脊柱转移恶性肿瘤诊治进展
DWIBS和全脊柱MR成像对脊柱恶性肿瘤的诊断研究
ｍ ａ ｉｎａ ｕｍ ｏ ｓｕｎ ｒ ｅ ｔＤＷ Ｉ ｌｇ ｎｔｔ ｒ ｄｅ ｗ ｎ ＢＳ，ｍ ｅ ｎｗ ｈ ｌ ａ ｉｅ，Ｍ ＲＩｏ ｒｓ ｐ ｃｏｕｓｓｔ ｓｗ ａ ｅ ｆ ｒ ｅ ｖｅ ｕｓ ｉｉ ｉｅ ｓｐ ｒ ｏ ｍ ｄ，ｗ ｉｈ ｅ ａｎ ｅ ｃ ｎｎｉ ｖ ｎ ｔ ｎｈ ｃ ｄ ｓ ａ ｎｇ ｇｉｅ ｗ ｈｅ ｃ ｓ ａ ｙ．Ｔ ｈｅｄｅ ｅ ｔｎ ａ ｅ ｎｅ ｍ ｅ ａ ｔ ｓｓ ｂ ＤＷ Ｉ ｎｄ ｃ ｎｖ ｎｔｏ ｌＭ Ｒ１ｗ ｅ ｅ ｃ ｍ ｐ ｅ ｉｈ ｆｎａ ｌ ｃ ｌ ｎ ｎｅ ｅ ｓ ｒ ｔ ｃｉ ｇ ｒ ｔ ｓｏｆｂｏ ｔ ｓａ ｉ ｙ ＢＳ ａ ｏ ｅ ｉｎａ ｒ ｏ ａｒ ｄ ｗ ｔ ｉ ｌｃｉ ａ ｎｉ
９ ． 、 ９４ 、５ ４ 、 ９８ 。与 常 规 ＭＲＩ Ｄ Ｂ ８８ ９ ． ９ ． ９ ． 及 ＷＩ Ｓ比较 ， Ｐ＜ Ｏ ０ 有 统 计 学 意 义 。 结论 ．５ 柱 转 移 瘤 早 期 诊 断 中具 有 一 定 的应 用 价 值 ， 合 常规 ＭＲＩ 结 检查 可 进 一 步 明确 诊 断 。 【 键 词】 磁 共 振 成 像 ； 关 弥散 ； 转 移 骨
ｔ ｅ ｓ ｎｓｔｖ ｔ ｓ ｅ ｉｉｉｙ， ｐ ｓｔｖ ｅ ｃ ｉｅ ｖ ｕｅ，ｎｅ ｔｖｅ ｐ ｅ ｉｔｖｅ ｖ ｌ ｅ ｗ ａ ．８ ，９９ ， ９ ．４ ，９ ８ ，ｒ — ｈ ｅ ｉｉｉｙ， ｐ ｃｆｃｔ ｏ ｉｉｅ ｐｒ ｄｉｔｖ ａｌ ｇａ ｉ ｒ ｄ ｃｉ ａ ｕ ｓ９８ ．４ ５ ９． ｅ
中国脊柱肿瘤外科治疗存在问题及面临的挑战
中国脊柱肿瘤外科治疗存在问题及面临的挑战本文原载于《中华骨科杂志》2018年第10期脊柱肿瘤分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。
原发性脊柱肿瘤发病率占全部骨肿瘤的4.6~8.8%，脊柱转移性肿瘤占全身骨转移瘤的50%。
脊柱肿瘤外科治疗需要根据肿瘤性质和分期而采取不同术式，包括广泛切除、部分切除、姑息手术、经皮椎体成形术等微创术式。
治疗原发性脊柱肿瘤的全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy，TES）目前已得到推广，部分肿瘤如脊柱中间型肿瘤的治疗方法经历了姑息手术、彻底切除手术、姑息手术加放疗的历程，同时脊柱转移瘤出现了新的预后评估系统，而3D打印技术的出现也推动了脊柱肿瘤外科治疗的进步。
这些外科技术在国内多家医院均已开展，但仍存在如复杂的广泛切除、综合治疗方式、预后评估、打印技术应用等问题，有待不断探索。
一、脊柱肿瘤穿刺活检的重要性肿瘤病理分型是重要的预后因素，NCCN指南推荐脊柱肿瘤患者在采取任何手术治疗措施前都应接受活检。
穿刺活检能够明确诊断，指导临床多学科治疗。
对部分放化疗敏感的脊柱肿瘤患者，通过综合治疗即可取得良好的临床疗效而无需手术，对于晚期无法手术或无需手术者可明确病理类型，为肿瘤靶向治疗提供靶点基因检测标本。
自从1935年Roberson等[1]报告脊椎穿刺活检术以来，穿刺针设计、穿刺技术和导引技术等各个方面均取得了显著的改进和提高。
2002年，国内学者报告脊柱肿瘤患者行CT导引下穿刺活检术，活检准确率已经达到92.81%[2]。
国内骨肿瘤专家已经认识到脊柱肿瘤穿刺活检的重要性，2009年在脊柱转移瘤专家共识[3]中列出了活检的指征：①无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检，如确诊为转移瘤，应在病理结果指导下寻找原发肿瘤；②如果恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏（长骨、椎体、骨盆），术前活检不是必须进行的操作；③对于恶性肿瘤病史明确，但仅出现单发骨破坏的患者，制订手术计划之前应考虑活检以明确诊断。
脊柱转移瘤治疗的现状
此 为 了提高 这部 分病 人 的生存 质量 ，达到 保存 和 改 善神 经 功 能、控 制局 部病 灶 、稳 固脊 柱及 止痛 的 目 的， 降低肿 瘤晚 期所 带来 的痛 苦 ，脊 柱 转移瘤 的早 期 诊 断及 治疗 显得 尤为 重要 。近 年来 ，对脊 柱转 移
瘤 的治 疗方 面 的研 究都 取得 了许 多重 要 的进 步 ，现
脊 柱 是骨骼 系 统 中转移 性肿 瘤 最常 见 的侵犯 部
位 。据 统计 ，在 恶性肿 瘤 病人 的尸检 中 ，有 ９ ％已 ０
