精通外科—普外部分11 腹壁切口和修复

二基本外科技能：新进展和新技术11腹壁切口和修复Israel Penn and Robert J. Baker术前腹壁切口的选择不是一个简单的开始；切口选择的要旨在于获得手术视野最好的显露和切口的最佳愈合。

腹壁切口的选择包括许多重要因素：腹部病变情况的分析，手术进程的判断，病人的一般状况以及患者的个体差异性。

切口类型的选择必须满足三个条件：1.充分暴露. 切口必须为病变或受损区域提供快捷、直接的手术入路，并且使手术操作有足够空间而不影响手术进程。

通过患者正确的体位，最佳灯光（包括头灯的使用）以及牵引器和敷料的合理使用，可以使器官和组织结构得到充分暴露。

最佳暴露可以使手术操作简单化。

事实上，我们可以说如果暴露不清，那么手术切口的选择既不合理也不安全。

2.可应变性.如果手术复杂，需要更大的术野暴露，则无论横向或是纵向，切口都必须可以延伸。

任何切口的扩大都必须使支配腹部肌肉的神经损伤最少化，最理想的是只损伤一段神经主干。

3.闭合的可靠性。

伤口的闭合必须是安全的，并且达到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于术前状态。

切口的位置应选在不会影响以后手术的愈合等级。

切口的位置应避免或汇入任何已存的窦道、瘘管、结肠造口处等。

任何一个错误，例如错误选择的切口，不满意的闭合方式，不恰当的缝合方式，都可以导致合并症的发生，包括血肿，缝线脓肿，感染，伤口裂开，甚至导致脏器摘除和切口疝，以至于留下一个明显的瘢痕。

Fig.1. 切口类型A：从腹部右上象限顺时针方向依次为：肋缘下切口（Kocher），胸腹部联合切口，左下腹部（腹膜外）切口，腹部正中切口，Rockey-Davis氏切口（横行），McBurney氏（斜行）B：从上至下依次为：双肋缘下联合切口（纵T型延长），上腹部横切口，左旁正中切口，Pfannenstiel 氏切口）切口类型Fig.1所示的是几种常见的腹部切口类型1.垂直切口. 这种切口可以位于正中、旁正中甚至是经腹直肌。

它可以到脐上或脐下，而且如果需要的话，例如在广泛腹内伤时，可以在中线向上延至剑突，向下延至耻骨联合。

2.横切口或斜切口. 这种切口的最好例子是胆囊切除术时的Kocher肋下切口，阑尾切除术的Rockey-Davis切口，妇科手术的Pfannenstiel切口以及暴露结肠时的正中或侧面的横或斜切口。

3.腹膜后或腹膜内入路. 这是肾脏或肾上腺，肾移植和主动脉手术的最理想入路。

4.胸腹联合切口. 这种切口对于通过纵隔、胸膜和腹膜腔相连成为独立手术野的上腹部脏器能给予最佳暴露，例如胃食管切除术。

切口选择切口的选择与以下因素有关：手术医师的经验、喜好，有时就是偏爱；决定的完整性取决于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如严重出血时；患者的体形和肥胖的程度。

主要选择的切口就是前述的腹部切口。

很多外科医生倾向于斜切口或横切口，因为侧腹部肌肉牵引的方向与切口一致或接近平行，这样在切口边缘的张力就比垂直切口要小得多。

这种伤口会比较结实而不容易裂开或发生疝。

一般说来，如果没有感染存在伤口是不会裂开的。

然而，这种切口要比中线切口花费时间多（虽然不是闭合时）。

另外值得注意的是这种切口导致的术后疼痛要比高位垂直切口轻。

在遇到腹腔内大出血这样的紧急手术时，中线入路是最快的入路，而且在需要时可以很快的延长到剑突或耻骨联合。

一般说来，对于肋角窄的瘦的病人适宜的切口是上腹正中切口，但对于肋角宽的病人来说，上腹部脏器，特别是胰腺、胆道或脾脏的最佳暴露途径是单侧或双侧的肋缘下切口或横切口。

