新生儿安全知情同意书
早产儿知情同意书
早产儿知情同意书姓名：科室：床号：住院号:早产儿的各个器官系统发育不成熟，不适应宫外生活，他/她必须要克服种种困难才能健康地成长。
因此，早产儿的发病率和病死率都较正常新生儿高，需在新生儿科监护治疗。
第一，呼吸关：早产儿由于肺发育不成熟，可以引起起新生儿呼吸窘迫综合征。
必须吸氧或者上呼吸机，上机时间长短由患儿的病情决定。
而且，使用呼吸机可能并发肺炎或者气漏，肺出血、颅内出血、肺动脉高压、动脉导管未闭、支气管肺发育不良等等。
如果合并肺炎、其他肺部疾病和／或神经肌肉疾病，可能疗程比较长，甚至无法撤机，或者撤机后无法脱氧，甚至死亡。
同时治疗费用比较昂贵。
即使能自主呼吸，部分早产儿也会因为肺和大脑发育不成熟以及多种疾病状态下可以出现呼吸暂停，甚至可能导致死亡。
第二，心功能不全：早产儿心肌收缩力较差，易发生心功能不全，甚至死亡。
第三，感染关：早产儿免疫力低下，易发生反复感染，严重时可危及生命，必须用抗生素积极防治，必要时，输液免疫球蛋白加强免疫支持。
第四，喂养关：早产儿胃肠道功能不成熟，容易发生坏死性小肠结肠炎，甚至并发肠穿孔、腹膜炎，要到外科进行手术，甚至死亡。
早产儿由于喂养困难，需要静脉营养和鼻胃管喂养而静脉营养也可以出现胆汁淤积综合症以及代谢性骨病等并发症。
同时，早产儿可能吞咽和呼吸不协调出现呛奶，也可以因为胃食管反流引起呼吸暂停等。
第五，脑病关：病人由于早产易出现颅内出血，也可以出现脑室周围白质软化、脑梗塞等严重情况，可以导致脑瘫等严重后遗症。
临床上我们会给予止血和保脑药物尽量减少脑损伤。
早产儿低血糖、高胆红素血症、甲状腺功能低下、围产期使用激素以及遗传代谢性疾病均可能加重早产儿脑损伤。
第六，黄疸关：早产儿由于大脑不成熟，在胆红素较低的情况下都可能引起脑病。
所以一旦出现黄疸，需要按病理性黄疸进行处置，如蓝光光疗，甚至换血治疗。
第七，保暖关：早产儿易发生低体温，导致寒冷损伤。
需要暖箱或辐射式抢救台复温、保暖。
安全知情同意书
xxxx医院安全知情同意书防感染为了减少交叉感染的风险，我院限制陪护人员2名，以保护产妇和新生儿的安全，降低疾病传播的风险。
防触电1白天光线充足时，病房自然采光。
光线不足时根据实际需要开启照明灯，杜绝长明灯，做到随手关灯。
2为确保安全严禁私自使用电饭煲、电水壶、电褥子、电磁炉、电暖气等大功率危险电器。
3不用潮湿的手触摸电器电源，不用湿抹布擦拭电器电源。
4请不要随意启动或关闭医院的各种治疗仪的开关插座。
5禁止随意拆卸、安装电源线路、私接电线，插线板等。
6使用微波炉时禁止使用金属器皿及融化的饭盒等。
防跌倒1、请您告诉医护人员您曾跌倒(坠床)的原因以便做到更好的预护。
2、请勿突然改变体位，以防跌倒。
3、当您感到头晕、不适等，请卧床休息。
4当产后或术后下床前请先坐起稍作适应感觉无头晕不适，随后由家属搀扶下床。
夜间下床时请先开床头灯，以防下床跌倒。
5当您如厕或在病区活动时必须由家属陪同出现头晕不适时，应及时扶物站立或缓慢蹲下，以防跌倒。
出现紧急情况要立即呼叫，以便得到及时的救助。
6、请穿防滑、大小合适的鞋子，勿打赤脚，不穿长短不适合的衣裤。
7、请将物品尽量收于柜内，以保持病房整洁。
8、当您弄湿地面或发现地面有水渍时，请告诉保洁人员及时清理，防止在水渍处行走，以防不慎跌倒。
9、当发现病人有躁动或意识不清时，请拉起护栏，需要时通知医护人员实施适当的身体约束，床边护栏支起时，若要下床请先将护栏拉下，切勿翻越。
10、若失慎跌倒(坠床)应尽快通知医护人员，以便及时处理并将伤害降到最低限度。
防烫伤1盐热敷治疗时请不要随意调节档位，不要随意挪动直接接触皮肤的位置。
使用时间不宜过长，20-30分钟取下后医护人员会取回。
2在热水房接水时请小心被开水烫伤。
不要自己开启或关闭开水器。
3请不要私自使用暖水袋以防烫伤，如有特殊情况请询问医护后再行使用。
患者/陪床家属签字：护士签字：签名日期：年月日。
危重新生儿转运知情同意书
转运医师签字:转运护士签字:
转运时间:年月日
XXXXXX医院
危重新生儿及早产儿转运知情同意书
本人在充分了解自己孩子的病情后，经慎重考虑同意由XXXXXX医院NICU团队为我的孩子提供转运服务:我同意将我的孩子由目前所在的医院转运至XXXXXX医院NICU继续治疗。我已授权转运团队医护人员在他们认为必要时对我的孩子进行诊治和护理。并保证支付转运及以后住院所需的所有费用。我已充分了解救护车转运途中可能出现的危险，如交通事故，交通堵塞等意外情况，并愿意承担可能造成的后果。
由于我的孩子病情危重，转运风险大，途中病情可能加重出现如呼吸暂停、抽搐、休克、心跳骤停、多器官功能衰竭等危险情况，我充分理解经医院人员积极抢救治疗，病情仍然可能恶化，甚至危及生命或遗留严重后遗症。
我已了解转运医师告知的其他情况。
转运患儿姓名:Leabharlann 年龄:性别：初步诊断：
监护人签字：
身份证号：
与患儿关系:
家庭住址:
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。
新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。
《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。
