自身免疫性肝病
医院内科课件 自身免疫性肝病
损害、肉芽肿等其他肝病的病变; ⑥ 女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效可助
诊断。
诊断和分型
2. 自身免疫性肝炎国际平分系统（IAIHG 1999） ：
诊断和分型
2. 临查分型：
1型
◆ 最常见，占AIH的80%, 40岁以下女性占多数，无地域差异； ◆ 以抗ANA和(或)SMA阳性为特征，SMA或为儿童1型自身
免疫性肝炎唯一标志; ◆免疫抑制治疗多数效果良好。
2型
◆ 占 AIH的4%；儿童多见, 主要分布欧洲、南美；
◆ 以抗-LKM1，抗LC1阳性为特征，其它抗ASGPR可阳性；
◆ 此型HCV感染率高，可快速进展为肝硬化，复发率高，糖皮 质激素治疗效果较差。
诊断和分型
3型
◆ 女性患者多见(91% )； ◆ 特征为抗SLA/LP阳性； ◆ 激素治疗反应与1型相似。
Czaja AJ , et al . Immunol Rev , 2000
Etiology and Pathogenesis of AIH（6）
① AIH遗传易感性与HLA II类相关等位基因有关
编码该氨基酸序列的MHC DR等位基因在不同人群间存在着差异：
具有AIH遗传易感倾向的DR3阳性北欧及北美人第67~72位氨基酸 序列为Leu-Leu-Glu-Gln-Lys-Arg，其中第71位氨基酸为赖氨酸 （Lys），编码该序列的MHC等位基因为DRB1.0301和DRB1.0401。
发病机制
① AIH遗传易感性与HLA II类相关等位基因有关
HLA II
基因多态型 DRB1.0301 和 DRB1.0401
自免肝治疗方案
-硫唑嘌呤：适用于病情反复或糖皮质激素依赖的患者。
-环孢素：适用于重症患者，需监测血药浓度。
（2）生物制剂：针对特定炎症因子的生物制剂，如利妥昔单抗、英夫利昔单抗等，可用于难治性病例。
（3）护肝药物：选用具有保肝、降酶、抗纤维化等作用的药物，如水飞蓟素、双环醇等。
2.遵医嘱用药，不得随意更改药物种类、剂量和疗程。
3.患者在治疗期间，如出现病情加重或并发症，应立即就诊。
4.做好患者教育，提高患者对疾病的认识，增强自我管理能力。
本方案旨在为自免肝患者提供科学、合理的治疗方案，但治疗方案需结合患者具体情况制定，请在专业医生指导下实施。
第2篇
自免肝治疗方案
一、方案概述
4.定期随访
（1）每3个月复查肝功能、免疫学指标等相关检பைடு நூலகம்。
（2）每6个月进行肝脏超声检查，评估病情进展。
（3）根据患者病情，调整治疗方案。
五、注意事项
1.治疗过程中，密切观察药物不良反应，及时调整药物剂量或更换药物。
2.遵医嘱用药，不得随意更改药物种类、剂量和疗程。
3.治疗期间，如出现病情加重或并发症，应立即就诊。
-硫唑嘌呤：适用于病情反复或糖皮质激素依赖的患者。
-环孢素：重症患者可选用，需监测血药浓度。
（2）生物制剂：针对特定炎症因子的生物制剂，如利妥昔单抗、英夫利昔单抗等，用于难治性病例。
（3）护肝药物：选用具有保肝、降酶、抗纤维化等作用的药物，如水飞蓟素、双环醇等。
2.生活方式干预
（1）饮食：建议患者采用高蛋白、低脂、低糖、高纤维的饮食，保持营养均衡。
三、治疗原则
1.早期诊断、早期治疗，避免病情恶化。
自身免疫性肝病(AILD)相关自身抗体的检测及临床应用
四、AILD相关自身抗体的检测
1、间接免疫荧光法（IIF）
③抗LKM-1抗体：肝组织可见肝细胞胞质细颗粒型至均质型 的强荧光染色；肾组织仅在近端肾小管上皮细胞胞质荧光染 色；胃组织缺乏特征性的荧光染色。
④抗LC-1抗体：肝组织可见肝细胞胞质颗粒型荧光染色，啮 齿类动物肝组织中央静脉周围的荧光染色明显减弱，但若同 时存在抗LKM-1抗体阳性，此荧光特征通常难以呈现。肾、 胃组织缺乏特征性的荧光染色。
三、AILD相关自身抗体检测的临床应用
在PBC患者一级亲属中，母女、姐妹间AMA的共同阳性率为 10%~20%，远高于普通人群。因此，在PBC患者的亲属中检 测AMA等自身抗体，有利于疾病的早期发现。AMA阳性但 不能明确诊断PBC者，需定期行胆汁淤积相关生化指标的随 访。
