社区日间照料“五助”服务对象基本信息登记表
(供参考)垣曲县日间照料中心申请表-入住协议和规章制度
垣曲县老年日间照料中心申请人:申请时间: 申请登记表村委会意见备注垣曲县村社区老年日间照料中心甲方：垣曲县乡（镇）村委会乙方：入住中心居民姓名: 性别:身份证号码:丙方：法定赡养人姓名: 身份证号:为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老、养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议:、甲方的权利和义务1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、为乙方提供完善的管理规章、服务流程和相应服务。
3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回。
4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料。
5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方暂时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料。
6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。
①上级部门下拨的“人头”经费；②甲方社会各界人士、社会组织、单位向本中心捐赠的物品、款项；③乙方接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
二、乙方的权利和义务1、办理日间照料手续，签订入日间照料中心协议。
2、服从管理，积极参加本中心组织的各项义务活动，外出须向工作人员请假，并写有假条，回来后及时销假。
3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、爱护公物、视中心如家，遵守中心制定的各项规章制度。
内部矛盾内部解决，不做有损本中心形象的事，不说有损本中心声誉的话，不得损坏公物。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话、不允许在房间室外乱画乱贴等。
5、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。
6、闲杂物品不得带入本中心，贵重物品可交由本中心工作人员代为妥善保管，凡乙方自己保管发生丢失责任自负。
7、乙方患突发性疾病、出现意外甲方一概不负责任。
三、急重病及处理原则1、乙方突发疾病或慢性病加重，甲方立即将乙方病情告知丙方，并要求丙方：A、立即来中心接回或送医院; B、医院诊治的交通、医疗、陪伴等费用由乙方自理。
县日间照料中心申请表入住协议和制度手册汇编
垣曲县老年日间照料中心申请登记表申请人：申请时刻：申请登记表垣曲县村社区老年日间照料中心协议甲方：垣曲县乡（镇）村委会乙方：入住中心居民姓名：性不：身份证号码：丙方: 法定赡养人姓名：身份证号：为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老、养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议：一、甲方的权利和义务1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、为乙方提供完善的治理规章、服务流程和相应服务。
3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回。
4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料。
5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方临时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料。
6、下列款项、物品由甲方按规定统一治理使用。
①上级部门下拨的“人头”经费；②甲方社会各界人士、社会组织、单位向本中心捐赠的物品、款项；③乙方同意社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
二、乙方的权利和义务1、办理日间照料手续，签订入日间照料中心协议。
2、服从治理，积极参加本中心组织的各项义务活动，外出须向工作人员请假，并写有假条，回来后及时销假。
3、遵守公共道德，讲文明、明白礼貌、爱护公物、视中心如家，遵守中心制定的各项规章制度。
内部矛盾内部解决，不做有损本中心形象的事，不讲有损本中心声誉的话，不得损坏公物。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不讲粗话、脏话、不同意在房间室外乱画乱贴等。
5、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。