《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。
确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。
苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。
及时治疗，可避免脑损害的发生。
治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。
本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。
先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。
但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。
本病的治疗以口服甲状腺素为主。
筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。
新生儿入院知情告知书
新生儿入院知情告知书姓名：性别：年龄：床号：住院号：尊敬的宝宝家属：您好！1、您凭医生开具的入院证、预交款及医保相关证件（具体事项请到医保窗口咨询），于正常上班时间到住院结算处办理入院，其它时间在门诊大楼急诊挂号收费窗口办理。
2、为了宝宝的康复，您应向医务人员详尽如实地提供您的宝宝及母亲孕期及分娩时状况，包括宝宝孕周、出生时评分、所患疾病、诊疗经过、用药等。
3、新生儿办理入院手续后，宝宝家属未经值班医生许可请不要离开病区，以便值班医生询问病史，留下直系家属或法定代理人身份证号码、电话、手机号码，家庭详细地址，并确保24小时通讯畅通，方便宝宝的主管医生与您联系。
4、新生儿病区是无陪病房，无需家属陪伴，生活护理由护士完成。
5、建议您采用母乳喂养，对宝宝及母亲都有好处。
6、本病区采用隔离探视，集中探视询问病情时间为每周二下午15：00—17：00。
7、您的宝宝在住院期间如需特殊检查、特殊治疗、手术等，原则上由宝宝的父母签署知情同意书。
为保证您的知情同意权和实施保护性医疗措施，请您认真阅读并签署知情同意书。
这些文书一经自愿签署，就具有法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要的意义。
8、住院宝宝如需进行胸片、头颅CT、B超等检查，请您在接到主管医生通知后带缴费凭据、身份证及时来院。
9、住院期间，请准备所需费用，并及时补交，确保治疗的顺利进行。
10、住院宝宝家长接到出院通知后，由宝宝父母或法定代理人带缴费凭据、病危通知书、身份证、宝宝衣被来办理出院手续，并于当日接您的宝宝离开病房。
11、请您保持接待区安静整洁，不要乱扔杂物，不要随地吐痰，禁止吸烟。
谢谢合作！您的宝宝住院期间您对我院工作人员服务态度、医德医风、医疗护理质量、医院管理及后勤服务等方面有意见或建议时，我们将及时的进行处理。
感谢您对我们工作的支持与配合。
以上各项告知敬请您认真阅读并遵守。
祝您的宝宝早日康复！以上内容已阅读并知晓。
宝宝直系亲属或法定代理人签名：与宝宝关系：联系电话：医护人员签名：时间：年月日时分。
新生儿疾病筛查知情同意书
(六)筛查费用元。
知情选择
我已充分了解新生儿疾病筛查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。是否同意以下疾病筛查，请在相应口里画“✔”标记
□苯丙酮尿症(PKU)□同意 □不同意
□先天性甲状腺功能减低症(CH)□同意 □不同意
监护人签名：签名日期：年 月 日
(一)本市已开展筛查的遗传代谢病为：苯丙酮症(PKU)、先天性甲状腺功能减低症(CH)两种。(二)新生儿出生72时后并充分哺乳进行足跟采血。
(三)若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
(四)无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性，即便通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
新生儿疾病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病进行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。绝大多数先天性、遗传性疾病如果得到早期诊断和治疗。患儿的身心发育可能达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。遵循自愿和知情选择的法定新生儿疾病筛查原则，现将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况告知您，请您充分知情后选择决定。
监护人现住地址：
省(区、市)州(市)县(市、区)乡(镇)/街道村/号
监护人联系方式：
医(护)人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
北京市危重新生儿转运知情同意书
北京市危重新生儿转运知情同意书患儿姓名：性别：年龄：联系电话：病案号：尊敬的患儿家长：患儿目前诊断为：目前该患儿病情危重，考虑到我院条件有限，建议将患儿转到上级医院救治。