总之，检测自身抗体可用于AILD的预测，对肝脏生化指标正 常且AILD相关自身抗体（如ASMA、AMA等）阳性者，应 定期随访，以及进行相关学会指南推荐的其他评估肝脏功能 的新标志物检测，如可预测肝功能正常或轻度异常者的肝硬 化、肝纤维化程度的血清壳多糖酶3样蛋白1（CHI3L1）等， 以早期评价肝胆功能，或采取其他临床干预措施。
1、间接免疫荧光法（IIF）
（2）标本、荧光标记二抗：IIF检测血清标本的ANA、 ASMA、抗LKM-1抗体、AMA通常采用1∶40起始的倍比稀 释系统。由于使用不同的检测试剂，可根据试剂说明书，采 用倍比稀释系统或 稀释系统。所用二抗应使用荧光素标记的 抗人IgG抗体。
四、AILD相关自身抗体的检测
四、AILD相关自身抗体的检测
2、其他免疫学方法
由于IIF检测AILD相关自身抗体的实验操作、结果判断等存 在难以标准化，阳性滴度判断依赖于不同的实验基质。因此， IIF检测AILD相关自身抗体需要经过专业培训的实验室人员 和高质量的实验基质。
自身免疫性肝病概览
01 自身免疫性肝病概述 02 自身免疫性肝病的诊疗方法 03 自身免疫性肝病患者的生活管理 04 自身免疫性肝病的科研进展和未来展望
自身免疫性肝病概述
定义和分类
自身免疫性肝病 是一种由自身免 疫系统异常引起 的慢性肝病
分类：自身免疫 性肝炎、原发性 胆汁性胆管炎、 原发性硬化性胆 管炎等
非药物治疗
心理治疗：帮助患者调整心态，减轻焦虑和抑郁情绪 饮食调整：控制脂肪摄入，增加膳食纤维，保持营养均衡 运动锻炼：适当运动，增强体质，提高免疫力 中医治疗：中药调理、针灸、推拿等中医疗法
诊疗流程和注意事项
诊断方法：血液检查、肝脏活检、影像学检查等 治疗手段：药物治疗、免疫抑制治疗、肝移植等 注意事项：定期复查、遵循医嘱、保持健康的生活方式等 预防措施：避免诱发因素、提高免疫力、保持良好的心态等
自身免疫性肝病的科研进展 和未来展望
科研进展和成果
科研进展：新药研发、临 床试验和治疗方法的研究
成果：已上市的药物和治 疗方案
未来展望：继续探索新的 药物和治疗方案，提高治
愈率和生存率
挑战与机遇：自身免疫性 肝病领域面临的挑战和机
遇
未来研究方向和挑战
科研进展：新药研 发、临床试验和治 疗方法的研究
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汇报人：XXX
未来展望：探索新 的治疗策略、预防 措施和疾病管理方 案
挑战：克服免疫 反应、疾病复发 和并发症等问题
研究方向：深入研究 自身免疫性肝病的发 病机制、病理生理和 免疫调节等方面
对患者和社会的影响和意义
提高患者生存率和生活质量
为肝病治疗提供新的思路和方法
推动相关领域科研进展和学术交 流
自身免疫性肝病诊断和治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC)
诊疗
PBC诊疗基于3条原则：血清AMA阳性，血清胆汁淤 积，肝脏组织病理提醒或支持PBC。一般符合2条原 则高度提醒PBC诊疗，符合3条可明确诊疗。
首先需排除其他肝病，如患者有难以解释旳碱性磷酸 酶升高（B超提醒胆管正常），需警惕PBC，进行 AMA检验及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白旳检验， 必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原 发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常 旳患者应定时监测。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床体现
影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外胆道 旳多种局灶性狭窄和扩张。弥漫性旳胆管狭窄, 间隔着正常胆管旳扩张,形成经典旳串珠状体 现。
病理学特点：PSC最具有特征性旳组织病理变 化是胆管周围“洋葱皮样”变化,体现为纤维 组织围绕小胆管呈同心圆样排列。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
