中上腹持续性疼痛诊断详述

中上腹持续性疼痛诊断详述
*导读：中上腹持续性疼痛症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？
1.病史
(1)性别与年龄：儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结
炎与肠套叠等。

青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。

中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性。

肾绞痛较多见于男性，而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。

(2)起病情况：起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜
淋巴结炎等。

起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石。

肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。

发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能。

(3)既往病史：胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。

有腹腔
手术史者有肠粘连的可能。

有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等等。

2.临床表现
(1)腹痛本身的特点：腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊
断的重要因素。

不过许多内脏性疼痛常定位含糊。

所以压痛的部
位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。

疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。

肾绞痛则多向会阴部放射等。

腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。

一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。

不过疼痛的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。

疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。

胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。

腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。

而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。

(2)伴随的症状：腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。

伴发热的提示为炎症性病变。

伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。

伴黄疸的提示胆道疾病。

伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。

伴血尿的可能是输尿管结石。

伴腹胀的可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。

而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊乱、血压下降的
则心肌梗塞亦需考虑等等。

(3)体压：腹部的体征是检查的重点。

首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。

全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。

检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。

肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变(通常是炎症——包括化学性炎症)涉及腹膜。

不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。

无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。

肿瘤性的肿块质地皆较硬。

肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。

在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。

听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。

引起腹痛的疾病甚多，最常见和较有代表性者分述如下：
1.急性胃肠炎腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。

常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。

体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。

结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。

2.胃、十二指肠溃汤好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点。

体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。

频繁发作时可伴粪便怨血试验阳性。

胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。

若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性
浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。

腹部X 线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。

3.急性阑尾炎大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时
后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。

亦有少数患者起病时即感右下腹痛。

中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。

可伴发热与恶性。

检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。

结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。

若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。

若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。

4.胆囊炎、胆结石此病好发于中老年妇女。

慢性胆囊炎者常感
右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。

急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。

患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。

胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。

亦常伴恶性。

体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。

若有黄疸出现说明胆道已有
梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。

急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。

超声检查与X线检查可以确诊。

5.急性胰腺炎多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。

上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显。

血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。

不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。

如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。

此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。

X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。

CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。

6.肠梗阻肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。

成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。

肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。

体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。

如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。

X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。

7.腹腔脏器破裂常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。

发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。

检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，
多有反跳痛。

常可发现腹腔积血的体征。

腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。

宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。

实时超声检查、甲台蛋白化验、CT 检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。

8.输尿管结石腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。

腹部压痛不明显。

疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。

9.急性心肌梗塞见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。

其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。

常伴恶心，可有休克。

体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。

作心电图检查可以确诊本病。

10.铅中毒见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。

铅中毒有急性与慢性之分。

但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征。

其发作突然，多在脐周部。

常伴腹胀、便秘及食欲不振等。

检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。

此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。

周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以确立诊断。

腹痛预防与调摄的大要是节饮食，适寒温，调情志。

寒痛者要注意保温，虚痛者宜进食易消化食物，热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，气滞者要保持心情舒畅。

防运动时腹痛的发生，应避免精神紧张，充分做好准备活动，注意循序渐进加大运动量，量力而行。

此外，剧烈运动前，既不要吃得过饱，不要吃平时不习惯的食物，也不要饿着肚子参加运动，一般在饭后1小时后再进行运动为好。

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