病情评估内容一览表
病情严重度参照标准
病情严重度参照标准一、评估内容1. 生命体征：呼吸、心率、血压、体温等。
2. 症状：如疼痛、乏力、呼吸困难等。
3. 体征：如皮肤色泽、肺部啰音、心脏杂音等。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
5. 影像学检查：X光、CT、MRI等。
二、评估标准1. 生命体征- 呼吸：- 正常：16-20次/分钟- 轻度异常：11-15次/分钟或 21-24次/分钟- 中度异常：<11次/分钟或 >24次/分钟- 心率：- 正常：60-100次/分钟- 轻度异常：50-59次/分钟或 101-110次/分钟- 中度异常：<50次/分钟或 >110次/分钟- 血压：- 正常：90-140mmHg（收缩压），60-90mmHg（舒张压）- 轻度异常：80-89mmHg（收缩压）或50-59mmHg（舒张压）- 中度异常：<80mmHg（收缩压）或 <50mmHg（舒张压）- 体温：- 正常：36.1-37.2°C- 轻度异常：37.3-38.0°C- 中度异常：<37.3°C 或 >38.0°C2. 症状与体征- 轻度异常：症状轻微，不影响日常活动；体征无明显异常。
- 中度异常：症状明显，影响部分日常活动；体征有异常，但无生命危险。
- 重度异常：症状严重，无法进行日常活动；体征有明显异常，可能导致生命危险。
3. 实验室及影像学检查- 轻度异常：检查结果轻微偏离正常范围。
- 中度异常：检查结果明显偏离正常范围，但未达到危急程度。
- 重度异常：检查结果严重偏离正常范围，可能导致生命危险。
三、病情严重度分级根据上述评估内容，将病情严重度分为以下三个级别：1. 轻度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果均为轻度异常。
2. 中度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果有中度异常。
3. 重度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果有重度异常，可能导致生命危险。
康复患者病情评估表
康复患者病情评估表个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
主要症状
- 主诉：
- 疼痛程度（请用0-10评分）：
- 病情描述：
健康历史
- 过去的健康问题：
- 曾经接受过的手术：
- 目前每天服用的药物：
日常生活活动能力
请回答以下问题，将相应的答案标记在括号内：
- 行走能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法行走）：
- 上下楼梯能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法上下楼梯）：- 穿衣能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法穿衣）：
- 洗澡能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法洗澡）：
- 如厕能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法如厕）：
心理社交状况
- 患者是否有焦虑或抑郁的症状？
- 患者是否感到社交活动方面存在困难？
目标和期望
- 患者希望通过康复治疗达到哪些目标？
- 对康复治疗有何期望？
其他补充信息
请提供任何其他与康复治疗相关的信息或问题。
结论
根据以上信息，我们将综合评估患者的病情和康复需求，提供适合的治疗计划。
请尽快将该表填写完整并提交给医护人员。
谢谢合作！。
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACH EⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。
如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。
事后修正。
APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。
改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 ＞对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 ≥对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
住院患者病情风险评估表
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期： 评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病
病情评估的内容
病情评估的内容病情评估是通过对患者病情进行系统、全面、客观的观察、检查和询问，以获取诊断和治疗的必要信息的过程。
它是医学临床工作的基础，对于准确的诊断和有效的治疗具有重要的指导意义。
病情评估的内容主要包括以下几个方面：一、症状：包括主要症状和伴随症状。
主要症状是指导致患者就医的主要原因，伴随症状是指主要症状出现时同时出现的其他症状。
二、既往史：包括个人既往史和家族既往史。
个人既往史包括本次发病前的身体状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史等；家族既往史是指患者的直系亲属中是否有类似或相关疾病。
三、体征：通过对患者身体的观察、检查和测量，获取相关体征信息。
体征包括一般体征和专科体征。
一般体征是指全身性的体征变化，如发热、体重改变等；专科体征是指某一特定系统功能或器官的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音等。
四、实验室检查：根据患者的病情需要进行一系列的实验室检查。
实验室检查主要包括血液学检查、尿液学检查、生化指标检查、微生物学检查、影像学检查等。
这些检查能够提供患者体内的生化、功能、形态、病原微生物等方面的信息。
五、辅助检查：辅助检查是指对患者进行的非侵入性或微创性检查，有助于明确病情的进一步发展。
常用的辅助检查有超声检查、心电图、脑电图、放射学检查等。
六、诊断：通过对患者的病情评估，医生根据患者的身体状况、症状、体征和实验室检查结果等信息，做出一个或一组可能的诊断。
病情评估的内容虽然多样，但都是为了更全面地了解患者的病情，更准确地判断疾病的性质和程度，为后续治疗和护理提供依据。
在进行病情评估时，医生要以患者为中心，综合运用观察、询问、检查和各种医学技术手段，尽可能客观地获取信息，减少主观误差，确保评估结果的准确性和可靠性。
在评估的过程中，医生也应注意与患者的沟通和交流，尊重患者的权益和隐私，让患者感受到医生的关心和专业服务。
病情评估包括哪些内容
病情评估包括哪些内容
病情评估是医务工作者对患者疾病和症状进行综合分析和判断的过程。
评估结果对于制定治疗计划和预测疾病发展趋势具有重要意义。
一般来说，病情评估包括以下几个方面的内容：
1. 主诉和病史评估：医务人员要详细询问患者的主诉，了解患者的病情发展过程、症状严重程度以及疾病对患者日常生活的影响。
此外，还要了解患者的个人病史、家族病史、药物过敏史等，以便快速准确地评估病情。
2. 体格检查评估：通过仔细的体格检查，医务人员可以观察患者的一般状况、皮肤色泽、呼吸、心率、血压等生理指标，还可以检查患者的脏器形状、质地、触痛、压痛等情况，以帮助判断病情。
3. 实验室检查评估：医务人员可以根据患者的病情需要进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析等，以获取更多关于患者病情的相关信息。
