多发性骨髓瘤肾功能损伤的管理.
多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗ppt课件
急性肾功能衰竭：在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰，其发病机制是综合性的，多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础，轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为： 各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。 原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急排增高，导致急性尿酸肾病。 严重感染。 使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。
由于MM病人核酸分解代谢增强，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显，但发生急性尿酸肾病者不多见。
长期高尿酸血症者，在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管-间质受到损害。
MM病人6%～15%并发淀粉样变性，淀粉样纤维(amyloid fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白。
本-周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性
01
率。
02
相关实验室检查
其他：由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸血症，严重时引起尿酸结石。
相关实验室检查
骨髓检查 具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、结节性分布，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。
多发性骨髓瘤的治疗及PN的管理
骨髓瘤的诊断标准(IMWG)
标准
MGUS[1,2]
M 蛋白
< 30g/L
BM克隆性浆细胞, %
< 10
终末器官损害
无
*C: 钙水平升高(> 11.5 mg/L 或 ULN) R: 肾功能不全(血清肌酐 > 2 mg/dL) A: 贫血女(Hb < 10 g/dL 或 2 g < 正常) B: 骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症)
根据pn分级标准进行严重程度分级分级感觉神经病变无症状深腱反射丧失或感觉异常中度症状工具性日常生活活动受限症状严重日常生活自理受限危及生命紧急处死亡运动神经病变无症状仅临床或诊断观测不干预中度症状工具性日常生活活动受限症状严重日常生活自理受限辅助设备危及生命紧急处死亡神经痛轻度痛中度痛工具性日常生活活动受限严重痛日常生活自理受限ncictcae40版本周围神经病变的分级美国国立癌症研究所常见不良事件标准nationalcancerinstitutescommonterminologycriteriaadverseeventsncictcae40版本给出了pn最新分级标准对pn程度进行分级
90% 96%
79%
研究 VISTA1,2
GIMEMA3
PETHEMA4 Rajkumar5 Morgan6 Morgan7 MM- 015
硼替佐米为基础方案显著提高初治非移植MM的疗效
方案
患者数 ORR,% CR/nCR,% TTP/PFS (月) TFI(月)
VMP
344
≥PR:71
30
MP
338
12 24 36 48 60 72
时间（月）
vs.
1.3mg/m2剂量组患者疾病进展缓慢，5年存活率更高，总生存期更长
BDT方案及VADT方案治疗合并肾功能损害多发性骨髓瘤的临床疗效分析
BDT方案及VADT方案治疗合并肾功能损害多发性骨髓瘤的临床疗效分析【摘要】目的：观察初诊多发性骨髓瘤肾损害患者分别使用BDT（硼替佐米+地塞米松+沙利度胺）方案及VADT（长春新碱+表柔比星+地塞米松+沙利度胺）方案的疗效、肾脏反应情况及不良反应。
为临床治疗方案选择提供依据。
