建设项目开发职业病防护设施竣工验收现场检查表
职业病防护设施竣工验收表格
职业病防护设施竣工验收表格职业病防护设施竣工验收表格主要用于对职业病防护设施的建设质量进行评估和验收。
职业病防护设施的建设和使用对于保护劳动者的身体健康和安全至关重要，因此，职业病防护设施的竣工验收是一项非常重要的工作。
以下是一个简单的职业病防护设施竣工验收表格示例：施工单位：____________________________项目名称：____________________________工程地址：____________________________验收时间：____________________________供应商/制造商：____________________________验收项目：1.设施基本信息验证：-设施名称：_____________________________-设施编号：_____________________________-设施类型：_____________________________-设施规格：_____________________________-设施材质：_____________________________-设施容量：_____________________________-设施压力：_____________________________-设施温度：_____________________________2.设施安装验收：-设施安装位置是否符合要求：是/否-设施连接管道是否正确安装：是/否-设施固定是否牢固：是/否-设施与其他设备连接是否符合要求：是/否-设施与电源连接是否安全可靠：是/否3.设施功能性验收：-设施启动是否正常：是/否-设施运行是否平稳：是/否-设施停止是否正常：是/否-设施出现异常情况时的处理方法是否明确：是/否4.设施操作和维护验收：-设施操作人员是否接受培训：是/否-设施操作手册是否齐全：是/否-设施操作规程是否合理可行：是/否-设施维护计划是否制定：是/否-设施维护记录是否完整：是/否-设施维护人员是否合格：是/否综合评价：1.设施整体建设质量评估：优/良/中/差2.设施竣工验收是否合格：是/否验收结论：根据上述评估和验收结果，我们对该职业病防护设施的建设质量进行了综合评价，认为设施建设质量_____________。
职业卫生
“三同时
”
上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的忌的劳动者、未成年工或者孕期、哺乳期女职工从事接触职业病危害的作业或者禁忌作业的的，由安全生产监督管理部门责令限期治理，并处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。
职业健康检查费用由用人单位承担。
康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。
第七十五条第七项，用人单位安排未经。
建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表
现场查看有关记录。
10.3定期演练职业病 危害事故应急救援预 案
查演练记录。
项目
主要内容
检查方法
检查结果
10.4发生急性职业病 危害事故应及时向所 在地安监部门等有关 部门报告
查阅报告情况。
总计
（55项）
合格项，不合格项，合格率％。
检查时间：年一月_日
验收专家签字：
现场查看有无中文说明书。
4.7在可能产生职业病 危害的设备的醒目位 置设置警示标识和中 文警示说明
依据《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ158）和《高毒物品作业岗 位职业病危害告知规范》（GBZ/T203）现场查看主要产生粉尘、有毒物 质或放射性的设备，有无警示标识、中文警示说明和告知卡（重点检查 存在矽尘、石棉粉尘、高毒和放射性物质危害的设备）。
9.7不安排孕期、哺乳 期的女职工从事对本 人和胎儿、婴儿有危 害的作业
依据《女职工劳动保护特殊规定》，现场核实。
9.8对从事接触职业病 危害作业的劳动者， 给予适当岗位补贴
查阅发放和领取记录。
10
应急 管理
10
应急 管理
10.1建立健全急性职 业病危害事故应急救 援预案
本项目针对存在急性中毒风险的用人单位，急性职业病危害事故应急救 援预案应明确责任人、组织机构、事故发生后的疏散线路、技术方案、 救援设施的维护和启动、救护方案等（检查包括特殊应急救援药品的准 备、没有救援条件的单位是否与最近有救援条件的医疗单位签订救援协 议等）。
6.2职业病防护设施 台帐齐全
现场查阅台帐。
6.3职业病防护设施 配备齐全
重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒或放射性工作场所的设施配备情况。
职业病防治计划实施检查表(模板)
从事接触职业病危害作业劳动者进行职业健康体检。
已组织对接触职业病危害因素的作业人员到XX第四医院(具有职业健康体检资质)进行了职业健康检查，体检因素与该企业作业人员接
触的主要职业病危害因素相符。
4
职业健康监护资料档案收集整理
已建立职业健康监护资料档案
5
年度职业危害监测评价
8月份完成了年度职业危害监测评价
10
超标岗位现场整改
编制：
编制日期：
年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注1Biblioteka 职业病危害告知(1)在与职工订立劳动合同时，与劳动者签订《职业健康监护岗位从业人员告知书》，明确告知可能接触的职业病危害、体检安排情况、所采取的各种防护措施以及岗前、岗中培训内容，工作岗位或工作内容发生变更时，将进行补充告知。
(2)生产现场设置了职业危害因素警示告知牌，告知牌上包括警示标识及中文警示说明，警示员工生产中存在职业病危害因素对健康的影响和需要采取的防护措施。
(3)对职业病防治知识及相关法律法规进行宣传和培训教育。
(4)对进行了职业健康体检的作业人员，将检查结果进行书面告知。
2
上岗前、在岗期间职业卫生培训。
对员工进行上岗前的职业病危害因素相关知识、设备及岗位卫生操作规程、事故应急处理、个体防护用品的使用等职业卫生方面的知识培训，有书面培训记录。职业卫生管理人员已参加安监主管部门组织的职业卫生管理知识培训，取得培训合格证书。
