教师资格证体检表
申请教师资格证体检表样表
既往病史（本人如实填写
XX
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
右耳 米
左耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿Βιβλιοθήκη 其它外壳身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
营养状况
医师意见
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 他
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章：
年 月 日
江西省教育厅监制
学院：文学院班级：11汉本1班学号：XX
*表头部分必须写明学院、班级、学号
江西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
xxx
出生
年月
XX年X月
性别
X
婚否
X
民族
X
相片
（贴与网络报名同底相片）
籍贯
X
工作单位及任教学科
11汉本1班
邮政编码
XX
联系电话
XX
申请教师资格种类及学科
高级中学/初级中学/小学/幼儿园语文
身份证号
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
四川省教师资格申请人员体格检查表
附件1
四川省教师资格申请人员体格检查表
1.以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名二、外科
身高：Cm 体重：Kg
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常：口吃：
医师签名：化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：2、B超
医师签名：3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：体检医院意见：
体检医院盖章
年月日。
毕节市教师资格证认定体检表
报名号：
身份证号码
一寸照片
姓 名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
有无精神病史
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
口吃
外科
身高
公分
胸 廓
医师意见：
体重
公分
脊 柱
淋巴
甲状腺
四肢
关 节
面部
内
科
营养状况
医师意见：
血 压
/Kpa
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
其 他
胸部X
线透视
医师意见：
化
验
检
查
肝功能（ALT、AST）
淋球菌
梅毒螺旋体
滴虫
外阴阴道假私酵母菌
（念珠菌）
体
检
医
院
结
论
负责医师：
年 月 日（单位盖章）
注：此表双面打印。
报名号：
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸照片
文化程度
职业
申请教师资格类别
单位或住址
电话
既往病史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病 5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
教师资格认证体检表
安徽省申请教师资格人员体检表
户籍所在乡镇： 申报教师资格类别： 申报教师资格学科：
姓名 年龄 性别
婚否 民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史 (本人如实填写)
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病
4、性传播性疾病
5、精神病
6、其他
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力 左耳 米 右耳 米
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部
咽喉 口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高 cm 体重 kg 医师意见：
淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤
颈部
其它
签名：
内
科
营养状况 医师意见：
签名：
血 压 心脏及血管 呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 它
化验单粘贴处
心电图
签名： 实验室检查
血常规 签名： 尿常规
签名：
转氨酶签名：若转氨酶异常，需
进一步明确诊断
签名：
仅限申请幼儿教师资格人员
淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫
外阴阴道假丝酵
母菌（念珠菌）
签名：胸部透视签名：
若胸透异常，则
进行胸片检查
检查结果：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章年月日
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教师资格证申请表体检表
XXXXXX，申请教师资格种类：xxx专业：xxxxx班级：xx 四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：。
教师资格证申请体检表
教师资格证申请体检表
体检医院: 联系电话: 姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话相片既往病史(本人如实填写)
右右右裸眼视矫正矫正
力视力度数医师左左左
意见辨色力眼病
听力左耳米右耳米五
鼻及鼻鼻嗅觉官窦
咽面部签名: 喉科
口腔唇齿腭
医师
意见
其它
体身高 cm kg 重脊淋巴柱外
关四肢节
颈皮肤部
科其它签名:
(粘贴检查单处)
营养状况医师意见
血压
内心脏及血管呼吸系统腹部器官科
神经及精神
签名: 其他
心电图签名:
血常规签名: 实
验
室尿常规签名: 检
查表抗，转氨酶签名:
胸部透视签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院体检医院公章意见年月日
注:此表A4纸张正反两面打印。
海南省申请教师资格证人员体检表
检查者：
眼病
内
科
血压
检查者：
发育情况
心脏及血管
检查者：
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝：脾：肾：
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
皮肤
面部
颈部
检查者：
脊柱
四肢
关节
其他
耳喉鼻科
听力
左耳米,右耳米
嗅觉
检查者：
耳鼻咽喉
检查者：
口
腔
科
唇腭
是否
口吃
检查者：
牙齿
齿缺失——————+——————
其他
胸部透视
检查者：
肝功能检验
转氨酶：
检查者：
体检
结论
主检医师签名：
体检医院
意见
体检医院盖章：
年月日
注：1.“既往病史”一拦,申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,不符合教师资格认定条件,即使已认定,经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面;
海南省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
民族
一寸照片
籍贯
工作
单位
联系
电话
既往病史
本人如实填写
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他
受检者确认签字：
眼
科
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数
检查者：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
陕西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生
年月日
小二寸
蓝底证件照片
（教师资格认定办公室印章）
身份证号
民族
婚否
联系电话
工作单位或
毕业学校
现住所及通讯处
既往病史
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日
五
官
科
眼
视力
左
辨色
医师签字
右矫正视力左源自其他眼病右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌
异常
脊柱
平跖足
其他
内
科
血压
千帕毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
妇科检查
医师签字
心电图
医师签字
胸部X线
医师签字
化验检查
（另附化验单）
血液
化验员签字
尿液
化验员签字
体检结论
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）
负责医师
签字
体检医院
意见
医院公章
20年月日
陕西省教育厅制
说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。（4）此表必须双面打印。