试验室检验：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度 升高；高丙种球蛋白血症，主要体现为IgG水平升高； 血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗 体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝 细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰 抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞 浆抗体（ANCA）阳性。
本身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
AIH-PBC重叠综合征一般分为2型：
一种类型为患者具有AIH旳组织学特征,但血清 学上却具有经典PBC体现,如AMA-阳性旳AIH. 临床过程及对治疗旳应答与1型AIH较为相同;
另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学 AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳 性。
“洋葱皮”样纤维化虽是PSC经典体现，但阳 性率不到10%；
自身免疫性肝病诊断标准
自身免疫性肝病诊断标准自身免疫性肝病（autoimmune liver disease, AIH）是一组以肝脏炎症为主要特征的疾病，其发病机制尚不完全清楚。
自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）和原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）。
这些疾病的诊断对患者的治疗和预后具有重要意义。
自身免疫性肝病的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等方面。
根据2018年国际自身免疫性肝病研究协会（International Autoimmune Hepatitis Group, IAIHG）制定的诊断标准，自身免疫性肝病的诊断应综合考虑以下几个方面的指标：一、临床表现。
自身免疫性肝病的临床表现多样，常见症状包括乏力、食欲减退、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大等。
此外，部分患者还可出现关节痛、皮肤瘙痒、皮肤色素沉着等自身免疫表现。
对于临床症状不典型的患者，还需结合实验室检查和影像学检查进行综合分析。
二、实验室检查。
实验室检查是自身免疫性肝病诊断的重要依据，包括肝功能检查、免疫学指标、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等自身免疫标志物的检测。
此外，还需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病等其他原因引起的肝炎。
三、肝脏影像学。
肝脏影像学检查对于自身免疫性肝病的诊断和鉴别诊断也具有一定的帮助。
肝脏超声、CT、MRI等检查可以帮助评估肝脏的形态结构、肿块、胆道情况等，对于鉴别诊断和病情评估有一定的意义。
四、病理学检查。
对于确诊不明的患者，行肝活检是非常重要的。
病理学检查可以帮助确定肝脏的炎症程度、纤维化程度，同时排除其他原因引起的肝脏病变。
综上所述，自身免疫性肝病的诊断需要综合临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等多方面的指标。
自身免疫性肝病的三大危害
1、病程长，起病隐蔽，肝脏结构紊乱，五大通路不通，胆汁、毒素淤积特征明显；所以自身免疫性肝病多归类于淤胆型肝炎。
2、免疫系统损耗明显，体质差，自我修复能力、肝脏再生能力差
3、自我免疫损伤，病情较难控制，一般肝硬化晚期存活周期仅3-5年，被称为不是癌症的癌
我们治疗自免肝的三大优势
1、能够有效到达阻塞部位，疏通五大通路，彻底改善肝脏内部酸性物质堆积、毒素排泄不掉的内环境，为肝细胞再生创造机会。
2、免疫功能得到提升，从根源上减少肝脏损伤机会
3、疗程短3-6个月，不用激素，解决了自免肝终生服药的问题。
早期基本阻断肝硬化；晚期存活10年以上。
自身免疫性肝病的病因治疗与预防