年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
职业病危害告知
2
建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表
6.5及时维护、定期检测职业病防护设施
查维修和检测记录。
7
个人
防护
7.1有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
查阅个人职业病防护用品采购发票。
7.2按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品
查防护用品的生产许可证、产品合格证和特种劳动防护用品安全标志以及产品说明书。配备标准参照《个体防护装备选用规范》（GB/T11651）。
查阅劳动合同，现场抽查劳动者。
9.7不安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业
依据《女职工劳动保护特殊规定》，现场核实。
9.8对从事接触职业病危害作业的劳动者，给予适当岗位补贴
查阅发放和领取记录。
10
应急
管理
10
应急
管理
10.1建立健全急性职业病危害事故应急救援预案
本项目针对存在急性中毒风险的用人单位，急性职业病危害事故应急救援预案应明确责任人、组织机构、事故发生后的疏散线路、技术方案、救援设施的维护和启动、救护方案等（检查包括特殊应急救援药品的准备、没有救援条件的单位是否与最近有救援条件的医疗单位签订救援协议等）。
10.2定期维护应急救援设施，并保证其完好
现场查看有关记录。
10.3定期演练职业病危害事故应急救援预案
查演练记录。
10.4发生急性职业病危害事故应及时向所在地安监部门等有关部门报告
查阅报告情况。
总计
（55项）
合格项，不合格项，合格率%。
检查时间：年月日
验收专家签字：
5.13在醒目位置公布职业病危害事故应急救援措施
仅针对可能产生急性中毒工作场所进行现场检查。
5.14工作场所职业病危害因素检测、评价结果告知
(完整版)职业卫生安全检查表
检查 项目
主要内容
检查日期： 检查结果
责任 是否制定主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者 体系 等各类人员的职业病防治职责和义务。
是否制定警示与告知、申报、宣传教育培训、防护设施维
规章 制度
护检修、防护用品管理、监测及评价管理、职业卫生“三 同时”管理、职业健康监护及其档案管理、职业病危害事 故处置与报告、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作
职业病危害项目申报情况。
前期 预防
新、改、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病危害 预评价报告、防护设施设计专篇审查、控制效果评价报告 及批复情况。
有无警示标识、中文警示说明和告知卡。
接触有毒有工作场所不得住人。
可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，是 否设置报警装置。
规程及落实情况。是否制定职业卫生操作规程。
是否设置或指定职业卫生管理机构或组织及开展情况。
是否配备专或兼职的职业卫生管理人员（100人以上配备 专职人员）。
管理 有无职业病防护、应急救援设施基本信息，以及其配置、 机构 使用、维护、检修与更换等记录；职业病防护用品配备、
发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人 员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫 生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录。
。
是否按规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检 健康 查，并将检查结果告知劳动者。 监护 是否禁止有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业；调
离并妥善安置有职业健康损害的劳动者。
备注
检查 人 员： 被检 查单 位签 字：
是否有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
个人 是否按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品
项目职业卫生三同时提报材料
建设项目职业卫生“三同时”提报材料清单一、建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）提报材料：1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书2份；2.建设项目职业病危害预评价报告6份；3.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件，预评价报告中有的，不再重复提供）；4.建设单位对预评价报告的内审意见2份；5.建设单位组织的职业卫生专家对预评价报告的个人及综合评审意见（含专家复核意见）；6.建设单位对修改后预评价报告的最终认定意见；7.涉及放射性职业病危害因素的建设项目，建设单位需提交建设项目放射预评价报告；8.职业病危害预评价报告法律责任承诺书2份；9.其他相关材料。
二、职业病危害严重的建设项目职业病防护设施设计审查提报材料：1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函；2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书；3.建设项目立项审批文件（复印件）；4.建设项目职业病防护设施设计专篇；5.建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件（复印件）；6.建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见；7.建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的个人及综合评审意见（含专家复核意见）；8.建设单位对修改后职业病防护设施设计专篇的最终认定意见；9.职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书；10.其他相关材料。
