前患者焦虑状况调查及护理对策[J].当代护士·学术版,2005,22(7):1408.[13] 曹 迅,彭 文.非生物型人工肝在急诊肝移植中的应用及护理[J].现代护理,2007,13(11):1038.[14] 邹艳波,杨文辉.人工肝支持系统治疗重型肝炎的临床观察及护理[J].Journal of practical nursing,2006,18(4):208.[15] 周红宇.人工肝血浆置换治疗对肝硬化患者血清球蛋白/胆碱酯酶比值的影响[J].实用医学杂志,2009,25(2):412.[收稿日期：2010-12-28 编校：郑英善]

肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理基础，随着对肝脏超微结构的研究和分子生物学的发展，认为肝纤维化的发生机制是细胞外基质（ECM），尤其是胶原在肝内的过度增加和沉 积[1]。目前对肝纤维化的诊断方法包括病理学、影像学和血清学诊断3种。肝组织活检是肝纤维化诊断的金指标，但其存在诸多缺点，如肝穿刺的盲目性、肝脏病变的不均一性、取材不够而导致误差；属于有创检查，多数患者不愿接受；不能反复取材进行动态观察。影像学诊断主要是B超和CT，但只有肝纤维化晚期才会出现影像学方面的改变，无法做出早期诊断；近年来发展的瞬时弹性超声已显示良好的应用前景，但尚需进一步验证。血清学诊断是目前应用最为广泛的肝纤维化诊断方法，价格低廉、取材方便，可进行早期诊断和动态观察，血清学指标包括细胞外基质成分、胶原酶类和细胞因子三大类，笔者就这三大类血清学指标的研究进展作一叙述。1󰀠细胞外基质成分1.1 纤维连接蛋白（FN）：FN是最早发现的一种多功能大分子非胶原糖蛋白，以细胞型和血浆型存在于机体中。在肝脏所有细胞间隙都可检测到FN的存在，肝炎后肝硬化患者，病情越重，血清中FN的含量越低。近年来研究显示肝病患者血清β-亚单位受体（FNR）水平与肝纤维化程度呈正相关[2]。1.2 Ⅲ型前胶原（PCⅢ）：Ⅲ型前胶原为Ⅲ型胶原的前体，主要由肝脏星状细胞合成，释放到细胞外，Ⅲ型前胶原在转化为Ⅲ型胶原的过程中，其羧基末端和氨基末端的肽被特殊酶所裂解，主链再交联形成Ⅲ型胶原，裂解掉的氨基末端为Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）。Ⅲ型胶原为肝内正常存在的主要胶原成分，其与Ⅰ型胶原各占1/3，在纤维化过程中，Ⅰ、Ⅲ型胶原合成增加，降解减少。Rohde等于1979年首先从牛胎皮中提取出PⅢP，随后许多学者对其进行了大量研究[3-5]，发现血清PⅢP升高要早于形态学观察到纤维增生，是早期反映肝内纤维化的特异性指标。另有报道，血清Ⅲ型前胶原增高提示活动性肝纤维化，动态观察Ⅲ型前胶原可以判断肝纤维化的程度[6]。Ⅲ型前胶原诊断肝硬化的阴性预测值为91.3%～93.2%，因此，在排除肝硬化方面有一定的应用价值。1.3 Ⅳ型胶原（CⅣ）：Ⅳ型胶原由内皮细胞合成，是构成基底

膜的主要成分。正常肝脏肝小叶Disse间隙无基底膜，Ⅳ型胶原含量也极少，在肝纤维化早期即可见其增生，与持续沉积的粘连蛋白（LN）形成完整的基底膜，即“肝窦毛细血管化”，可以作为反映早期肝纤维化的指标，其对肝硬化和肝纤维化均有较高的敏感度和特异度[7]。Ⅳ型胶原是以原胶原形式组成的三维网状结构，含有Ⅳ型胶原的主三螺旋区、羧基端的二聚体、氨基端的四聚体（7S片段），故测定这三种成分的含量，可以反映Ⅳ型胶原降解的情况。1.4󰀠血清透明质酸（HA）：HA是一种糖胺多糖，由肝星状细