乳糜性腹水的诊治
腹水的鉴别诊断
B超、胃镜
CEA、CA ADA
不明确
明确诊断
ADA不高 CEA、CA不高 腹腔镜活检
ADA升高 CEA、CA不高 结核性腹水
ADA不高 CEA、CA升高 肿瘤性腹水
血 性 B超（肝、脾、胰、子宫及附件）
明确病因诊断
未能明确诊断 同渗出性腹水检查
乳糜性 了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查
明确病因诊断
1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性
破裂、急性门静脉血栓形成
2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或
创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿 瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征
一、 鉴别肿瘤性腹水与非结核性
良性腹水的指标
1 、 总 胆 固 醇 ( Ch)：Jungst 等 报 道 以
>48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%
肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我
们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%
结核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L）， 而非结核性良性腹水均低于此值。
2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性 腹 水 常 常 > 7 5 mg/L， 而 良 性 腹 水 多 <75mg/L。
3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)： 以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性
血 性
乳糜性
漏出性腹水 心、肝、肾脏器检查
明确病因诊断
未能明确诊断
血管造影检查 白蛋白检测 甲状腺功能检测 了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿
渗出性腹水 脱落细胞
阳性
肿瘤性腹水
阴性
Ch、Fn、AAD 、GPDA 不高 升高
非结核性
Denver管腹腔-静脉分流术治疗乳糜性腹水患者的护理
乳 糜 性 腹 水 是 一 种 罕 见 的 淋 巴 管 疾 病 ，乳 糜 吸 收 后，从正常或异 常 的 淋 巴 管 漏 出，存 留 在 腹 膜 腔 形 成 乳糜腹 。 ［１］ 乳糜性腹 水 的 形 成 与 淋 巴 系 统 的 发 育 不 良有关，其 主 要 机 制 是 淋 巴 管 腹 腔 瘘 或 肠 系 膜 淋 巴 结 、胸 导 管 梗 阻 引 起 小 肠 和 肠 系 膜 淋 巴 管 内 淋 巴 液 渗 出 。 ［２］ 乳糜液 中 含 大 量 的 液 体、电 解 质、脂 肪、蛋 白 质、淋巴细胞和 抗 体，大 量 丢 失 可 以 导 致 严 重 的 营 养 不良和免疫缺陷。据英国路易斯安娜慈善医院报告， 乳糜性腹水 的 发 病 率 为 住 院 患 者 的 １０ 万 分 之 一 。 ［２］ Ｄｅｎｖｅｒ管腹腔－静脉分 流 术 能 有 效 地 消 退 腹 水，使 含 有 蛋 白 质 和 电 解 质 的 腹 水 进 入 血 循 环 ，增 加 有 效 循 环 血量，提 高 血 浆 蛋 白 和 胶 体 渗 透 压，减 少 腹 水 再 形 成 。 ［３］ 我院淋巴外科对１０例乳 糜 性 腹 水 患 者 实 施 腹 腔 －静 脉 分 流 术 ，护 理 总 结 如 下 。 １ 临 床 资 料 １．１ 一般资料 ２００７ 年 ５ 月至 ２０１２ 年 ５ 月 我 院 淋 巴外科收治乳糜 性 腹 水 患 者 １０ 例，男 ７ 例、女 ３ 例， 年龄２６～８６岁，平均５５．８岁。 其中乳糜性腹水伴乙 型肝 炎 肝 硬 化 患 者 ２ 例 （均 为 男 性 ），淋 巴 管 发 育 异 常、腹膜瘘８ 例。 术 前 经 过 淋 巴 管 造 影 术 确 诊，抽 腹 水检 验 乳 糜 试 验 阳 性 证 实。 均 拟 行 腹 腔－静 脉 分 流 术。术前体质量 ５４．５～８２．０ｋｇ，平均 ６８．９ｋｇ；腹 围 ９３．５～１２４．０ｃｍ，平 均 １０６．５ｃｍ ；尿 量 ４８０～８２０ ｍＬ，平 均 ６３０．０ ｍＬ。 １．２ 方法 采 用 气 管 插 管 全 麻。 患 者 仰 卧 位，于 右 肋弓内侧做皮 肤 纵 切 口，导 丝 引 导 下 将 Ｄｅｎｖｅｒ转 流 管 腹 腔 端 置 入 腹 腔 内 ，用 ７ 号 丝 线 做 荷 包 缝 合 并 结 扎 固 定 转 流 管 。 在 腹 部 切 口 上 方 游 离 出 一 皮 下 腔 隙 ，将 转 流 管 泵 室 放 置 于 腔 隙 中 ，用 隧 道 器 牵 引 转 流 管 静 脉 端 自 腔 隙 顶 部 向 上 做 皮 下 隧 道 ，由 右 侧 胸 锁 乳 突 肌 表 面做锁骨上皮肤 纵 切 口，游 离 出 右 颈 内 静 脉，转 流 管 自皮下引出备用，用５－０ 无 创 血 管 缝 合 线 于 颈ｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｍａｙ ２０１４ Ｖｏｌ．２９ Ｎｏ．１０
第28例老年女性乳糜样腹水伴腹胀一例_手术及病理诊断结果
·临床病例荟萃·第28例老年女性乳糜样腹水伴腹胀一例———手术及病理诊断结果杨丽娟张晶沈文洁刘茜（接上期）手术中所见：腹腔内充满乳糜样腹水，约3300ml。
肠管粘连于前腹壁。
子宫右侧角与膀胱及前腹壁粘连。
双侧输卵管僵硬、缩短。
右侧卵巢萎缩，左侧卵巢大小约3cmˑ3cm。
腹膜及肠系膜表面可见广泛粟粒大小种植灶，盆底腹膜可见陈旧样坏死组织覆盖。
网膜增厚约0．6cm，呈饼状，表面可见广泛种植的粟粒样结节。
肝脾表面未见异常。
手术切除病灶常规石蜡包埋切片病理诊断：（1）（双侧）卵巢浆液性乳头状腺癌。
双侧输卵管、子宫体浆膜面见多个腺癌结节，淋巴结转移性腺癌。
（2）大网膜广泛性乳头状腺癌结节。
阑尾浆膜面见腺癌组织结节状浸润。
讨论分析：对该例患者超声诊断应考虑卵巢癌。
超声检查后应建议患者行腹水细胞学检查查找癌细胞。
卵巢癌是导致妇女死亡率最高的妇科肿瘤，由于起病隐匿，早期临床表现不明显，难于发现，待临床表现明显时已接近晚期，主要表现为腹胀伴腹水及腹部包块等，因而约60% 70%的卵巢癌初诊时已为中、晚期。
部分卵巢癌因其呈浸润性生长或者弥散性分布，卵巢大小尚正常，腹部包块不明显导致确诊困难而被误诊。
阴道超声可以较准确地显示卵巢肿瘤的外形大小及内部回声等形态学特征，同时可以显示肿瘤的血流信号，是诊断卵巢肿瘤首选方式。
卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征声像图表现为［1］：双侧卵巢均正常大小，最大直径不超过4．0cm，表面呈结节状，局部可见小乳头状赘生物，多伴有腹水，尤其在腹水衬托下输卵管伞端与卵巢表面结节更为清晰。
