南充市医疗保险特殊门诊申请表
南充市特殊药品认定标准一览表
一.基本原则：医院认定，医保批复，费用报销。
二.申请条件：符合《南充市特殊药品认定标准一览表》中所示医保支付适用范围、认定标准、所需证明材料、二甲及以上医院疾病诊断。
三.指标解释：1.治疗评估周期：一次治疗所需的天数，期满后需继续治疗的要进行疗效评估，重新申请治疗方案进入下一周期。
2.病史资料：有相应记录的疾病诊断证明书、病历资料（需加盖医院印章）。
3.不能手术：原发灶或转移病灶不能完成根治性手术。
包括以下四类：（1）初诊时只有原发病灶且不能手术；（2）初诊时原发病灶和转移病灶都不能手术；（3）初诊时原发病灶或者转移病灶可以行减瘤术的患者，术后原发病灶或者转移病灶在影像学上仍可见残留病灶且不能手术；（4）既往原发病灶手术切除过，用药治疗时已经复发或者转移且不能手术。
4.恶性肿瘤：原发病灶纳入认定范围，转移病灶不纳入认定范围。
5.一个病种只能选择一种药品纳入认定范围：治疗两个原发病灶按费用高的一种药品纳入认定范围。
四、申请流程：到川北医学院附院或市中心医院的医保办领取认定表，由《南充市特殊药品认定标准一览表》所列认定医生进行认定并填写认定表，医院医保办盖章，备齐资料向参保地医保局申请。
补报以前费用申请时提交第一次使用的发票复印件、处方或医院发药清单、药店收银小票复印件。
长期居住市外一年以上且在参保地医保局备案的，可选择省内当地人社确定的三级甲等认定机构进行认定。
五、报销政策： 1.20种谈判药品"2个封顶线"——基金支付纳入基本医疗保险封顶线累计计算；20种谈判药品12个月内最高支付限额职工医保不超过10万元，居民医保不超过 7万元，年内待遇享受期不足一年的按实际月数计算。
20种谈判药品职工医保支付比例60%，居民医保支付比例45%。
2. 7种高值药品实行医保最高结算限价，超出限价的部分属于自费。
以下费用基金不予支付：接受捐赠的药品；未按规定进行认定、治疗、购药、申报；未经参保地医保经办机构审核批复；超出参保地医保经办机构批复范围；超出"2个封顶线"；超出患者生存期。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
特殊门诊审批表
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表说明：1、将有效申办资料附此表后。
2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。
3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。
5、周一及周五，正常工作日办理。
6、特殊门诊办理须知续后。
申办特殊门诊须知1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；2、糖尿病伴并发症；3、肺源性心脏病；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、类风湿性关节炎（活动期）；6、重型系统性红斑狼疮；7、再生障碍性贫血；8、重症帕金森氏病；9、慢性心力衰竭）；10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。
11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。
特殊病种证申请流程范本
特殊病种证申请流程范本
申请人姓名：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
疾病名称：[疾病名称]
诊断医院：[诊断医院名称]
诊断时间：[诊断时间]
申请理由：[简要说明申请特殊病种证的原因]
提交材料清单：
病历复印件
诊断证明原件
医疗费用清单
申请人签名：[申请人姓名]
申请日期：[申请日期]
注意事项：
填写申请表时，请确保信息真实、准确、完整。
提交的材料必须齐全、清晰，如有缺失或不清楚可能会影响申请进度。
申请过程中如有疑问，请及时咨询相关部门或工作人员。
附则：
本范本的解释权归相关部门所有。
如范本内容与实际政策法规不符，以实际政策法规为准。
本范本可根据实际情况进行调整和修改。
1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
申请医保特殊报销申请书
申请医保特殊报销申请书
尊敬的医保管理部门：
您好！
我是参保人[您的全名]，身份证号码为[您的身份证号码]，目前居住在[您的具体住址]。
因我近期在医疗治疗过程中遇到特殊情况，现依据国家相关医保政策规定，特向贵部门提出医保特殊报销申请。
一、病情及治疗概述
我因患有[具体疾病名称]，于[入院时间]入住[医院名称]接受治疗。
在治疗过程中，我遵循医嘱，积极配合各项检查和治疗措施。
然而，由于我的病情较为特殊，治疗过程中使用了部分非医保目录内的药品和诊疗项目，这些费用对我个人及家庭造成了较大的经济压力。
二、申请报销的项目及费用
经过详细核算，我在本次治疗过程中产生的非医保目录内的药品和诊疗项目费用共计[具体金额]元。