三、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）提报材料：2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书复印件（一般）；3.建设项目职业病危害预评价报告审核批复27文件复印件（较重、严重）；4.建设项目立项审批文件复印件（一般、较重、严重）；5.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明影印件（一般、较重、严重）；6.建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明影印件（一般、较重、严重，控制效果评价报告中有的，不再重复提供）；7.建设项目职业病防护设施设计审查批复文件复印件（严重）；9.建设单位组织的职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的个人及综合评审意见（一般、较重、严重）；10.建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施进行竣工验收的个人及综合审查意见（一般、较重、严重）；11.建设单位对职业病危害控制效果评价报告及职业卫生专家提出问题的整改情况及职业病防护设施竣工自验收情况报告（一般、较重、严重）；12.建设单位对修改后职业病危害控制效果评价报告的最终认定意见（一般、较重、严重）；13.建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表（一般）；14.建设项目职业病防护设施设计专篇（一般、较重）；16.建设项目职业病防护设施清单（一般、较重、严重）；17.职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书（一般、较重、严重）；18.职业病防护设施施工过程法律责任承诺书（一般、较重、严重）；19.职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书（一般、较重、严重）；20.职业病危害防治法律责任承诺书（一般、较重、严重）；21.其他相关材料（一般、较重、严重）。
建设项目职业病防护设施自验收情况报告
xxxx 年x x 月x x 日，我企业按照《职业病防治法》、《建设项目职业卫生“三同步”监督管理暂行措施》(国家安全生产监督管理总局令第51 号)及其第二十六条施行阐明（ZW-FZ-2023-13）等法律法规规定，组织了企业有关负责人、xx 机构（职业病危害控制效果评价机构）和x名专家（参会人员名单见附件 1）在x x（地点）对x x建设项目职业病防护设施进行自验收。
参会人员听取了我企业x x 建设项目基本状况简介，现场查阅了职业病防治制度和档案等有关资料，对照《建设项目职业病防护设施自验收现场检查表》（附件 2）现场察看了职业病防护设施运行状况。
专家组组员对有关问题进行了质询，通过充足讨论后，出具《建设项目职业病防护设施自验收专家意见书》（附件3）。
我企业对本项目自验收旳真实性、合法性、有效性负责：一、专家组组员x人，其中职业卫生专家x人，职业卫生专家库专家不少于2/3，专家构成符合规定并具有对应评审能力；二、我企业认为本项目职业病防护设施自验收过程符合规定，同意专家组出具旳《建设项目职业病防护设施自验收专家意见书》结论；三、我企业对自验收时专家提出旳整改提议已完毕如下整改：（一）…… ；（二）……。
四、我企业承认x x 单位（施工单位）旳资质、施工人员能力、职业病防护设施施工及施工过程中旳职业病防治总结汇报；五、我企业承认工程x x 单位（监理单位）旳资质、监理人员能力、职业病防护设施工程监理及施工过程旳职业病防治监理总结汇报；六、我企业保证在整个项目旳生命周期内采用措施保持职业病防护设施、职业卫生管理制度有效，保证劳动者所接触旳职业病危害原因浓度（强度）符合国家有关法律、法规和原则旳规定。
附件： 1.自验收参会人员名单2.建设项目职业病防护设施自验收现场检查表3.建设项目职业病防护设施自验收专家意见书4.自验收专家审查意见整改贯彻状况表建设单位（盖章）XX 年X X 月X X 日附件1:阐明：名单应包括职业卫生专家、评价单位、建设单位参会人员。
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现场检查，主要检查接触矽尘、石棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位隔离，接触有毒有害岗位与无危害岗位是否隔开；有毒物品和粉尘的发生源是否布置在操作岗位下风侧。
5.3工作场所与生活场所分开，工作场所不得住人
现场检查。
5.4可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，设置报警装置
附件
建设项目职业病防护设施竣工ห้องสมุดไป่ตู้收现场检查表
建设单位：建设项目名称：
项目
主要内容
检查方法
检查结果
1
责任
体系
建立职业病防治责任制度
查阅书面文件的职业病防治责任制度。责任制度应具体包括主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者等各类人员的职业病防治职责和义务，还应包括职业卫生领导机构、职业卫生管理部门以及用人单位其他相关管理部门在职业卫生管理方面的职责和要求。
按照《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》（GBZ/T233）要求的设置要求进行现场检查。
5.5可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，配置现场急救用品
现场检查（可参考《工业企业设计卫生标准》（GBZ1）附录A.4，急救箱配置药品应与现场易致中毒物质相匹配，劳动者可及时获取药品）。
