患者坠床跌倒分析图
患者坠床不良事件分析
100%。
宣教、交接班时健康指导， 评分的准确性。 方法，提
4. 损 害 最 3. 护 士 及 病 并签字。2）悬挂防坠床警 3. 调 查 病 人 防 坠 高 护 理
低化 人 防 坠 床 知 示牌。3）正确使用床栏。 床 知 识 的 掌 握 情 工 作 质
识 知 晓 率 4.病人卧床期间应使用床 况。
患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析
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病、陪人因素
疾病因素
病人怕遭嫌弃， 自行活动
照顾者重视不足
骨骼肌肉力量不协调 意识、神志不清
感觉反应 能力不佳
坠
病人高估自己能力
认知功能差
或减退
床
病情观察不到位 病房巡视不及时
宣教不到位 减退约 束 具 使
用无效 过度劳累
气垫导致 床垫过高
长不定期抽查防
坠床执行情况。
科室：
日期： 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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发 作流程。 2.病人入院时，责任护士正 士 防 坠 床 工 作 流 织 分 析 2. 检 查 经
生 2. 高 危 病 人 确评估病人坠床的风险。 程的执行情况。 讨论会， 常化。
率 入 院 时 坠 床 3.做好宣教工作 1）实施 2. 护 士 长 检 查 病 不 断 改 3. 巡 视 频
0 风 险 评 估 率 多渠道健康宣教，如：入院 区 护 士 坠 床 风 险 进 工 作 繁化。
护理人员警惕不足
未使用床档
护士因素
其他因素
患
患者坠床 PDCA 循环分析
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不良事件分析跌倒 ppt课件
➢患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发 生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴， 夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身 时不慎坠床。
不良事件分析跌倒
不良事件分析跌倒4患者护士环法防范设施不完善病室内无防滑扶手巡视不到位跌倒鱼骨图分析健康宣教落实不到位督导检查不到位安全知识欠缺宣教未落实到位预防措施不到位患者固执不听从劝告家庭原因患者行动不便身体虚弱陪伴重视不够护士对病情掌握不到位分级护理落实不到位风险管理培训落实不到位生活照顾不到位自理能力欠缺
不良事件分析：跌倒
内七—肖容 2017-04-25
不良事件分析跌倒
1
不良事件情况
➢病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏， 睡觉翻身时不慎坠床。
➢时间：2017年04月25号 03:05
不良事件分析跌倒
2
不良事件经过及处置要点
➢患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03： 05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉 翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，伤口约 1.5cm。少量出血。
不良事件分析跌倒
4
Байду номын сангаас
3
跌倒鱼骨图分析
患者
护士
家庭原因 陪伴重视不够
生活照顾 不到位
患者行动不
便，身体虚
弱
患者固执，不听从劝告
自理能力 欠缺
健康宣教落实不到位
分级护理落实不到位 巡视不到位
护士对病情 掌握不到位
督导检查不到位 风险管理培训 落实不到位
院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图
院内跌倒/坠床得根因分析一、院内跌倒／坠床原因分析１、护理人员因素:医护及陪护人员安全意识不够,护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够得重视,在防止病人跌倒方面制定得护理措施落实不到位，风险管理得意识不强,如病人外出检查时安全管理措施不到位。
同时,对病人病情评估不全面,防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动得时间与范围评估不充分,造成病人坠床或跌倒。
2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄;护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒得温馨提示不到位。
人力资源因素及高危时段①床护比不合理,护士心有余而力不足,无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所,起床时又不遵循三个半分钟!加之午间就是换瓶与拔针得高峰期,护士人手不够难以关注安全问题。
凌晨五时到早上八时,此时大多数患者均需上厕所排便,但又未完全睡醒。
③物得因素:轮椅、车床等运送工具性能差等。
3、患方因素:①疾病因素各种慢性病,急慢性疾病得病理改变均能影响感觉得输入、中枢系统功能与骨骼肌肉力量与协调,如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人得低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都就是跌倒得危险因素,产后出血、贫血及产程延长得产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致得跌倒。
②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。
③心理因素老年住院患者过高得评估自己得活动能力,不愿意麻烦别人,病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒得发生。
4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集;卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒;防跌倒得基础设施不足。
ﻫ二、院内跌倒／坠床预防措施1、实施对住院病人跌倒得防范管理。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
患者坠床不良事件分析
患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析病、陪人因素疾病因素病人怕遭嫌弃，自行活动照顾者重视不足病人高估自己能力病情观察不到位病房巡视不及时骨骼肌肉力量不协调感觉反应意识、神志不清能力不佳认知功能差或减退宣教不到位约束具使用无效过度劳累气垫导致床垫过高护理人员警惕不足未使用床档坠床护士因素其他因素患目P：计划标患者坠床 PDCA循环分析D ：实施C：检查A：处理S：标准化1.护理部修订防坠床工作流程。
坠床 2.高危病人入院时坠床风险评估发率 100%。
生率 3.护士及病人防坠床知识知晓率0100% 。
4.正确使用床栏，确保床栏功能正常。
5.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核防坠床工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人坠床的风险。
3.做好宣教工作1）实施多渠道健康宣教，如：入院宣教、交接班时健康指导，并签字。
2）悬挂防坠床警示牌。
3）正确使用床栏。
4.病人卧床期间应使用床栏防止坠床，及时发现和维修损坏的床栏。
5.增加高危时间段护理人手以增加巡视次数，加强对高危病人的监控。
1.护士长或质控小组检护士长定1.流程标准查病区护士防坠床工作期组织分化。
流程的执行情况。
析讨论会，2.检查经常2.护士长检查病区护士不断改进化。
坠床风险评分的准确性。
工作方法，3.调查病人防坠床知识提高护理 3.巡视频繁化。
的掌握情况。
工作质量，4.考核护士防坠床措施杜绝坠床 4.损害最低化的落实情况。
的发生。
5.护理部、科护士长不定期抽查防坠床执行情况。
科室：日期：年月日。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
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科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
环 1 / 3文档可自由编辑
倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