由于肿瘤较小，血流信号表现为：Ⅰ型肿物周边无血流或可见星点闪烁状、短线状血流，肿瘤内部未见血流信号。
Ⅱ型肿瘤内部可见散在星点闪烁状、短线状彩色血流信号，血流走形规则，卵巢肿瘤血流频谱呈舒张期较高流速的低阻力特征，阻力指数为0．29 0．55。
本例患者卵巢增大不明显，且无包块回声，可见星点状血流信号，属Ⅰ型。
12例乳糜腹水临床资料分析
２１ ００年 ９月
赤 峰 学 院 学 报 （自 然 科 学 版 ）
Ｊｕ ａｏ ｈｆ ｇ ｎｖｒｔ （ ａ ｒｌ ｃ ｎｅ ｄｔ ｎ ｏｒｌ ｆ ｉ ｎ ｉｅｓｙ Ｎ ｔ ａＳ ｉ ｃ ｉｏ ） ｎ Ｃ ｅ Ｕ ｉ ｕ ｅ Ｅ ｉ
Ｖ０ ． ６ Ｎｏ ９ １２ ．
＞ ０ ／ ， 巴细胞 为 主． ５ ０Ｌ 淋 １ 诊 断 ． ４
乳 糜腹水 的诊 断常在 意外 或术 中发现 ， 腔 穿 腹 刺及腹 水检查 是诊 断乳糜腹 水 的必 备条件 ， 乳糜腹 水外 观 多为 乳 白色 ， 是 并非 都是 乳 糜样 ， 常 规 但 应 做腹 水 化 验 ， 包括 乳 糜 定性 ， 腹水 比重 ， 肪 等 ． 脂 乳
１ 乳糜腹水消失 ， ２例死 于食管 胃底 曲张静脉破裂大出血．例腹腔淋巴管 ２ 瘘及 １ 小肠 淋 巴管 扩 张症经 Ｔ Ｎ治疗后 腹水 由 例 Ｐ 乳糜 性逐渐 变 清后 消失 ． 外 科手术 治 疗后 痊愈 ． ２例 １ 例腹 腔结 核经 积极抗 结 核 治疗后 治 愈 ， 例 失访 ． １
院近 １ ４年收 治的 １ 例 住 院病人 的 临床 资料 进行 回顾 性 临床 分析 ． ２ 结果 ：２例 乳糜性 腹 水病人 中，肝硬 化 １
腹 水 ５例 ； 治愈 ３例 ， 因消化 道 大 出血 死亡 ２例 ， 恶性肿 瘤 ３ ，其 中一例 失访 ， 死亡． 余 ４ 均 经针 例 ２例 其 例 对 病 因治疗后乳 糜性 腹水 消 失． 结论 ： 糜性 腹水 病 因相对 复杂 ， 乳 以肿瘤 、 肝硬 化及创 伤 多见 ， 临床 上 ， 高 提
Ｓ ｐ２ ０ ｅ ． ０１
１ 例乳糜腹水临床资料分析 ２
刘桂云，于 辉
小儿手术后顽固性乳糜腹水治疗回顾
办法， 只要 一看到病人痛苦， 我就无比 同情 ， 就感到有责任要解决病人 的痛苦。” 汪老如此感慨而言。
再次告另汪忠镐院士， 、 ｊ 被他每一次的故事和行为所感动， 真是不知道用什么语言来赞赏这位真正的医生， 我只能这样想： 因 为他有无边的爱心， 因此才有了无边的责任感。
本刊编辑部 陈晓红
【 汪忠镐院士纠误挽 治】 临床误诊误 治杂志为汪院士推 出的专栏。在这 里 ， 个危重病例的救治过程都可以用 是 每一
惊心动魄来形容 ， 因为 当患者和患者亲属把悬 吊着生命 的那根 纤细的绳索交到 医生手里 时， 无论病人还是 医生都是胆 战 心惊的。本期介绍的这 个病例又让我们感受 了一次医患之间那种生命之托重 于泰山的惊心动魄 ： 与汪忠镐 院士有过 多次接 触， 听过他的讲座 ， 亲眼见证被他 治愈 的病人在他 面前长跪 不起 ， 曾面对面聆 听他讲述 也 救 治病人的故事。 汪院士说 ：做 临床工作 ５ 了， 当我 的病人病情危重到难 以治愈的程度 时， “ Ｏ年 每 尤其是 自己感到很 无能
月 １ ２日腹 部 Ｃ 月 Ｔ检查示 ： 脏形 态 、 肝 大小 正常 ， 脾脏
疗 经验 ， 帮助 临床 医生 提 高小 儿 门脉 高压 症 及 相 关 并 发症 的治疗 水平 ， 以患 儿 家属 提 供 资料 和笔 者 亲 历 现
的诊治 过程 ， 对本例 进行 分析 。 １ 病例 资料 １ １ ｆ 脉高 压症 的确 诊 患 儿 于 ２ ０ ． － １ ０ ２年 ８月 ３ 日 ０
非常不放 心 ， 除 了缝 线重 来。 就拆 第二次细致完成后仍 然担心 ， 因为看到 胃壁的血管充盈不满意 ， 坚持再拆除。经过 第三