5.6可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置冲洗设备
4.8使用、生产、经营产生职业病危害的化学品，有中文说明书
现场查看原料包装，有没有中文说明书。
4.9使用放射性同位素和含有放射性物质材料的，有中文说明书
现场检查（《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB1887)豁免的放射性同位素除外）。
4.10不得转嫁职业病危害的作业给不具备职业病防护条件的单位和个人
检查用人单位2012年6月1日后即《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）颁布以来新建、改建、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病防护设施设计专篇及有关批复。
4.3优先采用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新技术、新工艺、新设备和新材料
综合评估用人单位的工艺、技术、设备和材料的先进水平（与现阶段国内同类用人单位相比，主要考虑密闭化、机械化、自动化，低毒或无毒原料等因素）。
4.7在可能产生职业病危害的设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明
依据《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ158）和《高毒物品作业岗位职业病危害告知规范》（GBZ/T203）现场查看主要产生粉尘、有毒物质或放射性的设备，有无警示标识、中文警示说明和告知卡（重点检查存在矽尘、石棉粉尘、高毒和放射性物质危害的设备）。
3.3建立健全职业卫生档案
3.3建立健全职业卫生档案
档案内容应当包括职业病防治责任制文件；职业卫生管理规章制度与操作规程；工作场所职业病危害因素种类清单；岗位分布以及作业人员接触情况等资料；职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录；工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录；职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录；劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌、职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录；建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件；职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件等《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）要求的档案。
3
管理
机构
3
管理
机构
3.1设置或指定职业卫生管理机构
查阅用人单位相关文件,文件应明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织，并检查机构或组织工作开展情况。
3.2配备专职或兼职
职业卫生管理人员
查阅文件，现场核实。职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应当配备专职的职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职的职业卫生管理人员。
4
前期
预防
4
前期
预防
4.1建设项目预评价报告经安监部门审核通过
检查用人单位2012年6月1日后即《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）颁布以来新建、改建、扩建和技术改造、技术引进建设项目（首先查建设项目清单）职业病危害预评价报告及批复。
4.2职业病危害严重的建设项目，其防护设施设计经过安监部门审查
4.4不生产、经营、进口和使用国家明令禁止的可能产生职业病危害的设备和材料
查阅最新国家产业政策文件（国家发改委公布的《产业结构调整指导目录》和工信部相关行业准入条件），并进行核对。
4.5对有危害的技术、工艺、设备和材料隐瞒其危害而采用
现场核实。
4.6可能产生职业病危害设备有中文说明书
现场查看有无中文说明书。
5.10在醒目位置公布有关职业病防治的规章制度和操作规程
在酸、碱作业场所必须配备应急喷淋设备及洗眼器，保证一旦发生事故，劳动者及时获得冲洗。
5.7放射工作场所配置安全连锁与报警装置
现场检查。
5.8一般有毒作业场所设置黄色区域警示线、高毒作业场所设置红色区域警示线
现场检查。
5.9专人负责职业病危害因素日常监测
查阅用人单位监测记录或报告，重点检查粉尘与高毒物品日常监测。
2
规章
制度
建立健全职业卫生管理制度
查阅书面文件的职业卫生管理制度。管理制度包括警示与告知制度、申报制度、宣传教育培训制度、防护设施维护检修制度、防护用品管理制度、监测及评价管理制度、职业卫生“三同时”管理制度、职业健康监护及其档案管理制度、职业病危害事故处置与报告制度、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作规程等《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）要求的管理制度。
查阅有关用人单位文件和外包合同是否明确职业卫生管理责任，重点检查劳务派遣用工单位（包括施工过程中涉及单位）职业卫生管理状况，是否落实劳动合同告知、职业健康监护与个体防护用品发放等情况。
5
工作场
所管理
5
工作场
所管理
5
工作场
所管理
5.1工作场所职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准
查阅检测报告（关注检测时工况与气象条件），重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒物品和放射性物质浓度或强度达标情况。