室速积分法
遇到宽QRS波心动过速,怎么处理
文/ 孟庆义（北京解放军总医院第一医学中心急诊科主任医师） 李蕾（北京市第一中西医结合医院急诊科副主任医师）
临床上，心动过速是根据心电图上
QRS波的宽度进行大致分类的。
窄QRS波
（＜120ms）反映了心室通过正常希-浦系
统被快速激动，进而提示心律失常起源于
房室结内或之上，即室上性心动过速。
宽
QRS波心动过速是指QRS时限≥120ms，
频率＞100次/分的心动过速，自发的连续
出现3个以上，诱发的连续6个以上。
一般来说，通过心电图及临床表现
性心律通常有效；在进行镇静后，可进行同步100～200J电击（单相波除颤仪）或者
如果已知心律失常为心房颤动、心房扑动或房性心动过速，治疗选择还应考虑单纯控制心率，还是进行心脏复律。
五、分不清室速与室上速时的处理
节律规则呈单形性：对于血流动力学稳定、宽QRS波心动过速节律规则且为单形性，且病因尚不清楚的患者，可采取以下处理方法：进行迷走神经刺激法；静注
节律不规则呈多形性：对于血流动力学稳定、宽QRS波心动过速节律不规则且。
室速有这么多种,怎么分得清？我有好办法!
室速有这么多种，怎么分得清？我有好办法！医脉通导读室性心动过速是一组急危重症，是死亡率较高的疾病。
大多数室速发作时患者有临床症状（心悸、胸闷、晕厥等）才来医院就诊。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
作者：王浩（北京王府中西医结合医院心脏诊疗科）本文主要撰述室性心动过速的定位诊断，旨在方便临床中判别预后、加深各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识和理解。
一、室性心动过速的分类室性心动过速主要分为加速性室性自主节律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单形性室速、束支折返性室速、特发性室速以及其他类型的室速。
二、室速定位的简要方法（一）第一种快速判别方法1.看V1导联定左右室RBBB形态的图形或者以R波为主导的图形，起源于左室LBBB形态的图形或者以Q波为主导的图形，起源于右室2.看下壁导联定上下II、III、aVF导联主波向上，位于上侧流出道II、III、aVF导联主波向下，位于下侧心尖部3.看侧壁导联I、aVL导联正向波----室间隔I、aVL导联负向波----侧壁（二）第二种快速判别方法（根据起源位置判别）1.间隔部位的室速：QRS波宽大畸形不明显，与窦性QRS 波接近。
2.特发性室速中的分支折返性室速中：起源于左前分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左后分支传导阻滞图形；起源于左后分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左前分支传导阻滞。
3.起源于心室下部：下壁导联QRS波主波向下，R导联主波向上。
4.起源于心室后壁：V1～V5导联QRS波主波向上。
5.起源于心室前壁：V1～V6导联QRS波主波向下。
6.呈左束支阻滞图形的起源于右心室：其中II、III、aVF导QRS呈Rs或qR型者，一般起源于右室流出道；II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，起源于右室下壁；起源于心尖部的，II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，V1-V3以至V4、V5呈QS型或rS型。
宽QRS波心动过速的机理和常用处理方法
宽QRS波心动过速的机理和常用处理方法宽QRS波心动过速是心内科的急症，其急诊处理原则主要是维持血流动力学稳定-紧急电复律或药物治疗，那么在患者恢复窦性心律之后，接下来我们该怎么办呢？咱们从一个病例说起。
患者为40多岁女性，既往有高血压病史，因反复心悸伴先兆晕厥而就诊。
在急诊室时，患者出现了宽QRS波心动过速并伴有血流动力学不稳定，对其成功进行了心脏复律。
但患者仍有心动过速发作，见图1。
随后的诊疗过程，我想可以通过3个问题来解答。
图1：该患者急诊心电图01我是谁：这是哪一种心动过速？众所周知，宽QRS波心动过速主要包括室速和室上速伴传导阻滞两大类，而这两大类的预后及治疗策略可谓是截然不同。
因此对于该患者而言，我们第一个需要解决的问题就是：这是哪一种心动过速？现在对于宽QRS波心动过速的鉴别诊断有许多的标准和流程，包括aVR单导联法、Brugada四步法和II导联R波峰值时间法（RWPT）等，但这些诊断方法的准确率并不高，多为70%-75%，因此还是比较推荐大家应用“集百家之长”的室速积分法，见表1。
表1：宽QRS波心动过速鉴别诊断的室速积分法标准回到这个病例，我们可以发现房室分离（2分）、RWPT≥50ms（1分），积分共为3分，故考虑室速诊断。
