关于终末病历返修率高原因分析及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制病历存在的问题及整改措施在医疗行业中，病历是医生诊断、治疗和照护患者的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益具有重要的意义。
然而，目前在实际工作中，仍然存在着许多病历书写不规范、审核不严谨的问题，这给医疗质量带来了隐患。
因此，如何加强病历的质量控制成为亟待解决的问题。
本文将阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的主要问题1.书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、错误漏写等问题，导致病历难以辨认和理解，增加了医护人员阅读困难，也可能给后续医疗和研究带来困扰。
2.不准确的诊断描述：个别医生在诊断描述上不够准确，缺乏具体的病情描述和检查结果的解读，造成病情评估和治疗计划的不合理。
3.内容不完整：一些医生在填写病历时忽略了重要的信息，如病史、治疗过程、用药情况等，导致病历信息不全面，影响医学决策的准确性。
4.医学用语混乱：有的医生在书写病历时使用了繁琐的医学术语，增加了阅读难度，同时接触不够熟悉医学术语的工作人员可能会对病历的解读产生偏差。
5.审核不严谨：病历审核是确保病历质量的重要环节，但由于时间限制或工作疏忽，有些医生对病历审核过程中的错误措过不管，造成错误或遗漏的内容进入病历记录中。
二、整改措施1.加强培训与督促：医院应加强对医生和相关工作人员的规范培训，提高其对病历书写规范和要求的理解。
同时，建立督促机制，对病历书写规范进行监督，并提供定期的培训和指导。
2.优化病历模板：医院可以根据常见疾病分类制定病历模板，引导医生填写相应的病历内容，避免忽略重要信息。
合理规范的病历模板不仅可以提高病历的书写效率，还能减少病历内容错误或遗漏的可能性。
3.规范医学术语：医院应制定统一的医学术语规范，促使医生在书写病历时使用清晰、简洁的语言，避免术语的过度使用和混乱，提高病历的可读性。
4.加强病历审核：医院应加强对病历审核的重视，建立及时、全面的审核机制。
病历终末质量问题的分析及对策
病历终末质量问题的分析及对策病历作为医疗行业中重要的文书记录之一，对于患者诊疗以及医院质量管理都具有重要的意义。
然而，近年来发现病历终末质量问题时有发生，给患者的健康造成了一定的安全隐患。
因此，本文将对病历终末质量问题进行分析，并提出相应的对策。
一、病历终末质量问题的分析1.医护人员资质不足病历是一个严谨、精准、客观的医疗记录，需要医务人员具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。
然而，部分医护人员在病历书写方面存在知识和技能不足的问题，导致病历终末质量下降。
2.时间压力过大现代医院的医疗工作强度大，医护人员时常面临时间紧迫的情况。
为了赶上工作进度，有些医务人员可能会在书写病历时心急如焚，结果病历的质量无法得到保证。
3.病历书写规范缺失病历书写是临床工作的重要一环，需要符合一定的规范。
然而，一些医务人员对于病历书写规范的要求不够严格，存在着模糊不清的问题，导致病历信息的准确性和完整性无法保障。
二、病历终末质量问题的对策1.加强医护人员教育培训针对医护人员资质不足的问题，医院应加强对医务人员的专业培训，提高他们的临床水平和病历书写能力。
通过增加病历书写技能和规范培训的时间，提高医护人员对于病历书写重要性的认知。
2.合理分配工作时间医院管理者应该合理安排医护人员的工作时间，减少时间压力对于病历质量的影响。
可以通过增加病历书写的时间配额，缓解医生在书写病历时的压力，确保病历质量的稳定。
3.制定规范的病历书写标准医院应该制定一套严格、规范的病历书写标准，明确每个部分的要求，并对医务人员进行培训和考核。
确保病历的内容准确、完整、统一，并提高病历书写质量的稳定性。
4.强化质量监控和管理医院可以建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估。
可以通过内部审核、定期抽查和外部专家评审等方式，全面了解病历存在的问题，并及时采取纠正措施，提升病历终末质量。
三、结语病历终末质量问题是医疗行业中需要重视和解决的问题，它关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。
病历终末质量问题的分析及对策
（三）严格执行十三项核心制度
▪ 入院后第二天（患者入院后48小时内） 三级医师查房制度——上级医师查房记录
（三）严格执行十三项核心制度
▪ 7日内诊断不清 疑难病例讨论制度——疑难病例讨论记录
（三）严格执行十三项核心制度
▪ 需要会诊病例 会诊制度——在病程中记录会诊医师意见及
执行情况（普通会诊意见在发 出会诊申请后48小时内完成， 急会诊意见在会诊申请10分钟 内到场，并即刻完成）
