中医内科学

腰痛
疾病范畴 现代医学的脊椎、腰部软组织损伤、腰肌劳
损、骨质疏松、风湿、类风湿以腰痛为主 的病症，以及一些内脏疾病（如肾下垂、 多囊肾等）、内科和妇科疾病以腰痛为主 要症状者。
腰痛
病因病机
1.病位：
腰----肾之府 与足太阳膀胱经、足少阴肾经、任脉、督脉、
带脉关系密切 2. 初发多实（寒湿、湿热、外伤等）
辨证要点
辨表里虚实
表、实：病史短，发病急，疼痛剧烈，拒按， 多由感受外邪、跌扑损伤所致
里、虚：病史久，反复发作，痛势绵绵，喜按， 多有肾虚所致
腰痛
治疗原则
标本虚实
实证：外伤、外感多属实，祛邪通络为主（祛风、散 寒、利湿、清热、祛瘀）
虚证：劳役肾亏多属虚，补肾壮腰为主，兼养气血， 兼顾肝脾
腰痛
分证论治
1.寒湿腰痛 主症：腰部冷痛重着，阴雨天或腰部感寒后加剧， 痛处喜温。 兼次症：转侧不利，静卧痛势不减，体倦乏力，或 肢末欠温，食少腹胀 舌淡，苔白腻，脉沉紧或沉迟 病机：阳气不行，寒湿留着于腰 治法：散寒除湿，温经通络，培土制水 方药：甘姜苓术汤加减 补土制水，散寒渗湿 加桂枝、苍术温经散寒燥湿，加独活、牛膝 祛风湿、利腰膝，加杜仲、川断、寄生补肾壮腰
腰痛
分证论治
2.湿热腰痛 方解：黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热，绝其病源；
防己、萆薢利湿活络，畅达气机；当归、牛膝养 血活血，引药下行直达病所；龟板补肾滋肾，既 防苦燥伤阴，又寓已病防变。诸药合用，寓攻于 补，攻补兼施，使湿热去而不伤正。
加减： 热重加石膏、知母、栀子、车前子、木通等 湿偏重，伴身重痛、纳呆者，加蚕砂、木通
腰痛
分证论治
4.肾虚腰痛 方解：补肾益精、温肾壮阳、强腰益肾、滋养肾阴
等。 加减：虚火甚加知母、黄柏，或大补阴丸；
失眠心烦加枣仁、栀子； 口燥咽干明显，加增液汤； 阴阳无明显偏盛，青娥丸（盐杜仲、盐补骨脂、 核桃仁、大蒜）； 脾肾两虚，脾气不升，加补中益气
其他疗法
腰痛
牵引、推拿、针灸、理疗、封闭、穴位注射、中药熏 蒸等：多用于腰椎病变（骨质增生、小关节紊乱等）、 椎间盘突出（或膨出）、腰肌劳损、腰部外伤等局部 关节、肌肉病变引起的腰痛，效果良好。
腰痛
分证论治
2.湿热腰痛 主症：腰部弛痛，痛处伴有热感，每于热天或雨天 加重，遇冷痛减。 兼次症：口渴不欲饮，口苦烦热，小便短赤 舌红，苔黄腻，脉濡数或弦数 病机：湿热壅阻 治法：清热利湿，疏经通络 方药：加味二妙散（苍术、黄柏、防己、萆薢、当 归、牛膝、龟板）。 可加木瓜、海桐皮、络石藤虚腰痛 主症：腰痛以酸软为主，喜按喜揉，遇劳更甚，常 反复发作 兼次症：腿膝无力。偏阳虚者少腹拘急，面色晄白， 手足不温，少气乏力；偏阴虚者，心烦失眠，口燥 咽干，面色潮红，手足心热 舌淡或舌红少苔，脉沉细或弦细数 病机：肾精不足，骨髓不充，腰脊失养 治法：温补肾阳或滋补肾阴，填精益髓 方药：右归丸（肉桂、附子、熟地、山药、山茱萸、 杜仲、枸杞子、当归、菟丝子、鹿角胶）、左归丸 （熟地、山药、山茱萸、枸杞子、川牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟板胶）。
3.有腰部感受外邪、外伤及劳损病史 4.腰椎X线、尿常规、血沉、抗链“o”、类
风湿因子、肾功能等相关检查。
鉴别诊断
1.腰软 2.石淋
腰痛
鉴别诊断
1.腰肌劳损 2.棘上、棘间韧带损伤 3.第三腰椎横突综合征 4.腰椎滑脱 5.腰椎结核或肿瘤 6.腰椎间盘突出症
