最新2019特殊疾病门诊申请表
门诊特殊病种申请表
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名性别年龄电话近期免冠小二寸照片1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）：2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院：5专家组鉴定意见：专家组组长签名：医疗机构公章：年月日6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、7 报销有效时限：8 经办机构审查意见：经办人签字：经办机构公章：年月日一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
新农合特殊病种门诊申请表
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附件1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表性别姓名
医疗证号或照片社保卡号
身份证号
家庭住址联系电话
申请病种
主要病史介绍：
主诊医生签名：
、申请定点医疗机构：1
2、
申请人签名：
县区新农定点
合管理中医疗心审核意机构
见意见
（盖章）：（盖章）：
日期：日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查
和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2 家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的
医务人员诊断，其余23 种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以
上医师诊断。
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城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
最新2019特殊疾病门诊申请表
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）申报注意事项：1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。
生物安全防护知识培训试题姓名得分一、选择题（请将正确的选项编号填在括号内，共10题，每题5分，共50分）1、高致病性病原微生物是指（）A、第一类病原微生物B、第二类病原微生物C、第三类病原微生物D、第四类病原微生物2、对一级生物安全实验室的要求，以下错误的是：( )A、实验台面应防水，耐腐蚀、耐热B、实验室中的厨柜和实验台应牢固，彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。
C、实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。
D、实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。
E、不需要消毒灭菌设备。
3、二级生物安全实验室内，为防止利器损伤操作规程错误的是：( )A、除特殊情况（肠道外注射和静脉切开等）外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。
尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。
B、尽可能应用一次性注射器，禁止用手直接操作用过的针头。
用过的针头、非一次性利器必须放入防穿透的厚壁容器进行消毒灭菌。
C、尽可能使用无针注射器和其他安全装置。
D、可用戴手套的手处理破碎的玻璃器具。
E、装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒，最好进行高压蒸汽消毒灭菌。
4、在我国《病原微生物实验室生物安全管理条例》中，将病原微生物分为四类，其分类依据是( )A、病原微生物的传染性及其危害程度B、病原微生物的生物学特性C、病原微生物的遗传性特性D、病原微生物的生化反应特性5、以下哪些属于感染性废物？( )A、病人血液B、病原体的培养基C、实验动物尸体D、废弃的疫苗6、脱卸个人防护装备的顺序是：（）A、外层手套→口罩帽子→防护眼镜→防护服→内层手套。
城镇职工特殊病门诊申请表
城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。
3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
门诊特殊疾病鉴定申请表
门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。
申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。
医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。
医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。
鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。
注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。
申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。
填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。
吉林医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□结核病抗结核治疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□精神分裂症□移植后抗排异治疗□
所在
单位
确认
情况
主要情况：
审核人：联系电话：
（盖章）
年月日
医院诊疗情况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年 月 日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖章）
年月日
温馨提示：
所需材料：①近期住院病历；若未住院提供门诊病历（加盖有效印章）；②注明详细诊疗方案的诊断书；
③参保人医保卡；④参保人近期免冠小2寸照片；⑤经办人身份证原件及复印件。
门特申请表(范本)
姓名 身份证号码
工作单位
沈**
性别 * 年龄
* 联系电话 13600000***
3506*******
险种
□职工 □城乡居民
家庭住址
诏安县南诏镇********
申请门诊 特殊病种
（医生填写）
病摘要（诊断依据）：
（医生填写）
专科副主任或主任医师签名： *** 医院医保办或医务科（盖章）
年月日
参保人选择 1 的定点医院 2.
*****医院 *****医院
申请人： ***
医保经办机 构确认病种
经办：
审核：
备注：1.本表须二级及以上医院专科副主任及以上医生填写，高血压、糖尿病放宽至5年及以上主治 医师，医院医保办确认盖章；
2.可自行选择两家定点医院，年度内按所选的最高级别医院计算起付标准； 3.管理部联系电话：
直属2037207 芗城2966903 龙文2165522 龙海6538871 华安7365720 长泰8358058 漳浦3205593 云霄8522383 东山5835310 平和5217938 诏安3381858 南靖7825516
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乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）
申报注意事项：
1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不
能同时享受）。
生物安全防护知识培训试题
姓名得分
一、选择题（请将正确的选项编号填在括号内，共10题，每题5分，共50分）
1、高致病性病原微生物是指（）
A、第一类病原微生物
B、第二类病原微生物
C、第三类病原微生物
D、第四类病原微生物
2、对一级生物安全实验室的要求，以下错误的是：( )
A、实验台面应防水，耐腐蚀、耐热
B、实验室中的厨柜和实验台应牢固，彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。
C、实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。
D、实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。
E、不需要消毒灭菌设备。
3、二级生物安全实验室内，为防止利器损伤操作规程错误的是：( )
A、除特殊情况（肠道外注射和静脉切开等）外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。
尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。
B、尽可能应用一次性注射器，禁止用手直接操作用过的针头。
用过的针头、非一次性利器必须放入防穿透的厚壁容器进行消毒灭菌。
C、尽可能使用无针注射器和其他安全装置。
D、可用戴手套的手处理破碎的玻璃器具。
E、装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒，最好进行高压蒸汽消毒灭菌。
4、在我国《病原微生物实验室生物安全管理条例》中，将病原微生物分为四类，其分类依据是( )
A、病原微生物的传染性及其危害程度
B、病原微生物的生物学特性
C、病原微生物的遗传性特性
D、病原微生物的生化反应特性
5、以下哪些属于感染性废物？( )
A、病人血液
B、病原体的培养基
C、实验动物尸体
D、废弃的疫苗
6、脱卸个人防护装备的顺序是：（）
A、外层手套→口罩帽子→防护眼镜→防护服→内层手套。
B、防护眼镜→外层手套→防护服→口罩帽子→内层手套。
C、外层手套→防护眼镜→防护服→口罩帽子→内层手套。