方法：收集2009年5月至2014年6月在湘雅二医院血液内科确诊多发性骨髓瘤合并肾损害并分别给予BDT及VADT方案规律治疗2-6周期的患者61例，进行回顾性分析研究。
对61例患者进行相关信息采集，根据EBMT疗效标准进行治疗效果评价，肾脏评估标准用于评估肾脏功能改善情况，CTCAE 4.0判断不良反应。
统计学处理采用χ2检验、Fisher概率分析法、秩和检验比较各组患者治疗有效率、肾脏反应情况及不良反应发生率，评估两种方案的疗效和安全性。
结果：1、BDT治疗组的总有效率显著高于VADT治疗组（χ2=6.322，P=0.012），而在重度肾功能不全组、轻度肾功能不全组、轻链组、非轻链组治疗有效率均无统计学显著差异。
BDT治疗组的总CR率及在轻度肾功能不全组、非轻链中CR率显著高于VADT治疗组（χ2=9.856，P=0.002；P=0.003；P=0.008），而在重度肾功能不全组、轻链组CR率均无统计学显著差异。
2、轻度肾功能损害组肾CR率显著高于重度肾功能损害组（χ2=14.151，P<0.01），但缓解有效率无统计学显著差异（χ2=3.595，P=0.058）。
肾反应时间秩均值无统计学显著差异。
3、BDT方案的肾CR率及总体反应率显著高于VADT方案，缓解有效率（χ2=4.824，P=0.028）及肾CR率（χ2=4.778，P=0.029）均有统计学显著差异。
肾反应时间秩均值无统计学显著差异。
4、两种方案相较，BDT方案周围神经病变、便秘、带状疱疹明显高于VADT方案，有统计学显著差异（χ2=7.163，P=0.007；χ2=8.061，P=0.005；χ2=4.102，P=0.043），VADT方案白细胞减少显著高于BDT方案，有统计学显著差异（χ2=5.719，P=0.017）。
复件 多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗(略)
实验室检查
外周血异常和骨髓检查发现浆细胞异常增生 血和尿的蛋白电泳 血生化测定可见血清白蛋白减少或正常,球蛋白明显增高,A/G比值 常倒置;血蛋白电泳可见单株异常球蛋白(M球蛋白)峰. 尿蛋白电泳可发现蛋白成分主要由白蛋白,免疫球蛋白,轻链蛋白, 肾小管性蛋白等组成,且常常以轻链蛋白含量较高. 血清中出现结构均一的蛋白浓度升高称"M"蛋白,是浆细胞病的 主要特征之一.主要成分可为4种形式:含κ链或λ链的完整免疫 球蛋白分子,如IgG,IgA,IgM,IgD或IgE;只表现游离的κ轻链 或λ轻链,也就是说轻链型多发性骨髓瘤也可以发现"M"蛋白峰; 完整免疫球蛋白分子和同一类型的轻链;只有重链片断而没有相 伴随的轻链生成.
肾脏表现
肾小管功能异常 (1)远端小管功能不全:多饮,多尿,尿酸化功能和尿 浓缩功能障碍(低渗尿和尿比重降低),甚至表现为肾性 尿崩症. (2)成人范可尼综合征:主要表现为近端小管再吸收障 碍,如糖尿,氨基酸尿,磷酸盐尿,重碳酸氢盐的丢 失,尿尿酸增加,并可出现多尿,低血钾及高氯性酸 中毒,肾性骨病(骨软化症).具有典型的范可尼综合征 在多发性骨髓瘤中并不多见,仅约<10%;但有近半 数患者可有某种再吸收功能障碍. (3)肾小管酸中毒:血pH降低,血氯化物升高,尿pH 增高.以近端小管酸中毒(型)为多见.
多发性骨髓瘤的肾小管病变(一)
轻链蛋白对肾小管的直接毒性 轻链蛋白由浆细胞合成,血浆中轻链蛋白以单 体(分子量22kD)或双聚体形式存在.单体可自 ( 22kD) 由地从肾小球滤过,双聚体的滤过率相当于菊 糖滤过率的8%.血循环中κ轻链主要以单体形 式存在,而λ轻链则主要以双聚体形式存在. 正常情况下,99%从肾小球滤过的轻链由近端 小管上皮细胞吸收,并在水解酶作用下分解, 仅1%的滤过的轻链(<10mg/24h)由终尿排出.
多发性骨髓瘤并发肾衰的护理
３ １ ＭＭ是浆细胞异 常增生 的恶性肿瘤 ， ． 肾损 害发 生率 高 ，
性破 坏 ， 因血清 中出现大 量 的异常单 克 隆免 疫球蛋 白， 又 尿
中出现本周 氏蛋 白， 引起 肾功 能 的损 害 ， 贫血 、 疫 功能 异 免 常。近年来我 院收治 ３ ０例合并肾功能衰竭 （ 肾衰） ＭＭ 患 的 者 。现将护理体会报告 如下。
步， 接受 阳光 的照射 ， 不做剧烈活动和扭腰 、 转体等动作 。
饮 食宜清淡 ， 忌食肥甘厚 味以及生冷 、 辛 辣之 品， 以杜绝 生痰之 源 ， 供给 患者高热 量 、 高维生 素、 蛋 低 白质 、 低钠饮食 ， 加摄水量 ， 增 保证 每 日尿量 １００ｍｌ ０ 以上。