腰痛
鉴别诊断
腰痛
鉴别诊断
腰痛
鉴别诊断
4、神经血管性腰痛：
Valsalva试验疼痛加重，直腿抬高受限，反射消失 和感觉变化是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征； 局部痛点封闭试验阳性多提示皮神经受累。直腿 抬高试验及加强试验阳性提示坐骨神经受累；屈 颈试验阳性多提示椎管狭窄；梨状肌紧张试验阳 性提示梨状肌综合征；对出现放射痛区域局部感 觉、温度觉、肌力等及相关反射的检查，可辨知 为哪条神经受刺激或压迫及病变椎体部位。
腰痛
辨证要点
辨外感内伤
外感：痛起急暴，疼痛明显，终日不衰 湿：腰部重痛，卧时不能转侧，行时重痛无力 寒：腰部冷痛，得热则舒，足寒逆冷 热：腰部热痛，得冷痛减，身热汗出 瘀：腰部刺痛，按之则甚
内伤：由来也渐，疼痛隐隐，酸痛为主，屡发 不止，行立不支，阴阳气血，定有所偏，多伴 脏腑虚损证候
腰痛
中医内科学
腰痛
腰痛
概念
由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌 急，或肾虚腰府失养所引起的以腰部疼痛为 主要症状的一类病证。
不通则痛 不荣则痛
腰痛
沿革
1.《内经》首先明确了腰痛和肾密切相关“腰者， 肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，病因病机为肾 虚为本，邪气（寒、湿）留着，经脉不通或外伤 闪挫，经脉痹阻；论述了足六经病变引发腰痛的 特征和相应的针灸治疗。
5、内脏性腰痛：多伴有相应内脏病变症状。
辨病与辩证相结合
1、肌筋膜性腰痛：多由急性损伤或慢性劳损所致， 损必有瘀，在辨证施治过程，应不忘活血祛瘀。 慢性劳损多为肾虚，在辨证施治过程应以补肾为 主。选择利用针灸、理筋手法及理疗等治疗手段 可提高治疗效果。
2、骨关节性腰痛：多为年长者及长期劳力过度所致， 中医辨证认为多由肾虚及痰瘀所致，多为本虚标 实、虚实夹杂，在辨证施治过程，应扶正祛邪兼 用。急性骨关节性腰痛多以祛邪为主，兼以补虚； 慢性骨关节性腰痛多以补虚为主，兼以祛邪。对 一些全身性疾病如强直性脊柱炎、结核病等则应 中西结合治疗。
虚实夹杂：辨主次轻重，标本兼顾，祛邪兼补肾或补 肾兼祛邪
腰痛
治疗原则
《临证指南医案·腰痛》：“夫内因治法，肾阳 有亏则益火之源以消阴翳，肾阴内夺则壮水之 主以制阳光。外因治法，寒湿伤阳，用苦辛温， 以通阳泄浊；湿郁生热者，用苦辛以胜湿通府； 不内外因治法，劳役伤肾者，从先天后天同治， 坠堕损伤者，辨伤之轻重与瘀之有无，或通或 补”
腰痛
一、引起腰痛的病：
1、肌筋膜性腰痛：由腰背筋膜、骶棘肌、韧带、关 节囊的损伤、劳损或肌肉纤维织炎等引起的腰痛。 如:急性腰肌劳损、棘上或棘间韧带损伤、椎间关 节韧带损伤、棘间韧带劳损、髂腰韧带劳损、L3 横突综合征等。
2、骨关节性腰痛：腰椎椎体、椎间关节及其周围组 织或因病变肿瘤破坏、外伤骨折引起的腰痛。如: 腰骶关节损伤、急性后部小关节紊乱、脊椎分离 及脊椎滑脱、腰骶部移行椎（腰椎骶化、骶椎腰 化）、骨质疏松、骨质增生、脊椎结核、强直性 脊柱炎、脊椎骨折及后遗症、脊椎恶性肿瘤及转 移瘤等。
久则多虚（肾虚）
腰痛
病因病机
1.感受外邪 寒性凝滞收引，易伤阳气；湿性 重着、粘滞，阻碍气机；湿热蕴结，阻遏 经脉；
2.气滞血瘀 跌扑闪挫，经络气血阻滞不通， 瘀血留着；
3.肾亏体虚 禀赋不足，或劳役伤肾，肾精亏 虚，筋脉失濡。