虑 的一 个主 要 因素 ， 尽 管未 能确 定 一个 绝对 标准 ， 但 是 目前 普遍 认 为术 后 预 期生 存期 ６ ｍｏ 以上 是脊 柱 转移 瘤 手术 治疗 的前 提 条件 …。 由于各 种类 型 的 原发肿 瘤脊 柱 转移 后生 存 时间不 同， 因此 ，术前 确
的为 神经 减压 、缓 解 疼痛 、切 除肿 瘤 、重 建脊柱 稳
定性 以预 防畸 形 、恢 复神经 功 能 。病人 一般 状况 可
行 姑 息性 手术 。Ｅ ｋｏ ａ等 【在 临床 研 究 中证 实 ， ｎ ａｕ ６ 】 Ｔ ｋ ｈｓｉ评 分系 统 能 够较 为准 确地 判 定脊 柱 转 移 ｏｕ ａｈ 瘤 的预 后 ，有利 于 指导 治疗 。Ｔ ｍｉ ｏ ｔ Ｌ提 出 的脊 ａ等 ７
无广 泛 内脏 转移 或远 处 其它脏 器 转移 ，一 般状 况较
好 的肺 癌 脊柱 转 移病 人 ，仍 可 以考 虑 手术 治 疗 【。 ４ Ｊ 许 多学 者试 图 建立 一个 包括 影 响主要 预后 因 素 的分 期 系 统 ，以指 导脊柱 转 移瘤 的手 术 治疗 。Ｔ ｋ ｈｓｉ ｏｕ ａｈ 等 【根 据 病人 一 般状 况 、其 它 部位 脊 椎 是否 转移 、 ５ 】 脊 柱 外其 它骨 组织 是否 转移 、其 它 主要 脏器 （ 、 肺
脊柱肿瘤手术治疗11例临床报道
病程较 漫长 ， 期 腰 背 酸痛 不 适 ， 逐 渐 加 重 ； 早 并 随 着肿 瘤对脊 神经 的 压迫 侵 袭 ， 渐 出现 肿瘤 所在 部 位 逐
神经 根 的刺 激 症 状 ， 四肢 麻 木 、 痛 、 如 疼 乏力 ， 走 不 行
织形 成不 规 则 软 组 织 肿块 。增 强 后 多成 不 规 则 斑 块
化， 肿瘤 边缘 区域较 中心 区强化 为快 。后 期 ， 密度会 更
加 不均 匀 。
便 、 棉花样 感 ， 项疼 痛 、 以抬头 ， 踩 颈 难 双季肋 疼 痛束 带 感 ； 、 椎 的脊 髓 完全 压 迫 时 ， 颈 胸 出现 损伤 平 面 以下 截
脊柱 转移性 肿 瘤 的典 型 ＭＲ表 现 ： 状肿 瘤 占据 块
题， 仍有许 多方面值 得我们 研究 和探讨。现就我 院
１９ ２０ ９６～ ０ ６问 收 治 的 １ 脊 柱 肿 瘤 患 者 的 临床 资 １例 料、 手术 方案 、 临床疗 效及 分析报 告如 下 。
１ 临床资料
１ １ 一 般资 料 ．
不均 匀 低信 号 ， 坏缘 清楚 ， 破 多数 伴 有反 应 性成 骨 ， 一
坏， 或融骨 与成 骨混合性 存在 ， 缘模 糊不 整 ， Ｔ ＷＩ 边 在 上未 见正 常骨髓 信 号 ， 少 数 正常 骨髓 尚未 被肿 瘤 所 仅
本组 １ 例 ， １ 男性 ６例 ， 性 ５例 ， 女 年龄 １ ５ ２～ ３岁 ， 平均 ３ ． ４７岁。 病 程 ３～３ ２个 月 ， 均 ６ ５个 月 。部 平 ． 位： 颈椎 １例 ， 椎 ６例 ， 椎 ３例 ， 胸 腰 骶椎 １例 ； 中单 其 纯椎 体 肿瘤 ９例 ， 体 、 弓一 并 受 累 ２例 。 肿 瘤 性 椎 椎 质： 骨巨细胞 瘤 ４例 ， 室管膜 瘤 １例 ， 膜瘤 ２例 ， 软 脊 骨 骨瘤 ２例 ， 管瘤 １ ， 移性 肿瘤 １例 。 血 例 转
浅析MRI与CT联合检查诊断脊柱转移瘤的临床价值47
浅析MRI与CT联合检查诊断脊柱转移瘤的临床价值摘要：目的探讨MRI与CT联合检查诊断脊柱转移瘤的临床价值。
方法回顾性分析2016年7月～2018年7月于我院接受影像学检查的的脊柱转移瘤患者资料，探讨MRI与CT联合诊断脊柱转移瘤的敏感性与准确性。
结果 MRI、CT扫描显示脊柱转移瘤病变共256例次。
MRI扫描显示病变共256次（100%），确诊脊柱转移瘤48例（96%）；CT扫描显示病变共125次（49%），确诊脊柱转移瘤27例（54%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论 MRI与CT联合检查可有效诊断脊柱转移瘤，对其早期诊断治疗有积极意义，值得临床推广。
关键词：MRI；CT；脊柱转移瘤；临床价值[abstract] Objective To investigate the clinical value of combined examination of MRI and CT in the diagnosis of spinal metastases. Methods The data of patients with spinal metastases who underwent imaging examination in our hospital from July 2016to July 2018 were retrospectively analyzed，and the sensitivity and accuracy of