6、闲杂物品不得带入本中心，贵重物品可交由本中心工作人员代为妥善保管，凡乙方自己保管发生丢失责任自负。
7、乙方患突发性疾病、出现意外甲方一概不负责任。
三、急重病及处理原则1、乙方突发疾病或慢性病加重，甲方立立即乙方病情告知丙方，并要求丙方：A、立即来中心接回或送医院；B、医院诊治的交通、医疗、陪伴等费用由乙方自理。
养老机构日常照顾记录表
养老机构日常照顾记录表
养老机构日常照顾记录表
姓名：性别：年龄：房号：床号：自理□二级□三级□全卧床XXX□日期
洗漱、护理、内务、整理、服装、换洗、饮食、洗头、淋浴、大小便、排泄辅助器、翻身、皮肤情况、睡眠、理发、剪指甲、用物消毒、康乐活动、谈心情绪、观察记录人备注
要求：
1.内务整理：包括打扫房间和卫生间，整理床铺和更换床上用品。
2.用物消毒：毛巾、洗脸盆和便器要经常消毒。
3.大（小）便情况：正常情况打“√”，异常情况需要在备注栏说明，老人超过三天无大便要通知护士。
4.排泄辅助器：填写“尿片、尿套、导尿管”等辅助器的使
用情况。
5.皮肤情况：填写皮肤是否完好，如有破损，要填写部位。
6.洗漱护理：每天帮老人洗面和做口腔护理，要求面部和
口腔清洁、无异味，完成后在表格上打“√”。
7.饮食：填写老人是否自己完成，需要协助，喂水喂饭或
鼻饲的情况。
8.情绪观察：填写老人的情绪状态，包括开朗、伤心、烦躁、焦虑或平稳。
9.其他项目：完成或正常的打“√”，异常情况要在备注栏
说明。
删除明显有问题的段落，将每段话进行小幅度的改写，使其更加通顺和易读。
日间照料中心服务申请表
服务类型备注□沟通 □情绪疏导□心理咨询 □危机干预
□其他
□协助如厕服务□阅览 □绘画 □书法 □上网□棋牌 □健身 □游戏 □手工制作 □其他
□午休□就餐□协助如厕□精神文化、休闲娱乐服务
□就餐服务□午间休息服务
日间中心服务申请表
服务项目
服务内容填表日期： 年 月 日
基本服务□保健康复服务□按摩 □肌力训练□中医传统保健
□其他
适宜服务□其他服务（自填）□上门送餐 □上门做饭
□教育咨询服务
□老年营养 □保健养生
□常见□疾病预防 □康复
□法律
□安全教育
□其他□心理慰籍服务□助浴 □理发□衣物洗涤□提示或协助服药
□测量血压
□测量血糖
□测量体温 □其他
□生活照顾服务□饮食服务。
老年护理机构生活质量指导服务记录表
老年护理机构生活质量指导服务记录表
引言
本记录表旨在详细记录老年护理机构生活质量指导服务的相关信息，以期提高服务质量，满足老年人的生活和情感需求。
本表适用于各类老年护理机构，包括养老院、护理院、日间照料中心等。
记录表内容
基本信息
1. 服务对象姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 入住日期：
5. 健康状况：
6. 联系人姓名：
7. 联系人电话：
生活质量评估
1. 日常生活能力评估（ADL）：- 自理能力：
- 转移能力：
- 括约肌控制：
- 认知功能：
2. 情感需求评估：
- 孤独感：
- 焦虑感：
- 抑郁感：
- 满意度：
服务内容
1. 生活照料：
- 饮食照料：
- 个人卫生：
- 衣物清洗：
- 环境卫生：
2. 医疗护理：
- 药物管理：
- 康复治疗：
- 定期体检：
- 疾病防控：
3. 情感关怀：
- 心理咨询：
- 社交活动：
- 家属探访：
- 节日庆祝：
服务效果
1. 生活照料满意度：
2. 医疗护理满意度：
3. 情感关怀满意度：
4. 总体满意度：
服务改进措施
1. 针对生活照料的改进措施：
2. 针对医疗护理的改进措施：
3. 针对情感关怀的改进措施：
结语
本记录表作为老年护理机构生活质量指导服务的重要文件，有
助于全面了解老年人的需求，提高服务质量。
请相关人员认真填写，定期回顾，以持续优化服务。
居家养老服务记录表
居家养老服务记录表一、基本信息。
1. 老人姓名：李大爷。
- 李大爷可是我们社区里的老宝贝啦，每次见到他都特别亲切。
他那脸上的皱纹就像岁月留下的有趣故事线一样。
2. 年龄：78岁。
- 虽然78岁了，但李大爷精神头可足呢。
有时候还跟我们这些小年轻开玩笑，说他年轻的时候比我们可调皮多啦。
3. 家庭住址：幸福小区3号楼2单元101室。
- 那是个充满温馨的小窝，每次去都能感受到家的温暖。
家里虽然不大，但是被李大爷收拾得井井有条的。
二、健康状况。
1. 身体状况。
- 李大爷有点高血压，不过他可听话啦。
每天都按照医生的嘱咐按时吃药。
我们去看他的时候，他还会得意地跟我们说：“看，我今天血压又很稳定呢。
”他的腿脚不太灵便，走路有点慢，就像个慢悠悠的小蜗牛，但这也不影响他每天在小区里溜达一圈，感受新鲜空气。
2. 精神状态。
- 精神状态总体很不错呢。
他特别喜欢看报纸，了解天下大事。
还经常跟我们分享他看到的有趣新闻，什么哪里又发现了新的小动物啦，哪个国家又有奇奇怪怪的习俗啦。
有时候他也会有点小孤单，毕竟孩子们都不在身边，但是只要我们去陪他聊聊天，他就笑得像个孩子似的。
三、服务内容。
1. 日常陪伴。
- 我们每周都会安排志愿者去陪李大爷聊天。
有一次，志愿者小王去陪他，两个人聊起了过去的老电影。