自身免疫性肝病的病因治疗与预防自身免疫性肝病是一种以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的自身免疫性疾病，主要包括：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBS)原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病中任何两种之间的重叠综合征，通常与肝外免疫性疾病相结合。
其诊断主要基于特异性生化异常、自身抗体和干组织的特点。
随着认识和诊断水平的提高，国内外报道的免疫性肝病患病率逐年上升，越来越受到重视和关注。
潜在的刺激因素自身免疫性肝病发病机制自身免疫性肝病(AIH)抗原必须激活。
环境因素诱发AIH病毒(如病毒)的发病机制尚未澄清HBV、HCV、EB病毒、麻疹病毒等。
)肯定会刺激免疫反应。
病毒抗原表面通过"分子模拟"(molecularmimicry)与某些肝脏抗原有相同的决定簇，导致自身免疫性肝病的交叉反应。
HCV一些感染者可以在血清中检测到各种非特异性抗体。
据推测，很可能HCV感染刺激HIA肝细胞膜表面的表达改变了肝细胞膜上的蛋白质成分。
生物、物理或化学因素也能刺激抗原的变化。
甲基多巴、呋喃妥因、双氯酚酸、米诺环素、干扰素等药物对肝脏造成类似损害AIH。
遗传易感性对遗传易感性的探索主要集中在免疫球蛋白超家族，包括位于MHC 编码HLA以及编码免疫球蛋白和免疫球蛋白的基因T细胞受体(TCR)分子基因。
自身免疫反应的变化黄疸、发热、皮疹、关节炎等各种临床免疫症状，可见高γ-球蛋白血症，血沉加快，血液中自身抗体呈阳性。
20%～25%患者类似急性病毒性肝炎，表现为黄疸、纳差、腹胀等。
易感人群临床表现在女性中很常见，主要见于青少年。
此外，绝经期妇女也很常见。
大多数疾病都是隐性攻击或缓慢的，可能是关节疼痛、低热、疲劳、皮疹、闭经等。
1.尿液测试：黄疸发生前，急性黄疸型肝炎患者尿胆红素和尿胆原呈阳性。
2.肝功能测试：(1)血象：白细胞总数略低于正常水平，中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增加。
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我国AIH比较（临床，生化，自身抗体及评分）
分型 N 性别 年龄 ALT AST γGlo ANA LKM1 积分
(F/M)
(U/L) (U/L) (%) 或SMA (%)
I型 21 19/2 40.5 287.2 206.1 42.6 95.2 0
18.6
II型 5 5/0 12.5 389.6 319.8 26.1 0
抗SLA/LP不能区分不同AIH型，但在隐源 性肝炎中可以作为AIH诊断的依据，同时 该抗体阳性也提示激素撤除后病情复发。
20
抗中性粒细胞核周抗体 pANCA
pANCA在AIH约90％为阳性。 在隐源性慢性肝炎中，检测pANCA常常
有助于AIH的诊断。 但pANCA目前尚未作为AIH诊断的常规指
SMA滴度的中位数为1:160(1:40~1:5120)， 80％AIH患者滴度大于1:40。
SMA靶抗原是肌动蛋白和非肌动蛋白组分， 包括F-肌动蛋白，微管（tubulin），结蛋 白（desmin），波形蛋白（vimentin）等。
18
抗肝肾微粒体抗体 (抗LKM1)
抗LKM1常发生在ANA和SMA阴性的AIH 病人中。
11
AIH-Plasma cell infiltration
12
我国AIH组织学比较
分型 N IH/PN BN LH (%) (%) (%)
RLC (%)
CN PPI (%) (%)
I型 21 100
57.1 95.2 71.4 33.3 95.2
II型 5 100 80.0 100 100 80.0 20.0
相关自身抗体
核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA） 抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR） 抗肝特异性细胞质I型抗原抗体（抗LC-1）
16
ANA
ANA在AIH阳性率为67％（单独阳性13％，和 SMA同时阳性54％）。
AIH患者ANA 滴度中位数为1:320 (1:40~1:16384)，74％患者的ANA 滴度大于1:40。
8