combined diagnosis of spinal metastases by MRI and CT were discussed. Results MRI and CT scans showed 256 cases of spinal metastases. MRI scans showed 256 lesions （100%）and 48 cases（96%）of spinal metastases，CT scans showed 125 lesions （49%）and 27 cases（54%）of spinal metastases. There was a significant difference between the two groups（P < 0.05）. Conclusion The combined examination of MRI and CT can effectively diagnose spinal metastasis，and has positive significance for its early diagnosis and treatment，which is worthy of clinical promotion.[keywords] MRI；CT；spinal metastasis；clinical value脊柱转移瘤多是恶性转移性肿瘤，临床研究显示，脊柱是恶性肿瘤骨转移最容易累及的部位，其主要诊断手段是相关影像学检查，包括MRI、CT及DR[1-2]。
脊柱转移瘤的治疗新进展
或 ３Ｇ ０ ｙ分为 １ ０个疗 程 治疗 比较 ］７ ５个患者 的生存 、 １ ，６ ６ 镇 痛、 病理性骨折 、 脊髓 压 迫及其 副 作用等 结果 基本 相 同。然
而， 低剂量 组 的 生存 期 较 短 ， 再 治疗 的风 险增 加 。Ｒ ｄｓ 且 ａｅ 等¨ 回顾性分析 了 １０ ３ ４例经 过五 种不 同方案放疗 患者 ， 结
果发现 ， 组间生存率 、 镇痛 、 治疗 副作用 均无统计 学差异 。然 而， 他们却发现治疗后 １ 内低 剂量组 的复发率 明显高于 高 年 剂量组 。其结 论是 ， 评估 为生存 期较 短的患者 应给予 ８ ｙ剂 Ｇ 量放疗 ， 而预后 良好 的患者应 给予 ３ Ｇ 分 为 １ 疗程剂量 ０ｙ ０个
患者于 １ 内逐 渐进展 为 截瘫 。当截 瘫超 过 ２ 周 ４小 时 ， 其 尤 是症状恶化迅速 的患者 ， 神经功能恢复 的可能性很低 。
１ 药 物 治 疗
在放射治疗 应用于临床之前 ， 板切 除背侧减压是 转移 椎 瘤脊髓压迫患者 的唯一 治疗 方案 。在 ２ Ｏ世纪 ５ ０年 代 引进 了脊柱放疗 ， 一些 回顾性研究 和前 瞻性随机试 验将放疗 与椎 板切除减压手术的疗效进行 比较 ， 果显示手 术减压并 无明 结 显优势 。。因此 ， 。 多年来 ， 纯常规 放疗被 认为 是脊 柱转 单 移性肿瘤的标准 治疗方 法。 目前 尚无 直接将 放疗 与单 纯支 持疗 法 比 较 的 报 道 ， 没 有 与 单 纯 的 手 术 比 较 的 研 也
提高 ， 中 ３ ％ 一５ ％ 的癌 症 患者 发 生 脊柱 转 移 ＩＪ 其 ０ ０ ３。通 常， 严重疼痛 、 骨折 、 由于脊髓 压迫引起瘫 痪 等肿瘤相关 并
发症明显影响 了患 者 的生活质 量。早期 发现并 适 当治疗是
脊柱转移瘤手术治疗的进展
９３８中罔脊柱脊髓杂志２００９年第１９卷第１２期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｐｉｎｅａｎｄＳｐｉｎａｌＣｏｒｄ。
２００９．Ｖ０１．１９．Ｎｏ．１２脊柱转移瘤手术治疗的进展樊征夫１，刘洪２，赵学文３（１北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所骨科１００１４２北京市；２北京大学第一医院骨科１０００３４北京市；３清华大学附属第一医院骨科１０００１６北京市）ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４０６Ｘ．２００９．１２．１４中图分类号：Ｒ７３８．１文献标识码：Ａ文章编号：１００４—４０６Ｘ（２００９）一１２—０９３８—０５随着恶性肿瘤综合诊治水平的提高，脊柱转移瘤的发牛牢有所上升。
恶性肿瘤患者约４０％发牛脊柱转移。
约１２％一２０％恶性肿瘤患者最先表现出脊柱转移瘤的特征…．往往导致疼痛、脊柱不稳定、神经功能障碍．过去放疗加或不加后路椎板减压术是脊柱转移瘤的首选治疗方案近期文献Ｉｎ，Ｉ表明，病灶直接手术切除减压治疗脊柱转移瘤改善神经功能的总有效率为８５％、总屁效率为６０％，而传统放疗治疗脊柱转移瘤的总有效率和显效率分别为７３％和２９％，闲此手术在脊桂转移瘤治疗中的地位日益重要。