限骨质吸收 ， 钙进入血液 导致高钙血症 ， 而由于 Ｒ Ｆ时维生素 Ｄ３羟化作用减弱 ， 可导致低 钙。故两者 相加作 用结果表 现
常见 。
抑制骨质 中晶体溶解 ， 抑制破 骨细 胞活 动并减 少其 活性 ， 可
减低血钙水平 ， 制 Ｒ Ａ合成 ， 抑 Ｎ 直接杀伤 破骨细胞 。高尿酸
血症可大量补液 ， 口服碳 酸氢钠 、 嘌呤醇 。护 理要点 ： 别 鼓励 患者多饮水 ， 保证 每 日尿量 １０ ０— ０ ｌ高钙 血症 患者 ０ ２５０ ｍ ，
制 主要为 轻链 和／ 或高钙 血症 的肾毒性 作用 ， 其他 包括并发
岁， 平均 ５ ７岁 。全部病例符合 ＭＭ诊 断标 准… 。
２ 护 理
轻链 肾病 ， 增生性 肾炎 ， 或肾淀粉样变 ， 急性尿 酸肾病 以及 骨
髓瘤直接侵犯 肾脏等 。本组患者有 ｌ ５例 肾功 能进一步加 重， 不除外 ＭＭ疾病进展及化疗 药物的 肾毒性 作用。有效循 环血量不足 ， 如呕吐 、 腹泻 、 摄入量不 足、 不适 当利尿 、 使用非 甾体类解热镇痛药等 肾毒性 药物亦对肾功能有重要 。 ３ ２ ＭＭ并发 Ｒ ． Ｆ临 床特点 除消化 道症状 ， 贫血 程度 重 ， 低蛋 白血症 明显 ， 尿检异 常外 ， 尚有其他 不 同点。可见 高钙
硼替佐米联合地塞米松治疗多发性骨髓瘤合并肾功能不全失代偿期的疗效观察
标 准（ Ｔ Ａ 分级标准进行分级。 Ｃ Ｃ Ｅ）
２ 结 果
骨性改变病变引起 的高钙血症 ： 高黏滞血症等 因素导致 肾功
２ｔ ＭＭ疗效 ： ． ３例患者接受 硼替佐米 联合地 塞米 松化疗 的
能损害 。 有研究显示 ， 合并 肾功能不全的 ＭＭ患者的预后较
差， 早期病死率 高 ， 中位生存期 不足 ２年 ［。ＭＭ患者 肾功能 ４ ］ 不全失代偿期 的治疗 选择 以往 以 Ｖ Ｄ方案为主 ．但疗效不 Ａ 能令人满 意 ， 近年来 ． 硼替佐 米 的应 用具有 改变这 一状况 的
２ 不 良反应 ： ． ３ 治疗期 间无一例 患者死亡 ， 血液 学不 良反应
均 为 １ ２ 血 小 板 减 少 （０ 和 白细 胞 减 少 （０ 。 １２级 ～级 ２ ％） ２ ％） －
非血液学不 良反应包括周 围神 经病 变 １ ， 例 腹泻 ２例 ， 例均 ３ 有乏力 、 心和便秘 ， 恶 经过积极 对症处理后 ， 上述不 良反应均 得到有效控制 。治疗期 间均应 用保护肝脏药 物 ， 未发生肝功 能显著异常的情况 。
（ Ｒ） Ｐ 以 上患 者 的起 效 时 间 。 Ｐ 及 Ｒ
直 被认 为是 一 种 不 可 治 愈 的疾 病 Ⅲ。近 几 年来 ， 着 对 ＭＭ 随
发病机制的深入研究 ， 白酶体抑制剂 （ｒｔ ｓｍ ｈｂｔ ） 蛋 ｐｏ ａｏ ｅｉ ｉ ｏ ｅ ｎ ｉｒ 的 出现 。 从分 子水平上对 ＭＭ患 者进行 治疗 ， ＭＭ的治疗 使 取得了突破性进展 ［ ２ ］ 。硼替佐米 （ｏｔ ｏ ｂ 是蛋 白酶体抑制 ｂ ｒ ｚｍｉ） ｅ 剂类新 型抗 肿瘤药 物 ，单 药治疗 复发及难 治性 ＭＭ在 临床
清肌酐 为 ８ ５ｔ ｏ／ ６ ｍ ｌ ｘ Ｌ的患者肾功能未能完全逆转 ， ３ 肾 这 例
多发性骨髓瘤护理常规
多发性骨髓瘤护理常规一、疾病概述多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，主要特征是骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），导致相关器官或组织损伤。
多发性骨髓瘤可以侵犯骨骼、肾脏、血液等多个系统，引起骨痛、贫血、肾功能损害、感染等临床表现。
多发性骨髓瘤多见于老年人，平均发病年龄约为70 岁，男性多于女性。
二、病因及发病机制1.病因遗传因素：某些遗传因素可能增加多发性骨髓瘤的发病风险。
例如，家族中有多发性骨髓瘤患者的人群，发病风险可能会增加。
此外，一些特定的基因变异也可能与多发性骨髓瘤的发生有关。
环境因素：长期接触某些化学物质、放射线等环境因素可能增加多发性骨髓瘤的发病风险。
例如，长期接触苯、甲醛等化学物质，或长期暴露于放射线环境中，可能对骨髓中的浆细胞产生不良影响，增加发病风险。
病毒感染：某些病毒感染可能与多发性骨髓瘤的发生有关。
例如，人类疱疹病毒8（HHV 8）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等病毒感染可能导致免疫系统异常，从而增加多发性骨髓瘤的发病风险。