02我从哪里来：室速起源在哪？在明确诊断为室速之后，第二个问题也就随之而来，这个室速起源自哪里？室速的定位诊断确实比较麻烦，对于许多非电生理专业的心内科医生而言还是比较棘手的，但是我们也需要了解一下常见部位室速（主要是流出道起源）的体表心电图定位技巧。
1.流出道or非流出道？因为流出道整体位于心脏位置偏高的心底部，起源于该部位的室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下。
而II、III、aVF导联的探查电极位于心脏的下方，故流出道室速的心室除极一定面向II、III、aVF导联的探查电极而形成直立的高大R波。
因此，根据下壁导联可以有效区分流出道与非流出道起源的室速。
郭继鸿教授：室速积分法
郭继鸿教授：室速积分法郭继鸿宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥120ms，心率 >100bpm 的心动过速，约 80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。
而15% ~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有 1% ~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上速。
此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS 波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS 波心动过速（图 1）。
宽 QRS 波心动过速鉴别诊断存在的问题众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。
因为机制不同的宽 QRS 波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽 QRS 波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。
宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程，近 50 年来不断被提出，宽 QRS 波心动过速的最早鉴别标准于 1965 年由 Sandler 和Marriott 提出，其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。
有人统计，几乎每隔 10 年就有一种新方法被提出（表 1）。
虽然目前鉴别诊断标准与流程较多，但经过头对头的队列研究后可发现，这些标准与流程均存在一定的问题。
一. 敏感性、特异性、准确性低表 1 列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影响较大的 Brugada 流程，平均诊断准确性均较低（69%~78%）（表2）。
这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽 QRS 波心动过速鉴别诊断时，每 4 个患者中则有一个诊断是错的，这种诊断准确率较低的情况，使临床医生很难广泛应用这些方法，同时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。
室性心动过速概述
室性心动过速概述室性心动过速(室速)是指起源于希氏束分又以下的心动过速。
自然发生时，指连续3个和3个以上的室性早博；心脏程序刺激诱发时，指连续6个和6个以上的心室搏动。
单形性室速指的是室速发作时，同一导联的QRS波相同；若同一导联有多种不同形态的QRS波，则为多形性室速。
一次室速发作的持续时间多30s，或不到30s即引起血流动力学的紊乱，必须紧急处理者，为持续性室速；若发作不足30s即自动终止，则为非持续性室速。
一、分类二、临床病因：室速从临床病因的角度可以分为三大类。
①无器质性心脏病：包括左室与右室特发性室速、短阵室速与极短联律间距的多形性室速。
这些室速根据目前所有的临床检查都不能发现明确的器质性心脏病。
但这些室速所表现的心脏电生理的异常，除偶尔出现的短阵室速，可能仅与自主神经张力的变化有关外，可能仍有局部心肌细胞的异常，而心脏的大体检查对此无法发现。
②器质性心脏病：包括各种病理性的阵发性持续性室速、加速性室性自主心律与Q—T间期正常的多形性室速。
引起这些室速的器质性心脏病，最常见的是冠心病、急性心肌梗死，特别是陈旧性心肌梗死，也常见于各型心肌病，特别是扩张型心肌病。
此外，也偶发于其他器质性心脏病，如心肌炎、风心病、先心病、二尖瓣脱垂等。
但其中的束支折返性室速，最好发于扩张型心肌病，偶见于冠心病。
