发热门诊登记表

发热门诊预检分诊制度

一、发热门诊预检分诊人员必须由有一定临床经验的医务人员担任。严格遵守《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定，落实预检分诊工作。

二、分诊点设有体温枪、外科口罩、流调表、发热病人登记表等。

三、预检分诊应采取二级防护措施（医用防护口罩、帽子、洗手衣裤、乳胶手套、鞋套/靴套、必要时隔离衣或防护服、护目镜或防护面屏，），首先应保证病人戴好口罩并询问流行病学史，初步了解就诊患者病情并测量体温，对体温≥37.3℃的病人或者来自疫区的病人引导到发热门诊，并注意与病人保持1米以上的距离。对其他患者或体温<37.3℃的引导到普通门诊。

四、发热门诊和普通门诊医生接诊时也必须询问流行病学史、职业史并进行登记。

五、发热门诊医生需详细记录患者姓名、性别、年龄、职业和地址。根据病情采取必要的检查，如：核酸检测（快速）、血常规和CT等，2小时后如果核酸检测结果阳性的应按《发热门诊发现（疑似）新型冠状病毒感染的肺炎疫情应急处置预案》进行处理，并给病人戴上帽子、手套和鞋套，引导走专用路线把病人安置到隔离病房留观，并对病人接触过的物表、环境等进行随时消毒。核酸检测阴性者则根据病情收住院或门诊治疗。

六、发现原因不明病例或疑似传染病病例，妥善保存病历资料，组织专家诊疗小组会诊，尽快作出临床诊断。不能够及时诊断的送隔离观察室观察。七、对呼吸道等特殊传染病患者或者疑似病例，应当依法采取隔离或控制传播措施，并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

八、预检分诊人员应当及时用75%酒精或1000mg/L的含氯消毒剂对分诊台进行消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定严格处理医疗废物。

医院发热门诊设置管理评估表(试行)

- 1 -

医院发热门诊设置管理评估表（试行）

一级

指标二级

指标三级指标检查

要点检查记录存在问题

（前项勾否时须详细填写）

一、设置

要求（一）

选址设置于医疗机构独立区域的独立建筑。

现场检查是□，否□

标识醒目，具备独立出入口。是□，否□

医院门口、门诊大厅和院区内相关区域要设立醒目的指示标识，内容包括发热门诊方位、行走线路、接诊范围及注意事项等。标识醒目：医院门口、门诊大厅□、院区内□，无标识□

标识内容齐全醒目：是，否□

发热门诊硬件设施要符合呼吸道传染病防控要求，与普通门（急）诊及医院其他区域间设置严密的硬隔离设施，不共用通道，通道之间不交叉，人流、物流、空气流严格物理隔离。是，否□

新建发热门诊外墙与周围建筑或公共活动场所间距不小于20米。是，否□

（二）

布局分区发热门诊设置污染区和清洁区，两区之间设置缓冲间。是□，否□

各区之间有严密的物理隔断，相互无交叉。是□，否□

患者专用通道、出入口设在污染区一端；医务人员专用通道、出入口设在清洁区一端。是□，否□

- 2 - 一级

指标二级

指标三级指标检查

要点检查记录存在问题

（前项勾否时须详细填写）

各区及各通道出入口设有醒目标识。是□，否□

一、设置

要求（三）

污染区

设置污染区设置患者专用通道、预检分诊区（台）、候诊区、诊室（含备用诊室）、留观室、污物间、患者卫生间、挂号、收费、药房、护士站、治疗室、抢救室、输液观察室、检验及CT检查室、辅助功能检查室、标本采集室、污物保洁和医疗废物暂存间等。其中挂号与取药可启用智能挂号付费及自动取药机等来替代。现场检查功能用房齐全：是□，否□

患者专用通道□、预检分诊区（台）□、候诊区□、诊室（含备用诊室）、留观室□、污物间□、患者卫生间□、挂号、收费、药房、护士站、治疗室、抢救室、输液观察室、检验、CT检查室、辅助功能检查室、标本采集室、污物保洁和医疗废物暂存间