转运过程中病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及患者生命的情况，如呼吸、循环衰竭，多器官功能损害，感染，弥散性血管内凝血，颅内出血和其他可能会危及患儿生命的严重疾病及并发症。
上述情况一旦发生会严重威胁患儿生命，医护人员将会全力抢救。
受目前医学科学技术条件所限，尽管转运医护人员会尽全力救治患儿，仍存在因疾病原因导致患儿不幸死亡的可能，同时救护车内抢救设备有限，救护途中因交通堵塞、车辆故障、交通事故等原因使转运时间延长，可能存在导致患儿病情加重、甚至死亡的风险。
因患儿病情危重，患儿转入NICU进行治疗所需住院治疗费用较高，特此告知并请您予以理解。
根据我国法律规定，为争取患儿最佳抢救时机，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患儿先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合抢救治疗。
我已经将患儿目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及针对患儿病情危重进行的救治措施告知患儿法定监护人，并解答了患儿法定监护人的相关问题，患儿法定监护人表示充分理解上述信息。
医护人员签名：签名日期：年月日时分患儿家长知情选择：医护人员已向我告知患儿目前病情危重、可能发生的风险和后果以及可能采取的有创操作检查治疗，并解答了我关于患儿病情和治疗的相关问题。
1、我（同意/拒绝）医护人员对患儿进行上述有创救治措施，并愿意承担因不施行上述措施而发生的一切后果。
2、我（同意/拒绝）使用药物进行救治，并愿意承担可能面临的风险。
患儿法定监护人签名：与患儿关系：签名日期：年月日时分接诊医院填写：接诊医院医护人员已将患儿目前病情、转运所需治疗各项事宜和转运中可能存在的风险向患儿家长告知。
医护人员签名：签名日期：年月日时分患儿家长知情选择：我（同意/拒绝）转运救治，并愿意承担可能面临的风险。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查
让自己的宝宝健康、聪明、快乐是每个准妈妈的愿望，尽早发现隐藏在宝宝体内的先天性疾病是我们医院和准妈妈的共同责任。
在众多的看似正常的新生儿中，实际上患先天性、遗传性代谢病的患儿有千余例，其中以苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症和听力障碍尤为常见。
疾病会使患儿智力发育逐渐落后，最后发展为痴呆儿或听力完全丧失。
如果不幸发现宝宝患有这些疾病，现代医学可以帮助这些孩子控制病情发展。
在宝宝出生喂奶72小时后，由医护人员在宝宝的足跟部取数滴血，送到专门的新生儿疾病筛查机构进行化验，就可初步确定宝宝是否可能患有苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。
由于宝宝脑细胞发育很快，患有这两种疾病的孩子如果不及时治疗，会使孩子的脑细胞受到损伤，已损伤的脑细胞是难以修复的，这就会影响到宝宝的智力和身体的发育。
所以做新生儿疾病筛查的目的就是要尽早发现病情，确诊后立即治疗，减少宝宝脑细胞的损伤，避免体格和心理发育受到影响。
需要注意的是，由于技术原因，新生儿疾病筛查不是100%的查出可疑病例，不排除漏筛的可能。
因此，需要家长在日常生活中，随时注意观察孩子的生长发育情况，一旦出现可疑问题要及时去医院诊治。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
渝北区妇幼保健院
新生儿安全知情同意书
尊敬的产妇及家属：
真诚地欢迎您们来到我院产科病房！我们全体医护人员将尽心尽力地为您们服务。
在您住院过程中，为了保障您们宝贝（新生儿）的安全，特告知如下：
1、您们的宝贝（新生儿）在住院期间需24 小时留陪护人员，且每名婴儿至少需留一名陪护人员。
2、您们的宝贝（新生儿）在早上洗澡和/或游泳的时候，我们的工作人员需抱走您们的宝贝（新生儿），期间必须由您们的一名陪护人员全程陪同宝贝（新生儿）进入婴儿洗澡间。
3、当您们的宝贝（新生儿）需要进行检查、治疗时，我们医务人员必须首先向您们证明医务人员身份，并说明抱走宝贝（新生儿）原因后方可将婴儿抱走，请您们积极配合，并由一名您们的陪护人员全程陪同。
4、为保障您们的宝贝（新生儿）的安全，除宝贝（新生儿）喂养时可与母亲同床外，其余时间应睡在专用的婴儿床上，以免发生宝贝（新生儿）坠床、受压或窒息等意外。
5、为了避免交叉感染的发生，在母婴同室区拒绝亲属（特别是儿童）探视宝贝（新生儿）。
6、冬天请不要使用热水袋或热水瓶给宝贝（新生儿）保暖，以免发生烫伤。
7、新生儿喂养后给予侧卧位，（面朝家长）防止吐奶、窒息。
医务人员签名_______________
_______年_______月_____日______时_____分
医务人员已详细向我（们）告知以上宝贝（新生儿）安全保障措施，我（们）已充分理解，并愿意配合医务人员保障宝贝（新生儿）的安全。
若因我们违反上述安全注意义务，导致宝贝（新生儿）人身伤害或其它一切不良后果，由我（们）承担全部责任。
产妇或家属签名：_________________
______年_____月______日______时_______分。