Potential mechanisms of immunemediated damage in AIH
9
AIH的病理变化特点
界面性肝炎（界板碎屑样坏死） 明显的浆细胞浸润 汇管区周围肝细胞碎屑样坏死 肝细胞玫瑰花样改变 小胆管病变
10
AIH-Interface hepatitis
抗LKM1采用间接免疫荧光技术检测， LKM1抗体识别肝肾细胞细胞色素P-450单 胺氧化酶的CYP 2D6（P450 2D6）组分， 分子量为50Kda。
19
抗可溶性肝/胰抗原抗体 （抗SLA/LP）
抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）为 高特异性AIH抗体。
其靶抗原是50Kda的细胞质组分，可能是 转运核糖核蛋白复合体（tRNP(Ser)Sec) 。
ANA最常见的靶抗原是组蛋白，RNA和DNA。 常用检测方法为利用HepG2细胞系，采用间接免
疫荧光技术，也可用酶免疫技术。 ANA在PBC，PSC，慢性病毒性肝炎，药物相关
性肝炎，酒精性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎亦 可检出。
17
SMA
SMA在AIH阳性率为87％（单独阳性33 ％，和ANA同时阳性54％）。
Czaja AJ & Freese DK. Diagnosis and treatment of AIH. Hepatology 2002; 36:479-497 7
AIH发病机理
McFarlane IG. Pathogenesis of autoimmune hepatitis. Biomed & Pharmacother. 1999; 53:255
3
宿主易感性
AIH，PBC
女性多见， 伴随其他自身免疫疾病
PSC
男性多见 溃疡性结肠炎（60%） 伴随其他自身免疫疾病
HLA相关的自身抗体
DR3：抗肌动蛋白抗体 DR4：抗平滑肌抗体，抗dsDNA
4
免疫耐受打破
免疫耐受状态
机体免受自身攻击的调节机制
免疫耐受的打破
是自身免疫性疾病发生的关键 导致机体免疫系统尤其是细胞免疫对自身抗
标，其诊断AIH的特异性和对预后评价的 意义尚不明确。
21
抗肝细胞胞浆I型抗体（抗LC1）
抗肝细胞胞浆I型抗体（抗LC1）在诊断AIH中具 有一定的特异性，其靶抗原可能是亚胺甲基转移 酶，环化脱氨酶以及精氨酸琥珀酸盐裂解酶。
抗LC1在40岁以上的AIH病人很少检出，主要见于 20岁以下的年轻人。
原的攻击
5
诱发因素
机体对自身抗原的免疫反应
内源性抗原的暴露 外源性物质的侵入如病原微生物
与机体有共同的抗原决定簇 形成半抗原
机体免疫监控功能异常 抗原可以是自身的或外来的，但一定与自身
的抗原有交叉反应6 Nhomakorabea自身免疫性肝炎
Autoimmune Hepatitis (AIH)
免疫介导的肝细胞损害 病理特点为界面性肝炎和浆细胞浸润 -球蛋白增高 自身抗体 女性多见 (4:1) 激素治疗有效
100 19.1
I型病人血浆球蛋白高于II型，而II型血清转氨酶明显高于I型；
赵景民等，中华实验与临床病毒学杂志 2002，16：27－30
15
AIH的自身抗体
自身抗体
抗核抗体（ANA） 抗平滑肌抗体（SMA） 抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1） 抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）
自身免疫性肝病
Autoimmune Liver Diseases
1
自身免疫性肝病包括
自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 自身免疫性胆管炎（AIC） 重叠综合征 (Overlap Syndromes)
2
自身免疫性肝病（AILD）发病机理
宿主易感性 免疫耐受的打破 诱发因素 靶细胞的损害和疾病
IH/PN：界面炎/碎屑样坏死 LH：小叶内炎 CN：小叶中央区融合性坏死
RLC：玫瑰花样肝细胞 PPI：明显的浆细胞浸润
赵景民等，中华实验与临床病毒学杂志 2002，16：27－30
13
AIH的临床表现
症状、体征
乏力，消化道症状体征
肝外表现：
关节炎，甲状腺炎，SLE等
实验室检查
生化检查，免疫球蛋白，自身抗体等