特殊门诊审批表
福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种审批表
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名：主治医师签名见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
科长： 经办人
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式三份，省人力资源和社会保障厅行政审批中心、省医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月以上相关就医记录、检查报告单、病历资料、社会保障卡。省医保中心地址：福州市湖东路99号标力大厦五楼。
特殊慢性病门诊就诊审批表
审批表
姓名
性别
年龄
医保卡号
单位
在职
身份证号码
退休单位医保代码所来自医院1、2、特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）
患者（家属）意见签名：
年月日
经治医师签名：
年月日
医疗保险经办机构审批意见（盖章）：
年月日
单位意见（盖章）
年月日
医院医保科意见(盖章)
年月日
注：1、本表一式一份
2、所选医院：是两特病患者今后门诊就医医院，只能在全市的定点医院中选择两家医院。
昆明市医疗保险中心制
新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
审批人（盖章） 月 日
1、①门诊病历及发票、②费用清单、③疾病诊断书、④特殊病种审批表、⑤医疗证及其复印件 ⑥身份证及代办人身份证复印件。 2、诊断医师应根据患者病史、定性检查及化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证 明，并在本表上签注意见。 3、县（市、区）新农合管理中心根据患者提供的申报材料进行审批，符合门诊特殊病种资格条件 的，确认为门诊特殊病种补偿对象。
县(市、区）新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
申报编号： 申报病种： 姓名 身份证号 家庭住址： 就诊医院： 科别 门诊 病历 号 性别 年龄 合医证号 （社保卡号） 申报日期： 联系电话
病史摘要及诊断：Biblioteka 专科经治医师签名：医务科（盖章） 年 月 日
县（市、区）新农合管理中心意见：
经办人： 年
备注：
审核（盖章） 月 日 年 月 日 年
【范本】医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表(标准模板)
莆田市医疗保险门诊特殊病种治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
电话
单位名称
社会保障号
病史介绍：
疾病诊断：
经治医师（签名）：年月日
主任或副主任以上医师意见：
（签名）：年月日
定点医院医保科或医务科意见：
（盖章）年月日
医保中心审核意见：
1、核定病种：
2、定点医疗机构：
审核人：（业务科室盖章）年月日
说
明
1、本表一式二份：一份留医保中心备查，一份交患者留存；
2、“病史介绍”包括以下内容：起病时间、主要症状、治疗经过、主要检查、化验结果；
3、审批时须提供出院小结，如未住院每个病种须提供至少3次完整的门诊病历记录（每次就诊的主诉、病史、检查、化验、诊断、用药、治疗等内容以及检查、化验报告单）；
4、患者必须在指定的定点医院持社保卡刷卡结算医疗费用；
5、原则上由二级及二级以上医保定点医院填写。
衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表
衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表单位名称：NO.①本表一式二份，医保科一份，医报中心一份。
②申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
③如有重要资料请自行备份。
④1寸彩色正面照片3张附件1：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报病种类别1、脑血管疾病：（1）脑血栓形成后遗症，（2）脑栓塞后遗症（3）脑出血后遗症，（4）蛛网膜下腔出血后遗症；2、心血管疾病：（1）高血压Ⅲ期（2）陈旧性心梗（3）慢性心力衰竭；3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭（2）肾移植；4、代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风；5、消化系统疾病：（1）慢性活动性肝炎（2）肝硬化（3）重型溃疡性结肠炎（4）胃及十二指肠溃疡（5）慢性萎缩性胃炎；6、血液系统疾病：（1）慢性再生障碍性贫血（2）白血病缓解期（3）特发性血小板减少性紫癜（4）骨髓增生异常综合症；7、中晚期癌症；8、免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）风湿性关节炎活动期（3）强直性脊柱炎；9、骨科疾病（1）股骨头坏死（2）颈腰椎管狭窄；10、严重精神病（1）精神分裂症（2）躁狂忧郁症（3）脑器质性精神病①老年性痴呆②脑动脉硬化所致的精神病；11、周围血管疾病（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞；12、特殊型银屑病进行期（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病。
附件2：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病定点单位1、定点医疗机构哈励逊国际和平医院、衡水市第二人民医院、衡水市第三人民医院、衡水市第四人民医院、衡水市第五人民医院、衡水市中医院。