阑尾切除术时，Rockey-Davis断肌肉切口是最理想的，而且如果需要更大的暴露时可以很容易的向中或斜侧位延伸（Weir延伸）。

如果回肠造口术或结肠造口术是手术的一部分，那么主要切口要尽可能远离造瘘口，如果需要采用垂直切口，则应用中线切口甚至是在计划的造瘘口对侧的旁正中切口。

脐上的横切口可以为脐下的造瘘口提供足够的空间，反之亦然。

当在腹部进行二次手术时，手术医师要尽可能通过原切口，特别是瘢痕很难看或是切口疝需要修补时。

当通过原瘢痕手术时，要特别注意切口处的肠或网膜粘连。

切忌距原切口过近作新的平行切口（小于5cm），因为这样可能导致切口间的组织缺血或皮肤与筋膜的坏死。

垂直切口正中切口正中切口是最快捷也是最简单的途径。

它几乎能为腹腔和腹膜后任何部分提供足够的暴露。

当对手术速度有要求时，这无疑是最佳选择，因为它不仅快捷，在有良好的技术支持时，关闭也是令人满意的。

这种切口出血少，没有肌纤维被切断，没有神经受损。

通过绕脐切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足够长度（图2A）。

该切口可以深达皮肤、皮下脂肪、白线、腹膜外脂肪和腹膜。

腹膜外脂肪在肥胖个体中是很丰富的，因而术中可能会遇到中等血管。

如果在上腹部遇到镰状韧带或影响手术暴露，就要钳夹，分离以及小心结扎。

上腹的正中切口能为多数食管裂孔、食管腹腔段（以及迷走神经）、胃、十二指肠、胆囊、胰腺和脾脏手术提供足够的暴露。

下腹的正中切口能为多数下腹部和盆腔手术提供良好的暴露。

Fig.2. 腹部正中绕脐的垂直切口。

A：用手术刀切开腹膜，术者用手指或拉钩保护深方的肠管及大网膜。

B：后鞘及腹膜用两把组织镊（优于止血钳）提起后切开，以避免肠壁一旦被器械夹住后，其齿牙对肠壁的损伤。

不应在腹膜被提起的顶点处切开，而应在低于器械1cm左右的位置切开，同样是为了避免损伤肠管。

当空气经手术刀切开的小切口进入腹腔后，除非有粘连，否则肠管和大网膜会与腹膜分开。

C：腹膜可以用剪刀剪开，同样需要用另一只手的两个手指保护深方结构。

D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收缝线连续缝合关闭，但大多数医生可能使用1号聚丙烯或聚二氧六环酮缝线间断缝合。

E：大多数医生将腹膜及鞘膜一同缝合关闭。

通常情况下，缝针距离切缘至少1.5~2.0cm。

当进行腹部切口时，应当在脐附近进入腹膜以避免损伤胆囊。

在打开腹膜时应非常小心，避免损伤深方的肠袢，特别是当肠管胀气时。

安全的方法是用有齿的组织镊提起一段腹膜，仔细的触摸以确定没有其他组织存在，然后用手术刀小心的切开提起的一段腹膜的一侧，以避免伤及可能被夹在镊子中的小肠（图2B）。

