体格检查表样本.doc
(完整word版)医院体格检查表(底表)
性
别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽照片
文化程度
民族
职业
籍贯
现住处及
通信处
原毕业学校
或工作解位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
改正
视力
右改正度数：
医师建议
（署名）
左
左改正度数：
其余
眼病
色觉
检查
耳
听力
右米
耳疾
医师建议
（署名）
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔ຫໍສະໝຸດ 唇腭门齿口吃
医师建议
（署名）
其他
外
科
身长
cm
体重
kg
皮肤
医师建议
（署名）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
医师建议
（署名）
发育及营养情况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验票据）
血型
化验员署名
胸部放射线
检查
医师署名：
医师署名:
体检结论
负责医师署名：
（盖印）
备
注
体格检查表样本
姓名
性别
出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
体格检查标准表格样本.doc
体格检查表
姓名性别出
年月日半免生
身冠
文化程度民族籍贯一相寸片
既往病史
视力裸眼：右 ____左 ____
色觉
色觉 ___________ 矫正：右 ____左 ____ 单色识别能力 ___
眼
科
眼病
其他
听力右耳 _______m左耳 ________m 嗅觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其它
口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
腔
科缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高Cm 体重Kg
头颈部脊柱
外胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其他医师意见签名：医师意见
签名：医师意见签名：医师意见
签名：
内科
血压
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
毫米
心率次 /分
汞柱医师意见
肝
脾
签字 : 化验检查
（要附化验单据）
胸部放射线
检查
其他检查
体检结论
及意见
血肝功
乙肝
五项
医师签字：
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表【模板】
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered“Yes”of“No”)
妄想型Paranoid psychosis………………………………………□No□Yes
幻想型Hallucinatorypsychosis……………………………………□No□Yes
身高 厘米
Height CM
体重 公斤
Weight kg
血压 毫米汞柱
Blood pressure mmHg
发育情况
Development
Signature of physician Date
猩 红 热 Scarlet fever□No□Yes产褥期链球Puerperal streptococcus infection
回 归 热 Relapsing fever□No□Yes菌感染□No□Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid andparatyphoidfever□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis□No□Yes
Abdomen
脊 柱
Spine
四 肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其它所见
Other abnormal findings
胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
Exam
(attached
《体格检查表》doc
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
（次/分）
医师意见
签字
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：
市县（区）
姓名
性别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数：
其他
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院：（盖章）
应征公民体格检查表(征兵)
应征公民体格检查表(征兵)
查结果及体检专用章：
体检结果表格中的各项指标均符合标准要求。
经检查，该应征公民身体状况良好，可胜任军队服役。
建议列为合格，以备征集使用。
个人信息：
姓名、性别、出生年月日、民族、文化程度、职业、婚姻状况、毕业学校或工作单位、现住址等个人信息均填写完整。
眼科检查：
应征者眼科检查结果良好，右眼、左眼裸眼视力、色觉、视力矫正、单色识别能力等各项指标均正常。
听力嗅觉检查：
应征者听力嗅觉检查结果良好，右耳、左耳听力正常，无鼻病史，无咽耳病、喉鼻病等疾病。
口腔科检查：
应征者口腔科检查结果良好，无龋齿、牙周炎、缺齿、牙列不齐等问题，未见其他口腔疾病。
妇科检查：
应征者妇科检查结果正常，无疾病。
身体其他部位检查：
应征者身高、体重、头颈部、脊柱、胸、腹部、四肢关节、泌尿生殖、皮肤病、性病、肛门、淋巴、文身等各项指标均正常。
内科检查：
应征者内科检查结果良好，肺部、心血管、腹部、肝、脾、神经系统、口吃、精神、心理等各项指标均正常。
胸部X射线检查：
应征者胸部X射线检查结果正常。
综上，应征者身体状况良好，建议列为合格，以备征集使用。
体格检查表样本
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
应征公民体格检查表(征兵)
应征公民省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
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姓名
性别
出生年月日
半免
身冠
一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____矫正：右____左____
色觉
色觉___________单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。体检日期：年月日