笔者就脊柱转移瘤手术治疗的进展综述如下。
ｌ手术治疗策略以往手术治疗脊柱转移瘤的方法是后路椎板减压术。
研究１４１表明其治疗神经功能障碍的总有效率仅为４０％．并不优于放疗，且有着更多的并发症，因该方法不能解除椎管前方的致压冈素．并进一步破坏ｒ脊柱稳定性。
近１０年来随着手术入路和脊柱重建技术不断完善．手术治疗策略发生了重要变化．新策略强调：基于转移灶具体解剖部位，于神经受压部位行直接与充分的切除减压，同时重建脊柱稳定性１１１。
日前手术能够通过单一或联合入路，于脊柱任何水平。
整块或分块完全切除肿瘤。
取得３６００的脊髓减压．同时重建脊柱结构，放置内同定物，以获得即刻的稳定性。
治疗策略的改变开启ｒ手术治疗脊杵转移瘤的新时代。
脊柱转移瘤Tomita评分及是否手术评估
脊柱转移瘤的Tomita 评分脊柱转移瘤的修正Tokuhashi 评分姓名:诊断:性别： 年龄: 住院号:Tomita评分2-3分者，预期寿命较长，外科治疗以长期局部控制脊柱转移瘤为目的，对肿瘤椎体采取广泛性或边缘性肿瘤切除术：4-5分者，以中期局部控制肿瘤为目的，可行边缘性或囊内肿瘤切除术；6-7分者，以短期姑息为目的，可行姑息减压稳世手术：8-10分者，以临终关怀支持治疗为主，不宜手术。
在Tokuhash i修正评分系统中，总分0〜8分、9〜11分、12〜15分，预示着患者的预期生存时间分别为6月以下、6〜12月、12月以上。
4 point = slow growth: Breast ca., Thyroid ca., Prostatic ca., Testicular ca.2 points 二 moderate growth: Renal cell ca., Uterus ca., Ovarian ca., Colorectal ca.4 points 二 rapid growth: examples: Lung ca, Gastric ca., Esophageal ca., Nasopharyngeal ca., Hepatocellular ca.,Pancreas ca., Bladder ca., Melanoma, Sarcoma (osteosarcoma, Ewing sarcoma, Leiomyosarcoma, etc), Other rare ca., Primary unknown metastasis Rare types of the following ca. should be given 4 points as a rapidly growing cancer:①Breast ca.; inflammatory type,(2) Thyroid ca.; undifferentiated type,③ Renal cell ca.; inflammatory type姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 日期美国东岸癌症临床研究合作组织体能状态评价表(Eastern Cooperative 肿瘤学组绩效状况，ECOG-PS)等级描述0 完全活跃，能够无限制地进行所有的疾病前表现。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
14
Advances
• CT late in the 1970s • MRI late in the 1980s • Surgical advance in 1980~90s
❖CAP :chest,abdomen and pelvis
.
9
• PET (positron emission tomography)
radiolabeled glucose molecule FDG
radionuclide study
.
10
FDG-PET ❖ Replace the CAP CT scan and bone
.
3
Epidemiology
.
4
• Metastatic Epidural Spinal Cord Compression (MESCC)
• Oligometastatic disease : involvement of three o fewer vertebrae and lack of other bone or visceral metastases
scan
❖ differentiate tumor from other processes ,such as osteoporosis and infection
.
11
Historical Review