乳糜性腹水
乳糜性腹水乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液 ,富含甘油三酯 ,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致.是一种异常罕有的淋巴管疾病,临床产生率很低.它的形成与淋巴体系损坏有关.国外[1,2 ] 的临床不雅察显示其大约占住院病例的两万分之一 (1∶2 0 0 0 0～1∶10 0 0 0 0 )护理护理诊断及预期目的（1）苦楚悲伤：与腹膜炎症刺激或腹部手术有关.预期目的：减轻苦楚悲伤,舒适感增长,伤口苦楚悲伤缓解.（2）体液缺少：与体液损掉过多（如吐逆.胃肠减压.腹膜普遍渗出.发烧等）有关.预期目的：液体得到充分填补.（3）养分掉调：低于机体须要量,与禁食及机体消费过多有关. 预期目的：全身养分状况实时得到改良.（4）体温过高：与腹腔沾染有关.预期目的：体温逐渐接近正常.（5）潜在并发症：沾染性休克.盆腔脓肿.膈下脓肿.肠间脓肿.粘连性肠梗阻等.预期目的：并发症可预防并实时发明实时处理.（6）低效型呼吸型态：与腹胀.腹痛有关.预期目的：保持正常呼吸.1）禁食.中断胃肠减压.2）半卧位：有利于腹内渗出液积累盆腔,减轻中毒症状,并利于炎症局限及引流;有利于呼吸和轮回.卧床时代要勉励病人经常运动下肢,以防止下肢静脉血栓形成;协助病人翻身,防止褥疮.3）静脉输液：改正水电解质及酸碱均衡掉调,须要时输血.白蛋白等.4）运用抗生素：掌握沾染.5）镇静.止痛.给氧：对症处理,减轻病人苦楚.但在诊断不明时禁用麻醉剂,以免掩饰病情,耽搁治疗.6）病情不雅察：准时测体温.脉搏.呼吸.血压,须要时应监测中间静脉压及血气剖析数值等.精确记载24小时出入量.留意不雅察腹痛.腹胀情形.（2）手术前后护理1）术前预备：除一般护理外,按腹部手术前通例预备.2）术后护理：①卧位：血压安稳后取半卧位.②中断禁食.胃肠减压：肠蠕动恢复,肛门排气后可铲除胃管.③输液与养分：中断填补水.电解质.维生素及蛋白质,同时中断抗沾染,饮食情形要依据病情.手术性质而定.④腹腔引流护理：妥当固定,保持通行,不雅察伤口及腹部症状.体征,引流液色彩及数目.⑤周密不雅察病情变更：周密监测体温.脉搏.呼吸.血压.尿量,不雅察有无脱水.休克和代谢杂乱等情形.⑥做好伤口护理：防止沾染和裂开,实时止痛.⑦早期运动：以促进术后恢复,防止粘连性肠梗阻.乳糜池的剖解和毁伤方法乳糜池位于第1.2腰椎体程度,也可在肾蒂程度.腹自动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩大.不规矩的囊状构造中.其接收的淋巴液来自两下肢的阁下腰淋巴干和一支肠淋巴干.在腹自动脉的右后方上经由过程自动脉裂孔进入胸部成为胸导管.70％的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴千,肠淋巴干由小肠系膜淋巴管会合而成,走行在肠系膜上的动脉邻近.在胰腺下缘系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管,操纵掉慎易毁伤此淋巴管.由此可见凡剖解腹膜后区域肠系膜根部的手术均有毁伤肠淋巴管.淋巴干.乳糜池而造成术后乳糜性腹水的可能.病因乳糜性腹水的病因尚不完整清晰,可能是多种身分配合感化的成果.1．原发性淋巴管疾病：在儿童中最为多见.罕有淋巴体系某处闭锁或狭小.肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙.肠淋巴管扩大等.此病由多种临床疾病构成,包含原发性淋巴管扩大症.原发性淋巴性水肿.