DRGs(医保支付方式介绍)
DRGs付费与现有医保支付方式
DRGs付费与现有医保支付方式DRGs是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费机制改革的重要方向。
基于此，本文分析了我国医保费用支付的几种不同方式，并提出了医保费用DRGs收付费改革路径，以供参考。
一、DRGs机制概述概念：DRGs即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用。
DRGs与传统付费机制的最大区别在于，医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度。
二、我国现有医保费用支付方式我国现有医保支付方式比较1.按总额付费概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。
这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。
以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。
2. 按项目付费概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。
表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。
DRGS相关知识培训-(含)
DRGs（诊断相关分组）是一种国际上通用的医疗服务支付方式，通过对患者病情的严重程度、治疗方式、资源消耗等因素进行分类，实现医疗服务标准化和费用控制。
为了提高我国医疗服务的质量和效率，我国已经开始逐步推广DRGs支付方式。
本文将对DRGs相关知识进行培训，以帮助读者更好地了解和应用DRGs。
一、DRGs的定义与作用1.定义：DRGs（诊断相关分组）是一种将患者按病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素分为若干组，每组设定一个相对固定的支付标准的医疗服务支付方式。
2.作用：DRGs支付方式可以激励医院提高服务质量、降低成本、缩短住院时间，实现医疗资源的合理配置和费用控制。
二、DRGs的分类与编码1.分类：DRGs根据病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素，将患者分为若干组。
我国采用的DRGs分类体系为CN-DRGs（中国诊断相关分组）。
2.编码：CN-DRGs采用六位数字编码，前两位表示解剖学部位，中间两位表示治疗方式，后两位表示并发症或合并症。
三、DRGs支付标准与结算1.支付标准：每组DRGs设定一个相对固定的支付标准，包括基础费用和调整系数。
基础费用根据各组的历史成本数据确定，调整系数考虑医院级别、地区差异等因素。
2.结算：DRGs支付方式采用预付制，即医保部门根据DRGs支付标准向医院支付费用。
医院在患者出院时，按照实际发生的费用与医保部门结算。
四、DRGs在我国的实施情况1.实施范围：目前，我国在北京、上海、天津、重庆等地区开展DRGs试点工作。
2.实施效果：实施DRGs支付方式后，试点地区的医疗服务质量和效率得到提高，平均住院时间缩短，医疗费用增长得到控制。
五、DRGs对医院管理的影响1.内部管理：医院需要加强病案首页管理、临床路径管理、成本核算等工作，以提高DRGs入组准确性和医疗服务效率。
2.外部合作：医院需要与医保部门、药品供应商、医疗器械供应商等各方建立良好的合作关系，以实现医疗资源的合理配置和费用控制。
医保DRGs付费模式下医院管理模式的创新与变革
PRACTICE DISCUSSION中国总会计师·月刊140医保支付方式的创新将直接影响医疗服务的供给行为，对医疗费用、服务质量、资源配置等也将产生导向或制约作用。
按病种付费作为一种医保支付方式，其在控制医疗费用上涨方面作用明显，不仅能有效地遏制过度医疗，减轻患者经济负担，还能使医保基金得到合理使用。
为了实现医保资金应用效率的提升、医疗保障机制的完善、医疗事业的可持续发展，我国正在推行医保DRGs付费方式，对医院的管理、经营、发展，以及学科建设都产生了深远的影响。
一、医保DRGs付费模式概述医保DRGs付费模式即根据病症种类的不同制定支付金额以及付费的一种方式。
究其原因，疾病种类的覆盖面依旧比较有限，难以准确地涵盖所有的疾病种类，并且针对各种疾病的成本控制不完善，也缺少有效的价格协调体系，此种付费模式仅适宜在比较小的范围执行。
医保DRGs付费模式相较于只是根据项目付费的模式，其优势非常大。
例如能够推动医院自身行为的主动规范，从而提升服务水平，减少多余的医疗服务，并且推动医疗技术的进步。
医保患者能够结合医疗保险相关协议明确可以使用的医疗服务，降低负担，以及提高医保支付的便捷性，提高医患间信息的透明度和对称性。
当然，医保DRGs付费模式也存在不足之处，即当今的疾病分类法很少重视实际耗费的医疗资源问题，造成相同疾病存在较大的医疗费用差异性，从而较易导致医疗纠纷问题。
二、医保DRGs付费模式对医院管理的影响基于医疗管理机制的深入完善，制定合理、有效的目标战略和工作规划对医疗整体效能的提升具有非常关键的作用。
医保DRGs付费模式在实践中对医院管理的影响作用重点体现以下几方面。