免疫因素：免疫系统的异常也可能与多发性骨髓瘤的发生有关。
例如，自身免疫性疾病患者、长期使用免疫抑制剂的人群，免疫系统功能紊乱，可能增加多发性骨髓瘤的发病风险。
2.发病机制浆细胞异常增殖：多发性骨髓瘤的主要发病机制是骨髓中浆细胞的异常增殖。
正常情况下，浆细胞是免疫系统中的一种细胞，主要负责产生抗体。
在多发性骨髓瘤患者中，浆细胞发生了基因突变，导致其异常增殖，并分泌大量的单克隆免疫球蛋白或其片段。
这些异常的免疫球蛋白或其片段在体内积累，会对身体的各个器官和组织造成损害。
骨髓微环境改变：多发性骨髓瘤患者的骨髓微环境也会发生改变。
骨髓中的基质细胞、细胞因子等会促进浆细胞的生长和存活，同时抑制正常造血细胞的生长。
这种骨髓微环境的改变会进一步加重多发性骨髓瘤的病情。
免疫功能紊乱：多发性骨髓瘤患者的免疫系统也会出现紊乱。
一方面，异常的浆细胞会分泌一些免疫抑制因子，抑制免疫系统的功能；另一方面，免疫系统也会对异常的浆细胞产生免疫反应，但这种免疫反应往往是无效的，不能清除异常的浆细胞。
多发骨髓瘤肾损害
血浆置换
plasma exchange
血浆区 血细胞
血浆成分
细胞成分
废弃液
置换液
分离弃掉含轻链血浆, 补充正常血浆
动脉血路 静脉血路
新鲜冰冻血浆 分离出血浆
血浆置换治疗MKD的疗效
• 疗效欠佳，可能与单次治疗时间 较短、只能清除血管内sFLC 有关
• sFLC是小分子 蛋白，在血管内、血管外组织间隙和组织水肿 液中浓度相近，血管内部分仅占 总含量的15％～20％，3.5L 的血浆置换只能清除血 管内含量的65％，一旦终止血浆置换， sFLC迅速从 血管外组织重新分布至血管内，导致血清sFLC 水 平恢复到治疗前基线水平
不同肾功能状态对血清FLC的影响
随着GFR下降，肾小球对κ、 λ滤过率明显下降，但由于κ产 生速度明显快于λ， 血清κ水平增加也较快，因此 κ/λ比值逐 渐升高，CKD5期约1.8 : 1
Hutchison，2016，CJASN
轻链对肾小管的直接毒性
轻链蛋白直接对肾小管细胞损伤 导致溶酶体
破裂，小管细胞崩解、脱落及坏死，轻链蛋白渗入并沉积于 肾小管基底膜外侧及肾间质，引起间质的细胞反应
成人范可尼综合征：主要表现为近端小管再吸收障碍，如糖 尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、重碳酸氢盐的丢失、尿尿酸增加， 并可出现多尿、低血钾及高氯性酸中毒、肾性骨病(骨软化 症)。典型范可尼综合征在MM中并不多见，仅约<10%；但有 近半数患者可有某种再吸收功能障碍
肾小管酸中毒：以近端小管酸中毒(II型)为多见
• 三种新型化疗药物的比较：
三种药物在适当剂量下对MKD患者都安全有效（治疗反应率无 明显差异） 回顾性观察133例初治MKD，发现硼替佐米、沙利度胺、雷利度 胺组肾功能恢复率分别为77％，55％，43％， P=0.011；肾 功能恢复的中位时间为1.34月，2.7月，6月，P=0.02
多发性骨髓瘤合并肾功能损害患者预后的影响因素分析
12
否
27
ISS 分期为芋期 是
14
44
2. 438
22
46
2. 667
20
4
11. 587
62
3
受移植 是
9
19
0. 409
否
30
47
Hb
(g/ L)
80. 06依8. 01 98. 24依9. 09 10. 338
PLT
(伊109) 154. 61依15. 47 173. 06依17. 52 5. 440
是( n = 35)
30
否( n = 70)
38
32
5
10. 099 0. 001
32
肾功能损害 是(n=39)
20
19
4. 940 0. 026
否( n = 66)
48
18
乳酸脱氢酶 (U/ L) 218. 08依21. 09 290. 34依21. 09 12. 397 0. 000
茁2-MG
(mg/ L) 3. 14依0. 33 5. 64依0. 57 22. 183 0. 000