• Elsberg 1916 more than 50% of all M.T. were secondary to breast carcinoma Surgically sectioning involved nerve root Surgically sectioning anterlateral spinal cord
.
17
Patchell,2005,Lancet
• Prospective Randomized Trial report • 101 pts with high-grade spinal cord
compression
.
18
129 100
9
3
regained ambulation(pts) survived time(days)
Diffusion and perfusion sequence(experiment)
.
7
.
8
• CT :
❖ assess bony quality for spinal implant placement
❖ the placement of pedicle screws navigating from images that CT and fluoroscopic
surgery plus RT RT alone
.
19
Surgery plus RT VS RT alone
.
20
Prognostic Variables
.
21
.
22
NOMS decision-making framework
• N: neurologic • O: oncologic • M: mechanical • S: systemic disease
.
15
Gilbert, 1978
• laminectomy plus RT V.S. RT alone
.
16
Loblow and Laperriere,1998
• Surgery :spinal instability bony compression
• RT: ambulatory patients • Surgery plus RT:nonambulatory patients
• Radiosensitivity
Radiosensitive tumors:multiple myeloma,lymphoma,breast carcinoma
Radioresistant tumors:colon,renal,and lung carcinoma,most sarcomas and melanoma
• Failed for : ❖Posterior laminectomy approach:indirected
decompression ❖No stabilization : ❖Delayed recognization:Widespread systemic
disease
.
13
1970s
• Radiotherapy(RT) equal efficacy and less morbidity
.
5
Presentation of the disease
• Biologic pain
• Radiculopathy
• Myelopathy
• Pain reflective of mechanical instability
.
6
Imaging
• MRI T1WI: hypointense (dark) T2-fat-suppressed :hyperintense(bright)
• Botson epidural venous plexus decompressing the epidural space by the means of laminectomy
.
12
1960s
• emergently operated on to decompress the spinal cord
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
.
23
.
24
Neurologic
• Biologic pain
• Radiculopathy
• Myelopathy
• Pain reflective of mechanical instability
.
25
Oncologic
脊柱转移恶性肿瘤治疗进展
New Therapeutics in Spine Metastases
张琥
.
1
• 5% to 10% of all cancer patients
• Traditional: Corticosteroids Radiotherapy(RT)
Epidemiology
.
2
ห้องสมุดไป่ตู้
Epidemiology