（六）手术科室病历问题（漏项）： ❖病历里无手术病人的术前小结和术前讨论; ❖手术病人的病历中没有手术清点记录 ;
滥用“DC”
四、“问题病历”的负作用
❖影响医疗质量——反映医院水平层次不高 ❖法院不作为采信证据——官司败诉 ❖患者怀疑病历作假——医疗事故争议 ❖社会不相信医生——有损医院形象 ❖医保拒赔——医院病源的缺失
❖病程记录里没有反映会诊意见，经管医师是否采用 了会诊意见没有体现;
❖疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反映 不出诊疗水平。
三、典型问题：
（二）病历形式质量问题： 未落实《病历书写基本规范》，仍然沿用已废
用的“DC”符号； 书写习惯不当，随意涂改，个别有刀刮痕迹；
病历修改后不签注；
不采用规定的笔及墨水等等，用圆珠笔书写会 诊记录或各种同意书。
分）。
严格执行十三项核心制度
首诊负责制度——首次病程记录/门诊病历/门诊日志 三级医师查房制度——上级医师查房记录/平常查房记录 疑难病例讨论制度——7日内诊断不清，疑难病例讨论记录 会诊制度——会诊记录（时间、内容）/平常 危重患者抢救制度——抢救记录/危重 、死亡病人登记 手术分级制度——手术记录/手术审批单 术前讨论制度——术前讨论记录/术前小结 死亡病例讨论制度——死亡病例讨论记录 交接班制度——管床医师变动时上一个医师写交班记录，下
终末病历整改措施（共7篇）
终末病历整改措施（共7篇）第1篇：病历书写整改措施病历书写整改措施【篇1：2012年病历问题反馈及整改措施】本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
xx市中医院医务科2012年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
xx 市中医院医务科2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务过程中，病历是医生记录病情、诊断和治疗方案的重要依据。
然而，病历中可能存在一些问题，如信息不许确、不完整、不规范等，这些问题可能对医疗质量和患者安全产生不利影响。
针对这些问题，我们进行了病历质量的调查和反馈，以下是我们发现的主要问题：1. 信息不许确：部份病历中的病情描述不许确，如症状描述不全面、诊断错误等，这可能导致医生在制定治疗方案时产生误判。
2. 信息不完整：部份病历中的信息缺失或者不完整，如病史不详细、检查结果未记录等，这可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响诊断和治疗。
3. 信息规范性差：部份病历中的记录方式不规范，如用词不许确、缺乏标准术语等，这可能导致医生在查阅病历时产生困惑，影响医疗质量。
二、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施，以提高病历质量和医疗服务水平：1. 规范病历书写要求：制定明确的病历书写规范，包括病历必填项、书写格式、术语使用等，确保医生在记录病情时能够准确、完整地描述患者的病情。
2. 提供培训和教育：定期组织病历书写培训和教育，包括病历规范要求、临床常见病例的书写示范等，匡助医生提高病历书写能力和规范性。
3. 强化审核机制：建立病历审核机制，对每份病历进行审核，确保信息的准确性和完整性，同时对存在问题的病历进行整改和反馈。
4. 鼓励医生互相学习：建立医生互查制度，通过医生之间的相互学习和交流，提高病历质量和规范性，共同提升医疗服务水平。
5. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，提高病历的可读性和便捷性，减少病历书写中的错误和遗漏，提高医疗服务效率。
6. 加强患者参预：鼓励患者积极参预病历记录，如提供详细的病史信息、主动提供检查结果等，以便医生能够更全面地了解患者病情，提高诊断的准确性。
三、效果评估为了评估整改措施的效果，我们将进行以下工作：1. 定期抽查病历：随机抽查一定比例的病历进行审核，评估病历的准确性、完整性和规范性，以监测整改措施的实施情况。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈近期我们收到了一些病历质量方面的反馈，经过子细分析和总结，我们发现存在以下几个问题：1. 病历信息不完整：部份病历中的患者个人信息、病史、诊断、治疗方案等关键信息不完整，影响了医生对患者的全面了解和正确诊疗。
2. 病历书写不规范：部份病历存在书写潦草、字迹含糊、用词不许确等问题，影响了病历的可读性和专业性。
3. 病历记录不规范：部份病历中的记录方式不规范，如缺乏时间顺序、未按照规定格式填写等，导致病历内容难以理解和追溯。
4. 病历内容不许确：部份病历中的诊断、治疗方案等内容存在错误或者不许确的情况，给患者带来了不必要的困扰和风险。
二、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善病历信息录入流程：加强对医务人员的培训，确保病历信息的录入准确、完整。