（一）有利于医院提高管理效率和质量在持续推广和应用DRGs付费模式的影响下，医院管理越来越注重诊疗规范性和监控医疗质量。
当今医疗机构的医疗质量跟医院等级有很大关系，基于医保DRGs付费模式下的医院管理势必重视信息管理、医疗服务、医疗条件、医疗费用管理水平的提升，从而实现医院管理效率和质量的提升。
DRGs(医保支付方式介绍)
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：
卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
drg分组及支付标准
drg分组及支付标准
DRG（Diagnosis Related Groups）是一种医疗服务支付方式，
它将患者按照诊断、治疗和疾病严重程度分成不同的组别，以便确
定医疗服务的支付标准。
DRG分组及支付标准的确定涉及多个因素，包括患者的病情、治疗方案、医疗服务的定价等。
首先，DRG分组是根据患者的诊断、手术、年龄、性别、并发
症和合并症等因素进行分类的。
每个DRG组别对应着一组类似病情
和治疗方案的患者，这有助于医疗机构对不同患者的医疗服务进行
比较和评估。
其次，支付标准的确定通常由政府卫生部门或者医疗保险机构
制定。
在确定支付标准时，会考虑到医疗服务的成本、地区差异、
医疗技术的发展水平等因素。
一般来说，支付标准会根据DRG分组
的不同而有所差异，对于同一DRG组别的患者，医疗机构将按照统
一的支付标准进行结算。
此外，DRG分组及支付标准的确定也受到医疗服务的质量和效
果的影响。
一些医疗保险机构可能会根据医疗机构的绩效指标来确
定支付标准，以鼓励提供高质量的医疗服务。
总的来说，DRG分组及支付标准的确定是一个复杂的过程，涉及到多方利益相关者的协商和权衡。
通过合理的DRG分组及支付标准的制定，可以促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的效率和公平性。
希望以上回答能够全面回答你的问题。
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRG相关分类及支付模式
DRG相关分类及支付模式DRG（Diagnosis-Related Group）是指诊断相关分组，是一种按照医疗服务的病情诊断和治疗方式将医疗服务进行分类的方法。
DRG将医疗服务根据病人所患病情归入不同的分组，为医疗服务提供财务管理和政策支持。
在DRG系统下，每个病人的医疗服务都被归类到一个特定的DRG分组中，这样医院就可以根据病人被分配到的DRG组别来确定医疗服务的报酬。
DRG系统的实施，促使各种疾病的医疗服务发展为由疾病所决定的医疗服务包，而不再是由服务的提供者所决定的。
DRG对医疗服务的分类有利于促进医院的医疗服务标准化和提高医疗服务效率。
同时，DRG也可以帮助医院更好地控制医疗成本，提高医疗服务的质量。
在DRG系统中，各种病情按照疾病的分类标准被划分到不同的DRG组别中，每个DRG组别都对应着一种疾病或治疗方式。
医院提供的医疗服务根据病人被划分到的DRG组别来确定对医院的报酬。
在DRG系统下，医院可以根据医疗服务的实际情况来确定是否需要提供更多的医疗服务，以及如何更好地使用有限的资源提供医疗服务。
在DRG系统中，医疗服务的分类和报酬一般遵循以下分类及支付模式：1.DRG分类：DRG系统将各种病情按照疾病的分类标准进行划分，根据不同的病情和治疗方式将医疗服务分为不同的DRG组别。
每个DRG组别对应着一种特定的疾病或治疗方式，医疗服务根据病人被划分到的DRG组别来确定报酬。
2.DRG支付模式：医院提供的医疗服务根据病人被划分到的DRG组别来确定对医院的报酬。
医院提供医疗服务的报酬是根据DRG组别的平均医疗服务成本以及一定比例的拨款来确定的。
医院提供的医疗服务的质量和效率会影响医院所能获得的报酬。
3.DRG调整：DRG系统对医疗服务的分类和报酬规定了一定的调整机制，以确保医院可以公平地获得医疗服务的报酬。
DRG调整包括对医疗服务的质量、效率等方面进行评价，以确定医院是否符合DRG系统的要求，并根据医疗服务的实际情况进行调整。
DRGs(医保支付方式介绍)
按人头 付费 费按人头 付费 按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费 其他
按服务项 目付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
按DRGs付 费 按服务项 目付费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
发达国家和地区：除台湾按项
目付费外，均采取按病种付费 的方法。 限住院------德国 限病种
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
“单病种付费”方式实施后，给医疗机构 内部的管理带来挑战。医疗机构内部的 管理、协作显得尤为重要，如医务处、 门诊部、物价、医疗保险、临床科室等 部门应联合制定医疗规范、医疗流程、 激励机制并进行细致的价格核算等工作， 在保证医疗质量的前提下，以低成本求 得经济效益，否则将亏损。因此精细化 医疗管理是必不可少的。
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
