2019特殊疾病门诊申请表
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
各级医疗机构(医院)门诊特定病种待遇认定申请表
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明:
1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。
4.符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。
定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。
续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。
5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。
门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。
6.每认定一个门特病种，须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。
8.办理待遇续期须填写此表。
2019特殊疾病门诊申请表
2019特殊疾病门诊申请表
WORD 格式
专业资料整理
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保
□居民医保（□一档□二档）
姓名性别
年龄
岁
单位或住址
参保身份证号码人申申报疾病
请
病史陈述
联系电话拟诊医院
（照片）
拟
初审意见
诊医院意见
治疗方案
病种
医保
批准
治疗药经办
品类别
机构
未批准原因
审批意见
审批日期
申报注意事项：
申请时间：年月日
签字：
（盖章）
年月日（盖章）
1、此表一式 2份，申报时提供 1寸标准照片 3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3 申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A 类）与恶性肿瘤放化疗期（ B
类）不能同时享受）。
-1-。
城镇职工特殊病门诊申请表
城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。
3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
门诊特殊疾病鉴定申请表
门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。
申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。
医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。
医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。
鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。
注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。
申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。
填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。
门特申请表(范本)
姓名 身份证号码
工作单位
沈**
性别 * 年龄
* 联系电话 13600000***
3506*******
险种
□职工 □城乡居民
家庭住址
诏安县南诏镇********
申请门诊 特殊病种
（医生填写）
病摘要（诊断依据）：
（医生填写）
专科副主任或主任医师签名： *** 医院医保办或医务科（盖章）
年月日
参保人选择 1 的定点医院 2.
*****医院 *****医院
申请人： ***
医保经办机 构确认病种
经办：
审核：
备注：1.本表须二级及以上医院专科副主任及以上医生填写，高血压、糖尿病放宽至5年及以上主治 医师，医院医保办确认盖章；
2.可自行选择两家定点医院，年度内按所选的最高级别医院计算起付标准； 3.管理部联系电话：
直属2037207 芗城2966903 龙文2165522 龙海6538871 华安7365720 长泰8358058 漳浦3205593 云霄8522383 东山5835310 平和5217938 诏安3381858 南靖7825516
下载地址：
城镇基本医疗保险门诊特(慢)病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改无效。
鉴 定 须 知一、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
二、透析患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底一寸照片两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。
7、报名方式：QQ群338562172。
四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待遇。
没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予保留，责任自负。
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乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保
□居民医保（□一档 □二档）
姓名 性别
年龄
岁
单位或住址
参 保 身份证号码 人 申 申报疾病
请
病史陈述
联系 电话 拟诊 医院
（照片）
拟
初审意见
诊 医 院 意 见
治疗方案
病种
医保
批准
治疗药 经办
品类别
机构
未批准原因
审批 意见
审批日期
申报注意事项：
申请时间： 年 月 日
签字：
（盖章）
年 月 日 （盖章）
1、此表一式 2份，申报时提供 1寸标准照片 3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3 申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（ 恶性肿瘤非放化疗期（ A 类）与恶性肿瘤放化疗期（ B
类）不能同时享受）。
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