而右室发育不良性室速，实际上就是一种特别的心肌病致心律失常源性右室发育不良 (Arrhythmogenic right ventricular dysplasia)。
这种心肌病表现为有室先天性发育不良，右室壁局部明显变薄，甚至薄如纸。
此处的心肌细胞变性、消失，被大量脂肪组织和少量纤维组织取代。
心脏收缩时，此处运动不良，甚至反向膨出而形成局部室壁瘤。
右室腔扩大，右心房也可扩大。
这种病变最好发于右室流出道1JL尖和三尖瓣下方，呈三角形分布，称为“发育不良三角”。
②其它原因：包括各种非持续性单形性室速和Q—T间期延长的多形性室速。
基层急诊医生如何快速识别室性心动过速
基层急诊医生如何快速识别室性心动过速室性心动过速，指起源于希氏束分叉以下的3个或3个以上的连续的快速心室激动。
近年来也有人认为必须连续6个或以上的室性异位搏动方能称室性心动过速，其频率＞100次/分，多在100-250次/分之间，发作后30秒内自行终止者称为短阵室速,超过30秒称为持续性室速。
其实室速的诊断就是宽QRS心动过速的鉴别，在室速中QRS的时间＜120ms的占的比例很少，不到5%，主要见于儿童，起源于间隔部位的室速。
器质性心脏病并发室性心动过速常是心脏性猝死的高危因素，在基层医院的急诊科，尤其年青的急诊医生，无专业的电生理知识，无扎实的心电图基本功，要快速识别，可能有一定的难度。
这就需要掌握几种简单、实用、易于牢记的不易混淆的识别方法，以下为我院急诊科选用的方法，供大家参考使用：1 结合病史体检很重要严重器质性心脏病患者，如心肌病，宽QRS心动过速95%为室性心动过速；心肌梗死后出现宽QRS心动过速98%为室性心动过速；年龄＜40岁考虑室上速或特发室速，年龄＞50岁支持室速。
反复发作病史较长特别是年青患者的宽QRS心动过速多为室上速。
有W-P-W综合征病史者多为室上速；血流动力学不稳定者室速可能性大，有颈静脉搏动的大炮波，心脏听诊第一心音强度不等，支持室速。
2 室房分离、心室夺获、室性融合波出现三者之一，可以确诊室速，但在室性心动过速中出现的比例不到5%，究其原因：P波常隐藏或重叠于T波或QRS群之上或之内，寻找P波显得极为困难，因此体表心电图室房分离确诊困难，另外当房室传导功能良好，室房传导功能差，心室率较慢＜140次/分，室性融合波和心室夺获可见，因而上述现象仅见少数室性心动过速。
3 QRS时限、节律、频率室上性心动过速伴室内差异性传导和室性心动过速的QRS时限都较宽有一定的重叠，一般类RBBB时QRS＞140ms，类LBBB时QRS时限＞160ms时，考虑室速。
QRS时限>200ms，可能性更大，此项应排除电解质与药物对QRS时限的影响，室速发作后最初30秒内节律可不规则，一旦室速持续，大多数患者节律逐步变得规整。
室速
（二）无器质性心脏病基础的室速
（
亦称特发性室速
持续发作时间过长且有有血流动力学改变者宜电转复
药物治疗可分为：
1 发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普 罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因； 对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。
2 预防复发的治疗： 对右室流出道室速： β受体阻滞剂；维拉帕米和地尔硫卓； β受体阻滞剂和钙 拮抗剂合用可增加疗效；如果无效，可换用Ⅰc类（普罗帕酮、 氟卡尼）或Ⅰa类（如普鲁卡因胺、奎尼丁）药物；胺碘酮和 索他洛尔。
与加速性心室自身节律不同的是异位节奏点周围存在传入阻 滞和传出阻滞，和窦性不会发生频率竞争。
（五） 伴极短联律间期的多形性室速，系由触发电活动的 早期后除极所致（3~4位相间），特点如下： （1） 常无器质性心脏病的证据； （2） 呈多形性室速； （3） 室律常≧300次/分；
（4） QT间期、T/U波正常；
对室速的治疗包括终止发作和预防复发。具体如下： （1）终止室速：有血液动力学障碍者立即同步电复律； 情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可 非同步转复。
药物复律均需静脉给药。药物无效应于电复律；
若心率在200次/分以下血流动力学稳定的单形室速可以置 右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。
室性心动过速
一、病因
（一）各种器质性心脏病。 常见冠心病，特别是曾有心肌梗塞患者。 其次是心肌病变、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。 （二）其它病因：代谢障碍、药物中毒、延长综合症、 致心律失常性右室发育不良、脑心综合症等。 （三） 偶可发生在无器质性心脏病者。