病因病机
感受外邪 跌扑闪挫 劳役伤肾 禀赋虚弱
风寒湿热 气滞血瘀 肾精不足
腰痛
经脉痹阻
不 瘀血留着 通 腰
不痛 荣
筋脉失养
病机特点
腰痛
肾虚是腰痛发病的根本 经脉瘀阻是腰痛发病的重要环节
外感多离不开湿邪为患，内伤不外肾虚，内 伤、外感常相因为患。
病机特点
病位：腰，关乎肾及腰部的经脉 虚：肾 实：风、寒、湿、热、瘀
腰痛
初病多实 久病多虚
虚实夹杂
腰痛
诊断
1.腰部疼痛为主要症状：腰部一侧或两侧或正中疼痛
2.《金匮要略》载甘姜苓术汤治肾着（寒湿腰痛） “肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中， 形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属 下焦。身劳汗出，衣里湿冷，久久得之，腰以下 冷痛，腹重如带五千钱；创立肾气丸治疗虚劳腰 痛“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾 气丸主之”。
腰痛
沿革
3.《诸病源候论》分类“卒腰痛和久腰痛”，分为 卒腰痛与久腰痛。“卒腰痛候，夫劳伤之人，肾气虚损，而
3、神经血管性腰痛：由腰部疾病引起，刺激或压迫 腰丛、骶丛及动脉的病变或静脉的异常而引起的 腰痛。如:腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、腰椎 椎管狭窄症、黄韧带肥厚或钙化、主动脉栓塞、 髂总动脉栓塞等可引起骶尾神经痛、坐骨神经痛 及相应神经根、肌皮神经痛。
4、内脏性腰痛：由内脏疾患引起的腰痛，主要有消 化系统疾患、泌尿系统疾患、妇科疾患。
肾主腰脚，经贯肾络脊。风邪乘虚卒入肾经，故卒然而患腰痛。” “久腰痛候：夫腰痛，皆由伤肾气所为。肾虚受于风邪，风邪停积
于肾经，与血气相击，久而不散，故久腰痛。”病因归类为： 肾虚、风寒、劳役、闪挫、湿气。 4.《千金要方》、《外台秘要》增加了按摩、导引 等治法。 5.《丹溪心法》增加了湿热和痰积的病因。 6.《景岳全书》“腰痛虚证十居八九” 7.《政治汇补》“治惟补肾为先，而后随邪之所见 者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏 邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”
腰痛
分证论治
1.寒湿腰痛 方解：干姜—辛温散寒，通利关节 茯苓—甘淡渗湿，导水湿下走 白术—苦温，健脾燥湿；甘草—甘缓益脾气 加减：寒邪重加附子、乌头 湿邪重加防己、生薏米 兼有风邪加羌活、防风，或合羌活胜湿汤 久病正虚配合独活寄生汤 久病阳虚加葫芦巴、补骨脂、淫羊藿等，或 用安肾丸（葫芦巴、补骨脂、川楝、续断、桃仁、 杏仁、茯苓、小茴香）
为本病的基本临床特征。
2.腰痛特点：因病因不同，而有种种表现。可缓慢发病，病程较 久；亦可急性起病，病程较短。疼痛性质有隐痛、胀痛、酸痛、绵绵 作痛、刺痛、绞痛、腰痛如折。有痛而喜按者，有痛而拒按者；有遇 冷则痛，得热则解者；有遇热痛甚者。有的腰痛与气候变化有关，有 的无关。有的腰痛会因劳累而加重，休息后缓解；有的与活动无关。 有的腰痛会影响腰部功能活动：转摇不能、不可以俯仰。腰痛部位一 般固定，并可牵涉到其他部位，引起背痛、臀股痛、会阴痛、少腹痛 等。
等除湿通络 湿热伤阴加二至丸 苍柏散（苍术、黄柏、牛膝、杜仲、防己、