乳糜性浆膜腔积液.淋巴管瘤等.2．继发性淋巴管疾病①毁伤性身分：由各类手术或外伤引起乳糜池.淋巴干毁伤．或使乳糜囊肿决裂.医源性毁伤包含自动脉瘤术.后腹膜淋凑趣清扫术.食管癌根治术.门腔静脉吻合术.肝脏移植术.自动脉置换术.肠系膜根部脓肿切开引流术.甚至腹腔镜术等：外伤性身分包含坠床.外伤性乳糜池决裂.腹部外伤.激烈咳嗽.屏气毁伤淋巴管等.②壅塞性身分：某种原因使胸导管.腹腔淋巴管及其分支受压.壅塞而激发.腔内壅塞包含良性(腻滑肌瘤)和恶性肿瘤(淋巴瘤等).丝虫病.结核病.急性早幼粒细胞白血病等.腔外榨取壅塞包含恶性肿瘤(肝癌.胃癌.胰腺癌.原发性脾脏恶性肿瘤等).肝硬化.足月怀胎(双胎).胸自动脉瘤.锁骨下静脉血栓形成.结节病等.③炎症身分：炎症可使淋凑趣充血,淋巴管壁水肿,导致淋巴管狭小或壅塞,乳糜渗入腹腔.炎症身分包含结核病.胰腺炎.腹膜黏连.体系性红斑狼疮.原发性肾病分解征.缩窄性心包炎.腹膜透析.急性肾炎.肠系膜淋凑趣炎等.腹部放疗可引起淋巴管纤维化.梗阻而致淋巴液外溢.Lentz等15l报导Mayo临床中间对207例妇科恶性肿瘤患者行腹腔放疗．3％并发乳糜性腹水,临床上乳糜性腹水多产生于放疗后平均12个月.④其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明白,如部分肾病分解征归并乳糜性腹水,可能与低蛋白血症.胃肠道黏膜和黏膜下水肿.肠壁淋巴管通透性增长从而导致乳糜微粒的渗出有关.产活力制乳糜性腹水的产生多由创伤或良恶性肿瘤梗阻造成,一般可分3种根本机制：①由肿瘤引起的原发性淋凑趣纤维化,导致肠至乳糜池的淋巴回流受阻,浆膜下淋巴管扩大决裂,淋巴液漏出至腹膜腔.淋巴体系压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积,进一步伤害肠黏膜接收功效．导致产生蛋白损掉性肠病伴慢性腹泻.接收不良和养分不良.②肠淋巴管本身正常.淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出．经由过程瘘进入腹膜腔(即先本性淋巴管扩大症).③外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩大(巨淋巴管形成),乳糜经由过程淋巴管腹膜瘘直接漏出.临床表示临床重要表示为腹胀. 腹痛. 腹围增大. 体重增长. 呼吸艰苦. 厌食. 吐逆等. 腹部膨隆.养分不良,病程迁延数周至数月.行胸部和腹部手术的患者可产生急性乳糜性腹水,患者体重增长.气短或呼吸艰苦.非特异性腹痛.体重下降.腹泻和脂肪泻.低蛋白血症.水肿.恶心.淋凑趣肿大.进食饱胀.发烧.夜汗等其他症状.因在行腹部穿刺前甚少斟酌乳糜性腹水而常被误诊为其他疾病.乳糜性腹水罕有体征包含腹水.胸腔积液.下肢水肿.淋凑趣肿大.恶液质.临时性腹部包块.诊断1．病史.症状和体征：对任何有腹水的患者,应细心讯问病史并行周全体检.病史包含体质量的增减.恶性肿瘤症状和家族史.比来的外科手术史.观光史.腹部外伤史.原有肝肾疾病史以及一般症状,包含食欲减退.虚弱.不适等.2．腹腔穿刺：腹部穿刺是诊断和处理腹水灾者最重要的手腕,典范的乳糜性腹水呈污浊样外不雅.与肝硬化.门静脉高压性腹水的黄色.清亮外不雅完整不合.3实验室检讨：外不雅呈乳白色;②呈碱性,比重大于1.012,静置后分三层,上层呈乳状,中央如水样,基层为白色沉淀;③乙醚实验阳性,苏丹皿脂肪染色呈阳性反响;④脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带;⑤红细胞及白细胞含量高,要为淋巴细胞;⑤腹水中甘油三酯增长可形成乳糜腹水.