同时，优化信息录入系统，提供必要的输入提示和校验机制，防止信息遗漏。
2. 规范病历书写要求：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、格式规范等要求。
加强对医务人员的书写培训，提高书写质量和可读性。
3. 强化病历记录管理：建立健全的病历记录管理制度，明确记录方式和要求。
加强对医务人员的监督检查，及时发现和纠正不规范记录行为。
同时，引入电子病历系统，提高记录的准确性和可追溯性。
4. 加强病历审核与质控：建立病历审核机制，设立专门的病历审核人员，对病历内容进行审核和质量评估。
及时发现和纠正病历中的错误和不许确之处，确保病历内容的准确性和可靠性。
5. 定期开展病历质量评估：制定病历质量评估标准和方法，定期对病历进行质量评估。
通过评估结果，发现问题，总结经验，不断完善病历质量管理体系，提高病历质量水平。
6. 加强患者教育和沟通：加强对患者的教育，提高患者对病历重要性的认识。
加强医患沟通，确保患者对病历中的诊断、治疗方案等内容的理解和配合，减少误解和风险。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期将达到以下效果：1. 提高病历信息的完整性和准确性，确保医生对患者的全面了解和正确诊疗。
终末病历返修率高原因分析及整改措施
关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：一、原因分析：1、一级医师病历书写不规范,个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足,因而病历书写质量较差;少数医生责任心不强,工作不认真,导致病历书写错误;模板复制粘贴,未能进行认真的修改而产生的错误;2、二、三级医师把关不严;3、科室管理不到位,未落实十三项核心制度;4、一级医师工作量大,各科人员不足;5、医政科考核培训不严格;通过病历返修,可病历更加完整,进一步提高病历质量;不足之处是增加了工作量;返修是无奈之举,如果采取多种措施加强管理,提高病历的环节质量,可以降低返修率,减少工作量,提高效率;二、整改措施：1、加强培训：院科两级管理,尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练,不断规范病历书写规范,特别是重视病历内涵质量教育;2、成立医疗质量管理小组由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长,全面负责科室的医疗质量管理;每周对住院病历跟踪检查,严把环节质量关;出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改;3、切实落实三级检诊制度上级医师负责质量审核,从源头抓好环节质量,为终末质量奠定了基础;要求带病历查房,使病历的书写内容与患者的实际情况相一致,做到诊断正确,治疗合理,进一步提高了病历质量;4、正确对待病历模板很多问题都是由病历模板复制后,未进行认真的修改而产生的,如性别差错、年龄不符等;因此告诫医生使用模板后,要进行认真的核对和修改,避免出现错误;5、各科根据科室情况,合理人员配置,减少一级医师工作量;6、加强病历质量管理医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历,将抽检结果与终未质量汇集,对好的科室及个人给予表扬或物质奖励,对于病历质量较差的科室及个人,给予批评和经济处罚;减少了返修率,使临床医师重视基础医疗质量及环节质量,提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平;确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性,使病案质量管理更加规范化、法制化;三、持续改进,PDCA循环;Plan：以终末病历返修率高为切入点,发现病历存在的问题,采取措施加以规范;Do：自2013年8月开始,每月对终末病历缺陷情况调查、分析,发现问题反馈临床科室;Check：每月检查、反馈、考核、分析;Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度,对工作不认真,责任心不强的三级医师均加大考核力度,对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分;医政科2013-9-16。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施引言概述：病历作为医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、诊断和治疗过程等关键信息。
然而，由于医疗机构管理和医务人员操作等方面的原因，病历问题时有发生。
本文将从五个方面详细阐述病历问题的反馈及整改措施，以期提高病历质量和医疗服务水平。