具体明细如下：
1. 药品费用：包括[药品名称一]、[药品名称二]等，共计[药品费用金额]元。
2. 诊疗项目费用：包括[诊疗项目一]、[诊疗项目二]等，共计[诊疗项目费用金额]元。
三、申请理由及依据
我深知医保制度对于保障人民健康、减轻经济负担的重要性。
然而，由于我的病情特殊，需要使用部分非医保目录内的药品和诊疗项目。
这些药品和诊疗项目虽不在医保目录内，但对于我的病情治疗具有关键作用。
因此，我恳请贵部门能够充分考虑我的实际情况，依据国家相关医保政策规定，给予我特殊报销的待遇。
四、承诺与保证
我郑重承诺，本次申请所提供的所有材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。
同时，我将严格遵守医保制度的相关规定，积极配合贵部门的审核工作。
再次感谢您的关注与支持！
此致
敬礼！
申请人：[您的全名]
申请日期：[填写日期]。
门诊特殊病种和治疗项目申请表【模板】
特殊病种名称
1
恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗
2
重症尿毒症透析
3
器官移植抗排异反应
4
结核病门诊规范治疗
5
重性精神病（含精神分裂症）
6
慢性心功能不全
7
系统性红斑狼疮
8
高血压（Ⅱ期以上）
9
糖尿病
10
苯丙酮尿症
11
再生障碍性贫血
12
儿童先天性心脏病
13
血友病（成人）
14
帕金森氏病及综合症
15
重症肌无力
16
肝硬化（失代偿期）
17
强直性脊柱炎
18
白内障门诊手术治疗
19
癫痫病
20
支气管哮喘
21
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
22
类风湿性关节炎
23
地中海贫血
24
慢性肾炎
25
甲状腺功能亢进
26
冠状动脉粥样硬化性心脏病
27
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
28
脑卒中及后遗症
29
儿童听力障碍
30
脑瘫
31
危重病抢救
（签章）
年 月 日
备
注
一、此表一式两份，参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、三个月以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；4、出院小结（需加盖医院公章）。
注：以上材料需提供原件及复印件
宁德市基本医疗保险特殊病种目录
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓 名
参保类别
城镇职工□城乡居民□
职工特定门诊申请书模板
职工特定门诊申请书模板：尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是某某公司的职工，因患有一种/多种特定疾病，需要申请特定门诊治疗。
特此向贵机构提交我的特定门诊申请书，请您予以审批。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：XXXX年XX月XX日4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX5. 参加工作时间：XXXX年XX月XX日6. 单位名称：某某公司7. 单位地址：XXXXXXXXXXXXXXXX8. 联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、疾病情况1. 疾病名称：某某病2. 诊断医院：某某医院3. 诊断时间：XXXX年XX月XX日4. 病情描述：根据医生的诊断，我患有某某病，需要定期进行门诊治疗。
三、申请理由1. 根据贵机构的相关规定，我已经参加职工医疗保险一年以上，符合申请特定门诊的条件。
2. 我的病情需要长期门诊治疗，且治疗费用较高，希望通过申请特定门诊，减轻我的经济负担。
3. 我承诺按照贵机构的要求，提供真实的疾病资料和治疗情况，遵守医疗保险的规定。
四、申请材料1. 《职工特定门诊申请书》2. 患者本人身份证复印件3. 就医相关资料：包括疾病证明、住院病历复印件、相关病历复印件、相关检查报告、门诊病历等。
五、申请方式1. 我将通过邮寄方式，将申请材料寄至贵机构指定的地址。
2. 同时，我也会亲自前往贵机构提交申请材料，以便更快的得到审批结果。
六、申请时间我于XXXX年XX月XX日提交特定门诊申请书，请求贵机构在收到申请材料后，尽快进行审批。
七、联系方式如有任何疑问，请随时通过以下方式与我联系：联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXXXXXXXXX特此申请！申请人签名：________________申请日期：XXXX年XX月XX日注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人情况和当地医疗保险政策进行修改。
请在提交申请前，详细咨询当地医疗保险经办机构，了解具体的申请流程和材料要求。