自动出院或转院告知书
自动出院告知书
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监ห้องสมุดไป่ตู้人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
自动出院或转院告知书
自动出院或转院告知书尊敬的患者：您好！根据医院的评估和医生的建议，您的病情已经达到自动出院或需要转院的条件。
我们特此发出此份《自动出院或转院告知书》，以便通知您相关的信息和事项。
一、自动出院原因根据医生的诊断和治疗进展，您的病情已经明显好转或已经治愈，再住院的必要性较低。
考虑到医疗资源的合理使用和方便其他需要住院的患者，医院决定您可以自动出院。
请您理解，并根据医生的指导进行后续的健康管理和康复训练。
二、转院安排若您的病情需要进一步的治疗和护理，医生可能会建议您转院至其他医疗机构。
选定的转院机构将会提供更为专业的治疗和护理服务，以确保您的康复进程。
医院将会为您安排相应的转院事宜，包括联系目标医疗机构、提供转诊病历资料等。
如需了解具体的转院细节，请及时与医生沟通。
三、出院须知1. 出院时间：您的具体出院时间将会由医生和护士进行安排，我们将提前通知您的家属和主治医生。
2. 出院医嘱：您将会获得一份出院医嘱，其中包含了您的病情概况、治疗要点、注意事项等。
请您认真阅读，并严格按照医嘱执行，以保障您的康复。
3. 处方药物：如医生认为需要继续使用药物，请您记住用药的方法和剂量，并及时到药房购买或领取处方药。
4. 住院费用结算：请您到医院财务部门或相关窗口，根据您的住院天数以及治疗项目结算相关的医疗费用。
如有需要，也可咨询相关财务人员了解结算细节。
5. 随访和康复训练：根据您的病情和治疗进展，医生可能会安排随访及康复训练计划。
请您积极配合，按时前往医院或其他指定场所，并与医生进行沟通和交流，以便及时掌握自己的康复情况。
四、联系方式如您在后续的康复过程中有任何问题或需要咨询，可通过以下途径与我们联系：- 医院电话：联系医院前台，电话号码：**********，我们会尽快为您解答。
- 医生沟通：如果您需要沟通医生，可以提前预约医生门诊时间，或通过医院的在线问诊平台进行咨询。
请您谅解我们在给您提供高质量的医疗服务时的种种不便，并相信我们会竭尽所能为您提供最好的医护关怀和服务。
自动出院或转院告知书
绵阳开元医院
自动出院告知书
患者姓名：性别：年龄：岁
科室：床号：住院号：
尊敬的病员（或法定代理人）及委托代理人：
根据患者目前疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗。
但是患方现要求自动出院或转院，特此向患方告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复，症状可能较之前更为严重，甚至危及生命；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能疼痛等各种症状加重或症状持续延长，增加患者痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；
患者（或法定代理人）及委托人意见：
我（或是患者的监护人）委托人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我解决医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员及意见的情况下离开医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者/法定代理人签字：
签字时间：20 年月日时分委托人代理人签字：关系：
签字时间：20 年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者继续留在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或转院所带来的风险及后果向患者（或法定代理人）及委托代理人告知，并且解答了关于自动出院或者转院可能出现相关问题。
医生签字：签字时间：20 年月日时分。
自动出院告知书
自动出院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者告知，并且解答了关于自动出院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
2、自动出院，在我院原有的治疗疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
山东省2020版患者自动出院转院风险告知书
患者自动出院/转院风险告知书
患者姓名：性别： 年龄：科室病案号：
医方告知
根据患者目前的疾病状况, 患者应当继续留住我院接受诊疗；但患方现强烈要求出院/转院, 特将目前出院/转院可能出现的风险及不良后果告知如下:
1. 自动出院/转院, 致使我院原有的诊疗中断, 有可能导致病情反复甚至加重, 从而为以后的诊断和治疗增加困难, 甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机, 也有可能促进或导致患者死亡；
4.自动出院/转院有可能导致部分检查或治疗重复进行, 有可能导致诊治费用增加;
5. 自动出院/转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名:签字时间:年月日时分
ห้องสมุดไป่ตู้患者明确意见
我具有完全民事行为能力, 拒绝医院继续提供住院医疗服务, 并在违背医护人员意见的情况下离开医院 。 医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性, 并且将自动出院/转院可能出现的风险及后果向我做了详细、 通俗、 明确、具体的告知。 经慎重考虑_(手写 “我坚持”) 离开该医院, 并(手写“自愿承担”)自动出院/转院所带来的风险和不良后果。
2. 自动出院/转院, 有可能出现各种感染或使原有的感染加重、 伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长, 增加患者的痛苦, 甚至可能导致不良后果;
3. 自动出院/转院, 患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、 部分功能甚至全部功能丧失, 有可能诱发患者出现出血、 休克、 其他疾病和症状, 产生不良后果甚至死亡;
患者签名：
患者的法定监护人/委托代理人/近亲属签名: 与患者的关系:
签字时间：年月日时分
自动出院告知书
南康区妇幼保健院
姓名：性别：年龄：岁科室：普儿科床号：住院号：
自动出院告知书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病情况，医师认为患者应当继续留我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，也可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
4、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
自动出院患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者亲属签名与患者关系日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院相关问题。
医师签名签名日期年月日。
自动离院告知书
自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病情况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。
5、患者离院后可能发生的院外意外伤害。
6、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我是在临床医师的充分说明和理解的基础上，做出离院的最终决定。
我自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果。
我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述，我已经将患者继续留住在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
自动出院告知书 (未成年人)
XX市第一人民医院自动出院或转院告知书（未成年人）姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患儿父母或法定监护人、授权委托人：根据患儿目前的疾病状况，医生认为患儿应当继续留住我院接受治疗，但是患儿家长现要求自动出院或转院，特此向患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人告知患儿出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患儿丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患儿死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患儿的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患儿有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患儿出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患儿其他不可预料的风险及不良后果。
患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人意见：我是患儿的父母或患儿的法定监护人、授权委托人，已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我代表患儿拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对患儿疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患儿亲属签名与患儿关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患儿继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
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我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
北京大学人民医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能பைடு நூலகம்，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；