将小口扩大至可容两指，这样可以在打开切口全长的腹膜时保护脏器（图2C）。

当沿原有切口手术时，要格外小心避免伤及下面的粘连或粘连的肠管。

如果可能，新切口要超过原切口3到4cm这样打开腹膜时相对粘连少些。

一旦腹膜被打开，用止血钳或Kocher钳提起筋膜和腹膜，这样可以看到粘连并可在直视下小心分离，小肠和结肠也可以免于损伤。

旁正中切口旁正中切口是距中线2.5至4cm的垂直切口（Fig.3A）。

切开皮下脂肪至前鞘，切开与伤口长度相等的腹直肌前鞘位置不要超过距中线2-3cm（Fig.3B）。

中间部分的腹直肌前鞘被分离到肌肉的内侧边缘。

由于腹直肌到前鞘的肌腱附着点（腱滑）存在，使得这种分离在上腹部尤为困难。

这些附着点位于剑下，脐，有时在两点之间的某处。

当腱滑被游离出来后，节段的血管需要电凝、钳夹或结扎。

一旦肌肉的前面和中间被游离，由于没有肌腱附着在后筋膜上，可以用拉钩向侧面拉开腹直肌。

后鞘和腹膜可以垂直切开到与皮肤切口同长。

腹直肌鞘的下部与上部有两点不同：在Douglas半圆线的下方后鞘广泛缺如，在下腹部腹壁下血管穿过切口的部位需要切断结扎。

Fig.3. 上腹部旁正中切口 A：切口的上方斜行偏向中线，以免缝合时器械过分牵拉造成肋缘损伤。

B：距中线2~3cm切开腹直肌前鞘；游离腹直肌前鞘，直到暴露出腹直肌内侧缘。

将腹直肌向侧方拉开，在前鞘切口的正下方，切开腹直肌后鞘及腹膜。

旁正中切口避免损伤神经，减少对腹直肌的创伤，提供了符合解剖且安全的闭合，功能恢复良好。

如果需要，切口可以从剑突延伸到耻骨，通过切口上缘斜向中间延到剑突。

当切口选择适当时，这种切口可以满意的用于任何腹腔内手术，虽然它比垂直切口花费时间要多。

理论上这种切口的优点是腹直肌处于其原来位置而且切口位于前鞘与后鞘之间，因而可以降低伤口裂开和切口疝发生的危险。

实际上，当这些切口被重新打开时，肌肉的内侧缘都不可避免地被瘢痕粘在后鞘的切口处，这样肌肉就没有有效的支持切口。

以上是旁正中切口的不太受欢迎的原因。

垂直分开肌肉的切口垂直分开肌肉的切口操作起来很象旁正中切口，只是将腹直肌在其内侧三分之一处纵行分开，然后将腹直肌后鞘和腹膜在同样位置切开。

如果切口很短则操作和修复都会很快。

当需要小切口时，例如放置Tenckhoff腹膜透析管，这种方法很令人满意。

然而当需要大切口时，就要避免采用这种方法，因为它会对神经和肌肉造成较大损伤，并且要比中线切口甚至旁正中切口出血多。

如果两条以上的神经被切断，那么术后相应区域的腹壁会变得薄弱。

这种切口的最大优点是当打开既往旁正中切口的瘢痕时，由于在肌鞘内将腹直肌与瘢痕组织分开很困难，因而分开肌肉会比较好。

横切口或斜切口现在采用的横切口或斜切口有几种类型（图1）。

横切口可以是完全水平的，或是有几度的曲线。

同样的，斜切口可以是直的或是弯曲的，可以有相当大的角度。

这种切口可以局限在斜肌，也可以包括一侧腹直肌的一部分或是全部，甚至可以包括全部双侧腹直肌；当后一种切口平行于肋缘或在肋下2至3cm时，该切口被叫做箭头切口或双肋缘下切口。

横切口或斜切口多数沿着Langer线，这样比垂直切口美观。

任何神经的切断通常局限于一根神经，少数情况下是两根。

一般说来，对于上腹部和下腹部同时存在疾病时，横切口或斜切口的暴露是有限的，除非患者矮而腹部或肋缘宽。

对这种病人，脐上长横切口对多数腹内手术的暴露是满意的，除非病人的骨盆深。

位置合适的脐下切口对于盆腔、直肠乙状结肠和直肠的手术的暴露都是相当满意的。

横的腱滑将腹直肌连接到腹直肌前鞘，这样当肌肉被切开时不会明显收缩。

在脐下没有腱滑，因而在该区域肌肉被切开时会收缩，但再次手术没有这种情况发生。

应当注意避免在耻骨联合或靠近耻骨联合的地方做横切口，因为如果发生疝，在切口的下缘没有足够的筋膜进行满意的修补。

值得强调的是，无论是横切口还是斜切口在闭合时大体上都比垂直切口有更大的内在强度，因为腹部的筋膜组织有横向分布的纤维。

当切开时筋膜或多或少都会顺着或平行于纤维被切断；当缝合时，缝线垂直于筋膜的方向，而在垂直切口时缝线是垂直于纤维的方向而很容易撕开或割断筋膜，因而横切口要比垂直切口更结实（图4和5）。

这就是垂直切口发生伤口裂开或切口疝的几率是横切口的3-5倍的原因。

Fig.4. A：纵行切口的缝合有其内在的缺陷，即缝合方向与主要横行走行的筋膜纤维的方向相同。

当打结时，张力方向与纹理方向一致，这样获得的强度不如横切口那样强。

B：当腹肌收缩，腹内压增大时，缝线易于撕裂筋膜，使筋膜边缘分开。

Fig.5. 肋缘下切口和横切口可避免纵切口在关闭方面的不足。