一、病历完整性问题1.1 缺少关键信息病历中缺少患者的基本信息、主诉、既往病史等关键信息，导致医生在诊断和治疗过程中无法全面了解患者的病情。
为解决这一问题，医疗机构应加强对医务人员的培训，提高他们对病历完整性的重视，同时引入电子病历系统，自动化收集患者信息，减少遗漏。
1.2 记录不规范病历中存在用词不准确、句子不通顺等问题，使得医生阅读病历时理解困难，影响医疗决策的准确性。
为解决这一问题，医疗机构应制定病历书写规范，并对医务人员进行培训，提高他们的书写能力。
此外，引入病历审核制度，对病历进行审核，及时发现并纠正书写不规范的问题。
1.3 重复记录病历中存在重复记录的情况，导致病历冗长，阅读和理解病历信息的效率低下。
为解决这一问题，医疗机构应建立病历审核机制，对病历进行审核，及时发现并删除重复记录。
同时，医务人员应加强对病历的复核，避免重复记录的发生。
二、病历准确性问题2.1 诊断错误病历中存在诊断错误的情况，导致医疗决策的准确性受到影响。
为解决这一问题，医疗机构应建立病历审核机制，对病历中的诊断进行审核，及时发现并纠正错误。
医务人员应加强自身的专业知识和技能培养，提高诊断的准确性。
2.2 治疗方案不合理病历中存在治疗方案不合理的情况，导致患者的治疗效果不佳。
为解决这一问题，医疗机构应建立病历审核机制，对病历中的治疗方案进行审核，及时发现并纠正不合理之处。
医务人员应加强团队合作，与其他医务人员进行讨论和交流，共同制定合理的治疗方案。
2.3 用药错误病历中存在用药错误的情况，导致患者的用药安全受到威胁。
为解决这一问题，医疗机构应建立病历审核机制，对病历中的用药方案进行审核，及时发现并纠正错误。
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关于终末病历返修率高
原因分析及整改措施 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：
一、原因分析：
1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。
少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。
模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。
2、二、三级医师把关不严。
3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。
4、一级医师工作量大，各科人员不足。
5、医政科考核培训不严格。
通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。
不足之处是增加了工作量。
返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。
二、整改措施：
1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。
2、成立医疗质量管理小组
由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。
每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。
出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。
3、切实落实三级检诊制度
上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。
要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。
4、正确对待病历模板
很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。
因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。
5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。
6、加强病历质量管理
医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。
减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。
确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。
三、持续改进，PDCA循环。
Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。
Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。
Check：每月检查、反馈、考核、分析。
Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。
医政科 2013-9-16。