二、发病机理 （一） 心室折返：以下2 个概念反映此机理 1 心室晚电位（ventrical late potencial）： 心室肌内存在缓慢的不同步传导，致心室肌某局部的电活动 延迟，位于QRS主体后的舒张期。（如心肌梗塞），用时间 叠加原理通过信号平均技术再经高通沪波处理，可记录到QRS 终末部ST段中的高频低振幅的电活动。 阳性标准： （1）沪波后QRS终末40ms的平均电压幅值<25μv； （2）终末40μv的间期>40ms； （3）处理后并排除心室内阻滞间期>120ms。 VLP阳性与持续性室速有关与室颤无关，阴性的预告价值 高于阳性预告价值。
心电图
室性心动过速评分系统:心电图诊断室性心动过速的新方法张妮潇刘彤天津医科大学第二医院宽QRS心动过速（WCT）的心电图诊断一直是临床医生和心电图医生关注的热点问题，近年来，宽QRS鉴别诊断的新标准和综述文章层出不穷，包括经典的Wellens法、Griffith法、Lau和Ng法等，目前我们发现任何一项标准可以准确区分室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT），主要原因是这些标准都是基于室速类型和QRS波形态的统计学相关性得到的结果。
目前上临床上最常用的方法是Brugada法和Verechei-aVR法，它们的特异性大约为40％-80％，准确度为75％。
换句话说，应用这些方法每4个人中就会出现1例诊断失误。
然而，如果我们把所有宽QRS波心动过速都诊断为室性心动过速也能使诊断准确度达到75-80％左右，因为只有20％-25％的宽QRS心动过速是室上性心动过速。
最近Jastrzebski等提示了室性心动过速评分系统，可根据特异性室速形态特征的数目来诊断室性心动过速。
Jastrzebski等分析整理了587例患者的786份宽QRS波心动过速心电图（512份室性心动过速和274份室上性心动过速），宽QRS波心动过速的定义为频率100-250次/分且QRS波持续时间≥120ms，排除显著不规律RR间期（不同RR 间期长度相差＞40ms）的提示心房颤动或起搏心律的心电图，而保留偶发不规律RR间期（如由于心室夺获心律引起）和两种RR间期交替出现心电图。
所有患者都通过电生理检查结果活植入型心脏装置记录的心内电图明确诊断宽QRS 波心动过速的性质。
通过分析这些心电图发现一些新的心电图指标可用于宽QRS 波心动过速的诊断，即形成了室性心动过速诊断的评分系统（其中连续102份心电图用于制定评分系统，剩余684份图用于检验这个评分系统是否有效）。
表1列出了在这些患者中评价的各项心电图标准，最终7项敏感性、特异性和阳性预测值最高的标准用于诊断室速的评分系统。
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前言
宽QRS波心动过速的鉴别一直是心电图领域和心血管临床医学关注 的热点，因为正确的诊断直接关系到正确的治疗。
• （1）过去五十年间，每十年会推出一种新方法； • （2）很少包括预激性心动过速； • （3）诊断特异性70%～80%； • （4）敏感性、特异性和准确性均较低； • （5）诊断中，每四个人中将有一个被误诊； • （6）临床治疗决策很难完全依靠这些方法。
既往鉴别标准和流程的不足
• （1）预激性心动过速：难于和室速鉴别，药物治疗又不相同； • （2）有器质性病变，尤其是心衰者的室上速，其QRS波很宽或束
支阻滞图形不典型，与室速极其相像； • （3）特发性室速：QRS波相对窄、无切迹，与室内差传相似； • （4）有些研究认为，预激性心动过速与室速图形相同，所以将
• 室速积分法的优势包括： • （1）可提供室速的确切诊断； • （2）室速诊断的“强度”逐级升高； • （3）整体准确性和特异性空前； • （4）7个积分标准众所熟知，易于记忆和使用； • （5）具有弹性：可跳过难以确定的标准，仍保持高度特异性。
错误诊断也认为诊断正确，使鉴别诊断和流程的诊断率失实； • （5）有些鉴别标准和流程，只在两组特殊人群中检验：①大面
积心梗患者明确的室速，②十分健康的电生理检查诱发的室上速 伴室内差传使评价失真。
室速积分法
• 以上7条，第7条积2分，其余每有1条积1分。
• 图示：V1导联QRS波--起始为明显的R波，伴R＞S的RS波和Rsr波
• 图示：V1或V2导联QRS波--起始为＞40ms的宽r波
• 图示：V1导联QRS波--S波有切迹
• 图示：V1～示：aVR导联QRS波--起始为R波
• 图示：II导联R波达峰时间--≥50ms
• 图示：房室分离，包括室性融合波和室上性夺获
• 积分为0分、1分、2分、3分、4分和5分时，室速的有效诊断率分 别为15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、100%和100%。