4. 影像学检查评估：根据患者的病情需要，医务人员可能还会进行影像学检查，如X光、CT、MRI等，以进一步了解疾病的部位、严重程度和发展趋势。
5. 临床评分工具评估：医务人员可以利用各种临床评分工具，如疼痛评分、抑郁评分、生活质量评分等，对患者的症状进行量化和评估，以便精确判断病情和制定治疗计划。
6. 心理评估：心理评估是了解患者精神状态、情绪和心理需求的重要手段，通过与患者进行沟通和观察，医务人员可以评估患者的心理状况，帮助患者应对疾病的压力。
总之，病情评估是一个综合性的过程，需要医务人员综合运用各种检查手段、工具和技术，充分了解患者的病情，为患者制定最合适的治疗方案提供重要的参考。
入院病情评估表医疗
患者是否存在沟通障碍： □ 1、是 □ 2、否
是否属于 15 天内再入院： □ 1、是 □ 2、否
是否属于再次手术： □ 1、是 □ 2、否
若属于再次手术,原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病
□ 3、原有病情反复或加重 □ 4、出现并发症 □ 5、其它
注：1、普通患者病情综合评估应在入院 24 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完
是否需要输血： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需院内会诊： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要转科： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □ 2、否 □ பைடு நூலகம்、进一步诊治后再定
成,ICU 患者应在 15 分钟内完成,特殊情况除外;
2、此表于患者出院时存于病历;
评估人签名：
评估时间： 年 月 日 时 分
科室： 外科
患者姓名
南召县皇路店镇卫生院 入院患者病情评估表医疗
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断：
收治医师
病情评估 病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □ 一般 入院诊断是否明确：□ 1、是 □ 2、否
是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否
营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否
是否需要转院： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
社会保障情况：
□ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □ 公费医疗
入院病情评估内容
入院病情评估内容入院病情评估是医院对患者进行全面细致的检查和评估，旨在了解患者的病情、临床表现、身体状况以及治疗需求等信息，为后续治疗和护理提供依据。
入院病情评估内容包括以下几个方面：一、基本信息：患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等基本信息，以及入院时间和入院科室。
二、主诉和现病史：患者主诉的症状和就诊原因，以及详细描述患者目前的病情、病史及其发展过程。
包括既往疾病史、过敏史、手术史、用药史等。
三、体格检查：通过对患者的全身检查，了解患者的身体状况、体征以及各系统的症状和体征有无异常。
包括测量体温、血压、心率、呼吸频率、体重等生命体征指标，对头颈、胸部、腹部、四肢等各部位进行检查，观察有无异常。
四、辅助检查：根据患者的具体情况，选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、心脏彩超、胸部X线等，以获得更详细的病情信息。
五、诊断判断：根据临床表现、体格检查和辅助检查结果，对患者的病情进行初步判断和诊断，明确入院诊断或待排诊断。
六、危险因素评估：评估患者入院后可能面临的相关风险和危险因素，如跌倒风险评估、压疮风险评估等，以制定相应的护理计划和保障措施。
七、疼痛评估：对患者的疼痛进行评估，了解患者的疼痛程度、疼痛的性质、部位、时间和影响等，并根据评估结果制定相应的疼痛管理方案。
八、心理评估：了解患者的心理状态和精神状况，评估患者的心理健康状况，包括焦虑、抑郁、恐惧等心理状态评估，以提供相应的心理支持和干预。
九、护理需求评估：评估患者对护理的需求，包括生活能力、自理能力、康复需求、社会支持等，以确定患者的康复目标和制定护理计划。
十、其他：根据患者的具体情况，可能还需要进一步评估其他方面的内容，如饮食评估、家庭环境评估、社会支持评估等。
入院病情评估内容的目的是为了全面了解患者的病情和临床表现，为患者的治疗和护理提供科学依据，确保患者的安全和康复。
这也是患者入院治疗的第一步，对患者个体化的护理起到重要的指导作用。
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病程记录
手术前患者评估
病房医师
手术前24小时
手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施
出院前患者评估
病房医师
出院前一天或出院当天
诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划
出院记录
跌倒
病区护士
患者入院时
预防跌倒评估表各项内容
护理文书
压疮
病区护士
患者入院时
压疮危险因素评估表各项内容
护理文书
药物不良反应
门急诊护士、病区护士
发生时
时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱
病程记录
病房护士
住院过程中
心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估
护理记录
转科、转院前评估
病房医师
转科、转院前
诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通
转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录
营养评估
病房医师
住院过程中
术前小结、手术风险评估表
手术前麻醉评估
麻醉医师
手术前24小时
诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通
麻醉前访视记录、麻醉同意书
术中生命体征评估
麻醉医师
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果
麻醉记录单
巡回护士
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态
麻醉护理记录单
附件1：患者评估标准与内容一览表
评估项目
评估人
时限要求
评估内容
记录文件
门急诊入院前评估
首诊医师
入院前
整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估
门急诊病历；抢救登记本
入院后初步评估
病房医师
入院2
小时内
初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项
入院记录、首次病程记录
病房护士
入院2
小时内
患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群
住院患者评估表
住院过程中的再评估
病房医师
住院过程中
（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。
护理记录
输血不良反应
病区护士、病区医师
发生时
时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量
护理记录、病程发生时
时间、临床表现、生命体征。检验化验结果
病程记录