衡水市精神病院、衡水市复员退伍军人精神病院一分院可作为治疗精神疾病的定点医疗机构；第三水文工程地质大队温泉诊所、衡水平安医院、河北省深州监狱医院只可为本单位职工提供特殊疾病门诊服务。
2、定点零售药店衡水为民药房连锁有限公司为民药房总店衡水为民药房连锁有限公司为民药房民兴店衡水华威大药房有限责任公司华威大药房衡水人康医药连锁有限公司人康第三药房衡水人康医药连锁有限公司第十六药房衡水人康医药连锁有限公司第一药房衡水恒康医药连锁有限公司医药商场衡水恒康医药连锁有限公司和平药房年度衡水市基本医疗保险门诊特殊疾病单位汇总表单位负责人：报表人：报表日期：单位联系电话：备注：①申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
福鼎市城乡居民医保门诊特殊病种申报审批表
患者姓名 合医证 卡号 参 保 患 者 填 写 申请缘由
1.恶性肿瘤放化疗、2.尿毒症透析、3.器官移植抗排异反应、4.重性精神病、5.慢性心功能 不全、6. 再生障碍性贫血、7. 系统性红斑狼疮、8. 癫痫病、9. 高血压、10. 糖尿病、11. 血 友病、 12. 结核病、 13. 苯丙酮尿症、 14. 支气管哮喘、 15. 儿童听力障碍、 16. 慢性肾炎、 17.肝硬化(失代偿期）、18.脑血管意外后遗症、19.帕金森氏病及综合症、20.强直性脊柱 炎、21.胃十二指肠溃疡、22.慢性病毒性肝炎、23.脑瘫、24.类风湿关节炎、25.重症肌无 力、26甲亢
认定 结论
（
）个特殊病种，建议按规范进行门诊诊治。
认定医生签名： 年
城 乡 居 民 医 保 经 办 机 构 填 写
医 保 科 意 见
经办人签名： 盖章：
月 日
乡镇医保 办意见 年
确认病种： 指定医疗机构： 有效期限： 最高限额： 年 元 月 日至 年 月 日
经办人签名： 月 日
性别
身份证号码 所在乡镇
照片
申请病种 （勾选）
选定医院 系电话：
以上信息经本人确认无误，不再变更。患者本人签名：
既往史： 常用药情况： 病情 概述 医 院 或 认 定 医 生 填 写
提交 资料
□出院小结 □门诊病历
□疾病证明书 □其它
□相关检查或诊断报告单
依据《福鼎市城镇居民门诊特殊病种签定标准》， 认定为
专家组意见： 签名：
盖章：
年 审批意见： 负责人签名： 年
月
日
月
日
备注：1、本表由县级以上医院填报，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）只可填报高血压、糖尿病门诊特殊病种。 2 、定点医院确定后年度内不能变更，为此请参合患者慎重填写。3、参合人员随带有关材料、2张1寸免冠照片至新农合服 务中心窗口办理。（地址：市行政服务中心，金九龙对面建设局三楼，电话：0593-7918050）4、门诊特殊病种治疗期根 据认定专家意见确定最长为三年，三年后如需继续治疗的，可凭特殊病种就诊卡和相关材料重新申请办理，治疗期需跨年 度的，参合后会自动续延生效。
哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
附件：
1
、
2、3、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单〈加盖医院公章〉，血液〈腹膜〉透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。
再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。
备注：
本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。
4本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。
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基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
说明：
1、将有效申办资料附此表后。
2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。
3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：
4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。
5、周一及周五，正常工作日办理。
6、特殊门诊办理须知续后。
申办特殊门诊须知
1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；
2、糖尿病伴并发症；
3、肺源性心脏病；
4、慢性活动性肝炎、肝硬化；
5、类风湿性关节炎（活动期）；
6、重型系统性红斑狼疮；
7、再生障碍性贫血；
8、重症帕金森氏病；
9、慢性心力衰竭）；
10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。
11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；
12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；
13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；
14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；
15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；
16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；
17、精神分裂症；
18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。