腹水中甘油三酯＞2.2mmol/L(200mg/dL),是血浆的2-8倍,有人以为此为真性乳糜腹水的靠得住尺度.治疗1．治疗原发病：如抗结核治疗.对恶性肿瘤进行放疗.化疗等. 2．保守治疗：①引流腹水,可减轻榨取症状和炎症反响,但多次穿刺易导致蛋白质大量损掉而造成养分不良,并增长腹膜炎的产生率．是以,建议除乳糜液检讨外,尽量防止穿刺放液,不放置引流．以利尿.积极低脂饮食.全胃肠外养分(TPN)等办法掌握腹水的形成.②削减淋巴液漏出,促进淋巴管决裂口愈合,饮食以低脂.低钠.高蛋白为主.因为国内还没有不含脂肪的成品肠内养分制剂,禁食可保持胃肠道充分歇息.大大削减淋巴液产生和损掉.缩短决裂口闭应时光.禁食状况淋巴流量为O．93 ml／min．而餐后为225 ml／min.肠外养分经由过程静脉门路而非胃肠道供给人体天天的必须养分.从而减轻养分不良的产生,甚至可改良养分状况.个中长链三酰甘油经肠淋巴管接收,经胸导管进入静脉体系．而中链和短链脂肪酸则直接进入门静脉体系,是以,在选择养分素时．应留意选择短链和中链的三酰甘油而防止长链脂肪乳.③发展抑素的运用：发展抑素可削减向肠腔内排泄的液体量.削减经肠道接收入间质的液体量.从而削减肠道淋巴液的产生.此外,发展抑素经由过程克制正常肠壁淋巴管内的特异受体.克制淋巴液的排泄.④抗菌素的运用须要的抗沾染治疗是必须的.⑤静脉输入晶胶体液：腹膜炎禁食患者必须经由过程输液以改正水电解复和酸硷掉调.对轻微衰竭病人应多输点血和血浆,白蛋白以填补因腹腔渗出而损掉后蛋白防止低蛋白血症和贫血.3．手术治疗：经腹水磨练确诊后,先行非手术治疗.以低脂+中链三酰甘油饮食(3周)或TPN(4—6周)为主,如无效,斟酌手术治疗.患者情形优越,行淋巴管造影,找到病因,针对处理：如病变局限.切除病变肠段,结扎病变的淋巴管或闭合淋巴管瘘口.乳糜性腹水的预防对于原发性淋巴管疾病和外伤性乳糜性腹水.今朝仍没有特别的预防办法,但敌手术引起的乳糜性腹水．应留意①行腹腔淋凑趣.肠系膜根部和肠系膜上淋凑趣清扫时,应留意结扎其远端(深部)的淋巴输出管.②行脾．肾静脉吻合术.腹膜后区手术时,在降自动脉左侧.肠系膜下静脉末尾的右侧.左肾动脉上或下方的区域内分别组织或清扫淋凑趣时,应防止伤及肠干较大的属支或肠干.③行胰头.十二指肠降部.右肾区域的手术时．在右肾动脉下方常有较大的淋巴管消失,应留意防止伤及.④在T12一L2椎体前(特别是L2椎体的右前方),应防止伤及肠干或左腰干.健康教导1.指点病人合理安插生涯,工作和进修.留意歇息,劳逸联合,纪律饮食,日常平凡多食易消化.富含维生素的低脂高蛋白食物,告诉饮食的重要性;保持大便通行,预防便秘;早期运动,以促进术后恢复,防止粘连性肠梗阻.2.帮忙病人懂得腹膜炎的有关常识,防止其诱发身分,如：爆饮暴食.酗酒.劳顿等.并留意不雅察体温及腹痛情形,对产生忽然腹痛加重者,应去病院就诊.3.按期门诊随访.。
肝硬化并乳糜性腹水
· 785 ·
T10 水平以上未见显影， 考虑既往手术结扎胸导管 所致 （既往曾行开胸左侧支气管平滑肌瘤切除术）。 行 Denver 管腹腔-静脉腹水转流术，腹水明显减少， 但 3 个月后腹水再次增多，考虑 Denver 管堵塞。 建 议行 Denver 管造影，患者拒绝，自动出院，病情加重 死亡。
DOI:10.15932/j.0253-9713.2013.09.024
· 784 ·
北京医学 2013 年第 35 卷第 9 期
· 论著 ·
肝硬化合并乳糜性腹水 3 例报告并文献复习
刘揆亮 吴静 * 林香春 王沧海 刘红 宿慧