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项目名称
三级医院收费标准 内容说明 （元）
阑尾切除术
234
胃十二指肠溃疡穿孔单
437
纯修补术
单纯甲状腺次全切除术
437
（单侧）
胆囊十二指肠吻合术
546
单纯胃大部切除术
624
乳癌根治术
920
胃癌根治术
936
单纯胆囊切除术
499
胆总管十二指肠吻合术
546
股疝修补术
281
北京市部分卫生材料价格
序号 1
2 3 4 5 6 7 8 19 10
价格平移 结构调整 外省市价
消化手术
价格曲线对比(2/4)
1000.00
100.00 10.00
1.00
中医
444444444444556667777778000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000010000001110813691470363
限病种
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
北京市医疗服务价格水平与全国水平相比 突显结构不合理
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
PET/CT、呼吸门控装置直线加速器、立 体模拟定位系统
亚洲首台全自动血库系统
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
项目名称 可吸收性止血纱
高膨胀止血海绵 活检针 脊柱膜
脑室腹腔引流管 脑室腹腔引流管 强盛爱惜抗缝线 一次性鼻胆管引流管
组织胶水 止血胶
计价单位 片
片 根 片 根 根 根 根 支 支
价格（元） 495.00
214.50 462.00 2824.50/5659.50 3160.50 29925.00 247.50 1218.00 396.00 464.00
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国
价格平移 结构调整 外省市价
检验
价格曲线对比(4/4)
1000
100 价格平移方案 结构调整方案 外省市价
10
1
超声检查
222222222222222222222222222222220000000000000000122223333466678800000000000000000112312220000000000000000000000000000000100010001261213713260415
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平 的项目大多是体现医务人员价值的技术劳 务性价格。
价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平 的项目大多是仪器检查或检验项目。
北京市部分手术项目价格
序号
1 2
3
4 5 6 7 8 9 10
编码
W0401000023 W0401000035
W0401000043
W0401000048 W0401000059 W0401000067 W0401000068 W0401000122 W0401000124 W0401000133
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
低值 器材 损耗
低值 耗材ຫໍສະໝຸດ 计价 说明风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
100000.00
10000.00 1000.00
100.00
价格曲线对比(1/4)
331001001 331001008 331001015 331001022 331002006 331002013 331003006 331003013 331003020 331004005 331004012 331004019 331004026 331004033 331005006 331005013 331005020 331005027 331006007 331006014 331007002 331007009 331007016 331008005 331008012 331008019 331008026
北京医院概况
建筑面积 227788平方米 床位 1100张 职工 2634人
– 正副主任医师、正副教授 455人 – 博士、硕士 489人
临床和医技科室 40个
北京医院设备概况
总价值 超过10亿人民币 50-100万医疗设备 170台 100万以上医疗设备 170台 MRI（3.0T/1.5T）、64排多螺旋CT、
价格平移方案 结构调整方案 外省市价
价格曲线对比(3/4)
1000.00
100.00 10.00
1.00
250309001 250309006 250310003 250310008 250310013 250310018 250310023 250310028 250310033 250310038 250310043 250310048 250311001 250403010 250403015 250403020 250403025 250403030 250403035