李大爷那叫一个兴奋啊，手舞足蹈地讲着他年轻时候看电影的场景，什么露天电影啦，大家搬着小板凳抢前排位置啦。
小王也听得津津有味的，感觉就像穿越回了那个年代。
2. 家务协助。
- 我们会定期帮李大爷打扫卫生。
他总是不好意思，说自己能行。
可是我们怎么能让他累着呢。
每次打扫的时候，他就在旁边给我们指点，这个东西放这儿，那个东西放那儿，就像个可爱的小指挥官。
3. 健康监测。
- 社区医生也会定期上门给李大爷量血压、测血糖。
李大爷可配合了，还会跟医生说他最近的饮食情况，问医生他能不能吃点小零食啥的。
医生也会耐心地解答，告诉他哪些能吃，哪些要少吃。
四、服务反馈。
广州社区居家养老服务项目评价指标表日间托管
附件3
广州市社区居家养老服务项目评估指标表（日间托管）
服务区域:区（街）服务提供方名称：评估日期：一年—月—日
项目负责人姓名：电子邮箱：联系电话：
1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据。
其中：
（1）"第一类资助对象服务覆盖率”=实际服务的第一类政府资助服务对象人数/辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数，（建议注明辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数）；
（2）“服务总人次”：日间托管每次不少于1小时，半天计次不超过1次，全天不超过2次；
(3 ) “服务覆盖率”=服务对象总人数/本辖区60周岁及以上常住老年人人数，(建议注明本辖区60周岁及以上常住老年人人数)
(4)“服务对象满意度』测评达到满意的服务对象人数与参与测评的服务对象总人数的百分比。
2.“服务内容”一栏：使用N选择已提供的服务内容，应有服务记录、服务照片作为依据。
①若无助餐配餐资质的，助餐配餐服务（含服务人员、服务内容中相应内容）均为0分。
②服务前评估可参考照顾需求等级评估结果并视实际情况补充其他评估内容。
日护理工作完成记录表
床号： 外陪陪 出同同 用外上 助出下 行活电 器动梯
协 助 系 安 全 带
洗 浴 前 试 水 温
协 助 起 床 洗 漱
协
助 洗 澡 擦
刮 胡 须
洗梳 头头
协 助 泡 脚
身
协 助 修 剪 指 甲
协 助大 会便 阴次 冲数 洗
小 便 次 数
每 周 消 毒 便 器
页数：
清 扫 卫 生 除 味
呼 叫 器 检 查
长者日常服务提供记录表
姓名：
日期Байду номын сангаас
时 间
整 理 室 物 品
性别：
清 洗 衣 物 等
整 理 衣 柜
口 腔 护 理
更 换 尿 垫
护理等级：
巡 视 居 室
餐 前 洗 手
关 注 进 食
上 下 午 加 餐
协 助 进 餐
协 助 服 药
餐 后 漱 口
房号：
餐 后 洗 义 齿
外 出 时 间
叮 嘱 不 穿 拖 鞋
叮 嘱 不 走 楼 梯
利 器 检 查
电设 器施 检检 查查
吸 烟 管 理
护理员 签名
1
日 夜
2
日 夜
3
日 夜
4
日 夜
5
日 夜
6
日 夜
7
日 夜
8
日 夜
9
日 夜
10
日 夜
11
日 夜
12
日 夜
13
日 夜
14
日 夜
15
日 夜
注意：如果老人有病情变化或特殊情况，请另在交接班记录上记录。夜班请用红笔记录。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（教）
人员类别 □离退休老人 □城市特困老人 □低保老人 □残疾老人 □其他
居住方式 □与子女配偶居住 □与配偶居住 □与亲戚居住 □独居 □其他
□退休金/养老金 □子女赡养 经济来源
□亲友资助 □其它
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险 医疗方式
□商业保险 □自费
姓名
关系
工作单位
住址
联系方式
老人子女
附录 A （规范性附录） 社区日间照料“五助”服务对象基本信息登记表
DB32/T 3633—2019
表 A.1“五助”服务对象基本信息登记表（正面）
服务编号：
填表时间：
姓名
性别
民族
近期照片
身份证 号码
生日
□农历 □公历
所属街道
所在社区
居住地址
联系电话
原工作单位
联系人及电话
文化程度
婚姻状况
宗教信仰 无□ 有□ ：
传染病
□无 □有
（病史）
慢性病 家庭遗传病史
□关节炎 □腰腿疼痛 □风湿病 □高血压 □糖尿病 □其它 □无 □有
（病史）
过敏史
□无 □有
其它
五助服 务 需求
□助餐服务：中心用餐□ □助洁服务：居室保洁□ □助浴服务：上门助浴□ □助医服务：陪医就诊□ □助行服务：陪同散步□
上门送餐□ 物品清洁□ 外出洗浴□ 代为取药□ 陪同外出□
紧急联络人 紧急联络人
7
表 A.1“五助19
日常生活能力 视觉情况
健康情 况
听觉情况 行动情况
□自理 □半自理 □不能自理 □其它
□近视/远视
□正常
□轻微 □模糊
□其它
□正常 □轻微耳背 □其它
□正常 □不便
□其它
重大疾病
□无 □有
（病史）
上门做饭□ 洗涤□
其他□ 其他□ 其他□ 其他□ 其他□
备注
填表人：
填表日期： 年 月 日
8