2. 3摇 MM 患者预后的单因素分析摇 生存组 DS 分期 为芋期、ISS 分期为芋期、肾功能损害占比、乳酸脱 氢酶、茁2-MG 较死亡组明显低,而年龄<60 岁、曾接 受移植、一线治疗有硼替佐米的占比、骨髓浆细胞比 例较死亡组明显高( P<0. 05) ,见表 2。 2. 4摇 MM 患者预后的影响因素的 Logistic 回归分析 以 MM 患者预后为应变量( 死亡 = 1、存活 = 0) ,以年 龄( 逸60 岁 = 1、<60 岁 = 0) 、DS 分期为芋期( 是 = 1、 否 = 0) 、ISS 分期为芋期( 是 = 1、否 = 0) 、曾接受移植 (是 = 0、否 = 1)、一线治疗有硼替佐米(是 = 0、否 = 1)、 肾功能损害( 是 = 1、否 = 0) 、乳酸脱氢酶、茁2-MG、骨 髓浆细胞比例水平( 均以实际检测值为准) 为自变 量,进行二元 Logistic 回归分析,结果显示年龄、DS 分期、ISS 分期、肾功能损害、乳酸脱氢酶、茁2 -MG、 骨髓浆细胞比例是 MM 患者预后的危险因素,而曾 接受移植、一线治疗有硼替佐米为 MM 预后的保护 因素( P<0. 05) ,见表 3。
多发性骨髓瘤护理常规
多发性骨髓瘤护理常规
一、概述
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，多见于老年人。
[临床表现]骨痛，骨折，贫血，高粘综合征(头痛，头晕，视力障碍，手足麻木)，出血倾向，反复感染。
二、护理诊断
1、疼痛与骨髓瘤浸润有关。
2、躯体移动障碍与骨髓瘤浸润有关。
3、潜在并发症:出血、感染。
三、护理措施
1、一般护理保持室内空气清新，开窗通风。
保持个人卫生，进食
后漱口，便后坐浴。
2、营养支持饮食规律，多进食营养均衡、多纤维及含铁丰富的食物。
鼓励病人多饮水，预防肾脏损害，改善高钙血症和高尿酸症。
肾功能不全时应优质蛋白质饮食。
3、用药护理化疗期间遵医嘱服药，多饮水，观察并记录尿量、尿
液性质。
4、活动与休息卧床休息，卧硬板床，以平卧为主，翻身时动作应
轻柔，按骨中轴线要求翻身，适当活动，勿用力过猛，避免发生骨折。
骨质明显破坏时应绝对卧床休息。
5、评估减轻病人疼痛的护理效果，根据需要调整药品的品种、剂量
和给药途径。
首选非药物性措施，促进疼痛缓解。
6、健康教育
(1)适当活动，动作不宜过猛，防止磕碰、滑倒受伤，做好自我保护。
(2)遵医嘱按时服药，定期门诊复诊。
(3)预防感染，避免去公共场所。
(4)保持个人卫生和饮食卫生。
(5)出现发热、出血等情况及时就诊。
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免疫球蛋白
B细胞接受抗原刺激后增殖分化为浆细胞所产生的糖蛋白 由二硫键连接四条肽链分子组成的一个对称的Y字形结构
2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
轻链蛋白
免疫球蛋白分子两条轻链总是相同的，但在同一个体内可 存在分别带有kapaa或lamda链的抗体分子 正常人血清免疫球蛋白kappa链：lamda链约2:1 MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链（HC）和轻链（LC） 的产生比例发生改变，产生过多的游离轻链及本周蛋白 （Bence Jones Protein BJP）引起肾损害 不同免疫球蛋白类型、轻链类型致不同肾损害
主要侵润骨髓和软组织，能产生异常的单克隆免疫球蛋白， 引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常 骨髓瘤肾病是MM最常见和严重的并发症
– 40%左右肾脏受累 – 12% - 20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF） – 约10%的患者需要血液透析（HD）
2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
可用于肾损伤MM患 者的药物选择
用于MM治疗的药物及它们在肾功能不全患者中的使用
IgA型较IgG型更易发生肾功能损害，可能是IgA以lamda链 相对较多，而IgG型以kappa链较多，lamda链对肾脏损害程 度更大
2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
骨髓瘤肾损害发病机制
管型肾病：肾小球滤过的LC超过近端小管最大重
轻链蛋白对近曲小管上皮细胞有直接 损害作用
肾功能损伤的分级
GFR ml/min/1.73 m2
肾损伤伴GFR轻度降低
GFR中度降低 GFR重度降低 肾衰
60-89
30-59 15-29
≤15或透析 GFR：肾小球滤过率
分级5：终末期肾病 分级4：前终末期肾病
Acta Haematol. 2011;126(3):163-8.