【摘要】 目的 总结肝硬化合并乳糜性腹水的临床特点。 方法 回顾性分析我院消化内科 2008 年 1 月至 2012 年 11 月诊断为肝硬化并乳糜性腹水患者的临床资料，结合国内外文献进行分析。 结果 3 例患者符合标准，均为男 性，年龄 50~57 岁，肝硬化诊断时间 1 个月~2 年，Child-pugh 分级均为 B-C 级，腹水甘油三酯含量 1.28~2.66 mmol/L， 血清-腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient, SAAG）22.7~27.7 g/L。 淋巴管核素显像均见显影剂漏出。 1 例患 者给予奥曲肽皮下注射治疗后腹水控制。 1 例患者直接淋巴管造影提示胸导管出口功能性梗阻，行胸导管-左颈静脉 吻合术后控制不佳，后行腹腔-静脉腹水转流术，随访 2 年控制良好。 1 例患者既往为清亮腹水，本次转为乳糜性腹 水，行腹腔-静脉腹水转流术后腹水一度控制，但很快再次恶化，患者死亡。 结论 肝硬化合并的乳糜性腹水仍表现为 漏出液及门脉高压性腹水特点。 淋巴管核素显像可能有助于乳糜性腹水的定性诊断。 皮下注射奥曲肽与腹腔-静脉腹 水转流术可能均可有效控制肝硬化合并的乳糜性腹水。
成人淋巴管发育异常致乳糜性腹水一例
大脑局部病变 首先是代谢 活动减低 ， 而血流 改变 ， 继 最后才 是结构变化 ，因此 与 Ｃ 、 Ｉ 比， Ｅ Ｔ ＭＲ 相 Ｐ Ｔ可以更早期诊断疾 病、 发现亚临床病变 ， 可早期准确地评价治疗效果 。 并
参 考 文 献
［］ Ｉ ｉ Ｋ， ｌ ｃ ＭｉｏｈｍａＳ ｅ ａ． ｔｔ ｔ ａ ｐ ｒｍｅ ｉ ｍ ｐ １ ｓ ｉ Ｗｉｏ ｈＦ， ｎ ｓｉ ，ｔ １Ｓａｉｉ ｌ ａａ ｔｃ ａ — ｈ ｌ ｓｃ ｒ
维普资讯
天津医药 ２ ０ 年 ４月第 ３ ０８ ６卷第 ４期
２９ ７
即患肢对侧基底节和对侧大脑皮层葡萄糖代谢 明显 减低 ， 目 前认 为该征象 的原 因与该 区神经元球形 包涵体及 星形细胞 斑有关［ ３ １ 。基底节病变可解释所有患者 出现 的锥体外 系受损 表现 ， 如强直 、 运动过缓 、 步态异常 、 张力 障碍及震 颤等 ， 肌 而 大脑皮层病变可解释大脑皮层受损表现 ， 如受 累肢体失用及 肢体疏远现象等特异性征象 ， 上述结果亦与 国外学者 的研究
关键词 乳糜性腹水 淋 巴造影术 淋巴管
熳
张志 广
病例报告［ 文献类型】
乳糜性腹水是一种 非常罕见的淋 巴管疾病 ， 临床发生率 很低。它的形成与淋 巴系统破 坏有关 。在儿童主要是 由先天 性淋 巴管 发育异常 ， 在成人主要 是 由肿瘤 、 硬化和感 染等 肝 疾病所致。 现将我院 １ 例成人 因淋 巴管发育异常致乳糜性腹 水的病例介绍 如下 。
ｍ ｌ ， 水 Ｌ Ｈ １ １ ， ， 苷 脱 氨 酶 （ Ｄ １ ， ， 水 涂 ｏＬ 腹 ／ Ｄ ５ Ｌ 腺 Ｕ Ａ Ａ）２ＵＬ 腹
患者 男 ，６岁 。主因乏力伴腹胀 １ ， ２ ０ ４ 周 于 ０ ６年 １ 月
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
⑤红细胞及白细胞含量高，要为淋巴细胞；
⑥腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中 甘油三酯＞2.2mmol/L(200mg/dL)，是血浆的2-8倍， 有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。
4．口服13C-软脂肪酸诊断乳糜腹水 北京协和医院首次报道，利用长链脂肪酸经肠道
吸收后直接进入肠干淋巴管这一特点，将13C-软脂 肪酸口服后，连续测定腹水及呼出气体中13C含量来 检测肠干淋巴管有无漏出。通过核素淋巴管显像及淋 巴管造影均未见异常，口服13C-软脂肪酸后30 min， 腹水即可测得13C，表明乳糜液经肠干淋巴管漏入腹 腔。此方法不仅可以确定肠干淋巴管的有无漏出，且 有助于判断漏出部位和阻塞程度，其临床诊断价值较 高，为乳糜腹水治疗方案的选择提供了可靠的依据。
例如：善宁0.1mg-0.2mg q8h
腹水超滤浓缩回输腹腔
谢谢！
乳糜性腹水
1.简介 2.病因 3.形成机制 4.诊断 5.肝硬化与乳糜性腹水 6.肝硬化乳糜性腹水的治疗
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
③由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池 的淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液漏 出至腹膜腔。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜 胶原沉积，进一步损害肠黏膜吸收功能．导致发生蛋 白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收不良和营养不良。
绝对卧床休息
低ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、低钠、高蛋白饮食
由于中链三酰甘油可直接进入血液而不通过淋巴 循环，用高蛋白及中链三酰甘油的饮食疗法可改善由 于腹腔液的丢失引起的营养不良。必要时需全胃肠外 营养治疗。
TPN可完全阻止乳糜的产生，可预防和减轻营养 不良的发生，改善营养状况，为组织淋巴管漏口的修 复和愈合提供所需的基础。TPN还可抑制胃肠液的分 泌，减少淋巴液的形成，缩短破裂口愈合的时间。
肝硬化患者出现乳糜性腹水，常提示预后不良， 相关报道提示我国乳糜性腹水常见病因中肿瘤居首位， 肝硬化次之。
发病机理：
１．继发于门静脉高压的淋巴管破裂
肝硬化门静脉高压时，内脏血液回流受阻，引起 淋巴液形成增多，当超过胸导管的引流能力（正常人 每天胸导管淋巴液引流量为800-1000ml、门脉高压 者可达8-10L/d），淋巴液渗至腹腔，引起乳糜性腹 水。
抗纤维化及保肝治疗
抗菌素的应用
必要的抗感染治疗是必需的。
排放腹水、输注白蛋白
肝硬化Child A、B级患者可考虑排放腹水，可一 次抽吸4-6L，并输注白蛋白6-8g/L。但易引起细菌性 腹膜炎、营养不良及代谢紊乱等并发症。
生长抑素
生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量，减少经 肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产 生，此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特 异受体，抑制淋巴液的分泌。
1．病史、症状和体征 2．腹腔穿刺：腹部穿刺
是诊断和处理腹水患者 最重要的手段，典型的 乳糜性腹水呈浑浊样外 观。与肝硬化、门静脉 高压性腹水的黄色、清 澈外观完全不同。
3．实验室检查： ①外观呈乳白色；
②呈碱性，比重大于1.012，静置后分三层，上层 呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；
③乙醚试验阳性，苏丹皿脂肪染色呈阳性反应；
２．肝硬化结界可直接压迫胸导管导致乳糜性腹水 ３．侧枝淋巴管路缺乏 ４．毛细淋巴管的特殊结构
毛细淋巴管粗细不等，管壁仅有单层内皮细胞 构成，其通透性大于毛细血管，故易漏出溢外。
肝硬化时乳糜性腹水的形成是多种因素综合作用 的结果，其中在肝硬化腹水形成的基础上继发淋巴 回流障碍及淋巴液形成过多进入腹腔是其主要原因。