内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
多发性骨髓瘤患者肾功能损伤的管理
河南省人民医院血液科 时 杰
内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
MM患者肾损伤的概况
伴肾损伤的MM患者的治疗选择
伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整
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多发性骨髓瘤概述
多发性内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
骨髓瘤肾损害发病机制
LC结构异常，存在VκIV可变区（含有较长疏 水基团的CDR1，有利沉积），以κ型为主 LC的单、双聚体间疏水作用，加剧不稳定性 而促进LC沉积 轻链蛋白沉积于TBM、GBM和系膜区
TGF-β被激活，肾小球系膜细胞向肌成 纤维细胞转化，转型细胞的粗面内质网
系统膨胀而过量产生细胞外基质，同时
肾小球系膜基质降解被抑制，系膜基质 增多并出现系膜结节状硬化
轻链蛋白在肾组织沉 积（轻链沉积病）
大量轻链蛋白沉积于肾小球系膜及毛细
血管壁，最终导致结节性肾小球硬化
2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
骨髓瘤肾损害发病机制
淀粉样变性的前体蛋白 AL蛋白：来源于免疫球蛋白轻链碎片，多 与lamda轻链有关，LC片段或碎片自身聚合， 并与其它成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖相 互作用，构成多聚纤维丝样结构 轻链蛋白被近端肾小管重吸收后，经胞内溶 酶体酶作用下降解，其氨基酸片段在酸性环 境中转变为AL蛋白 AL蛋白较轻链蛋白小，易沉积于肾小球毛 细血管及系膜导致肾小球病变
肾淀粉样变
光镜：肾小球系膜区无细胞性增宽，基膜节 段性增厚伴睫毛扬改变，肾小动脉管壁增厚， HE染色下淀粉样物质呈无结构、粉红色、 无细胞成分、刚果红染色阳性
2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
骨髓瘤肾损害发病机制
高钙血症 急性高钙血症可导致GFR下降，可能与 高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾 小球滤过压下降及多尿导致血容量减 少有关 高钙血症 慢性高钙血症可引起严重的肾小管损 伤，肾小管间质钙盐沉积，病变以髓 袢升支和髓质集合管最为明显
其它
高尿酸血症 尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶 析出沉积 高黏滞血症 血液黏滞性增加，循环淤塞，肾小管 浓缩功能减退、氮质血症、可有血尿，
甚至肾静脉血栓
2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播
分级 1
2
3 4 5
根据肾小球滤过率 肾功能损伤的分级
描述 肾损伤伴GFR正常或升高 ≥90
吸收能力，到达远端肾小管，在酸性小管液中与
Tamm-Horsfall蛋白形成管型，成分还有纤维蛋 白原、白蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞形 成管型，堵塞远端肾小管
轻链蛋白对肾
小管损害
近端肾小管功能障碍：LC经肾小球滤过，近端肾 小管再吸收，轻链呈结晶状沉积，干扰肾小管细 胞功能（Na+-K+ATP酶），引起近端肾小管功能 障碍（范尼可综合征）
总生存（OS）
瑞典2000-2011年治疗症状性MM患者的OS
伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著更短
PLoS One. 2014;9(7):e101819.
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恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死 （ATN）的主要危险因素
（1）合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病 （2）消耗（例如，脱水等） （3）高钙血症 （4）高尿酸血症 （5）反复碘化造影剂 （6）非甾体类抗炎药 （7）利尿剂 （8）氨基糖苷类 （9）高粘滞综合征
MM患者发生RI的风 险因素
Biomed Res Int. 2014;2014:167125.
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MM患者肾损伤的概况
伴肾损伤的MM患者的治疗选择
主要内容
伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整
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2017/9/10 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播