发热门诊相关工作制度

发热门诊工作制度

一、发热门诊实行24小时值班应诊制度，医护人员必须在岗在位。

二、遇有发热病人应详细询问其流行病学史：

(一)了解病人发病前二周是否曾密切接触过同类病人，是否有明确的传染给他人的证据；

(二)了解病人是否生活在疫情流行区，是否在发病前二周到过“非典”、“人禽流感”等重点传染病正在流行的地区。

(三)据实填写发热门诊日志。

三、遇有以上第1条或第2条有肯定的答复时，应将发热病人收入发热病房观察治疗。

四、发热门诊对发热病人实行血常规检查和胸部x光检查，对发热门诊的病人在观察治疗过程中发现有“非典”或“人禽流感”等重点传染病的可疑病人时，应及时报告医教部，由医教部组织院内会诊，由医院专家组诊断，必要时将病人转入隔离病房。

五、发热门诊与普通门诊分开，选配责任心强的主治医师以上的医生坐诊，设2名以上的护士。

六、“120”急救电话在接到有发热患者需要出诊的报告后，急诊科应按就急、就近的原则处理。急诊科应随时做好出动救护车接诊的准备工作。

七、发热门诊实行首诊医师负责制和责任追究制，不得以任何理由推诿病人，不得葫葑诊。

八、发热门诊需给发热病人戴上口罩。发热门诊的接诊医生和护士应穿隔离衣，戴口罩和手套，严格执行消毒隔离制度。

发热病房工作制度

一、发热病房收治发热门诊需观察诊治的病人。

二、发热病房对发热病人实行血常规检查和胸部x光检查及复查，在观察治疗过程中发现有“非典”或“人禽流感”等重点传染病的可疑病人时，应及时报告，进行院内会诊，由医院专家组诊断，必要时将病人转入隔离病房。

三、发热病房设在感染科，选配责任心强的医护人员上岗。

四、发热病房须给发热病人戴上口罩。发热病人在住院观察期间不能离开发热病房。

五、医护人员应每日测量体温，定期进行大便培养、大便常规检查、咽试子培养。医护人员患有传染病，须隔离观察、治疗，直到检疫期结束为止。

六、发热病房的医护人员应穿隔离衣，戴口罩和手套，严格执行消毒隔离制度。

就诊病人登记表(门诊日志)

就诊病人登记表（门诊日志）

问诊日期患者信息

诊断初/复诊医疗处理签字备注

姓名性别年龄职业电话住址

男□ 女□ 初□ 复□

页（）码

就诊登记表格模板

就诊登记表是一种医学文献，它是医院接待患者时必不可少的文件。通常在此表上填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高体重、住址、联系方式、身份证号码等等，同时要填写相关病史和家族病史等信息。登记表一定要正确、详细、全面，这将直接影响到患者后续的治疗。

以下是一份就诊登记表格模板及相关参考内容：

就诊登记表格

患者姓名： _________________ 性别： _________________

身份证号码： ________________________

出生日期： ________________________

联系电话： ________________________

住址： ________________________

上次就诊： ________________________

症状描述：

__________________________ __________________________

接下来，我们依次介绍一下每一栏的内容及填写注意事项：

1. 患者姓名

这栏按实际情况填写即可，注意姓名的正确性和统一性。

2. 性别

填写男/女，注意大小写和正确性。

3. 身份证号码

填写完整的身份证号码，注意大小写和正确性。身份证号码具有唯一性，可以有效防止患者信息被混淆。

4. 出生日期

按实际情况填写即可，注意准确性和统一性。

5. 联系电话

填写患者常用的联系电话，以便医院在需要时联系患者。

6. 住址

填写详细的住址，方便医院在需要时寄送医疗报告等文件。

7. 上次就诊

填写患者最近一次就诊的时间，以便医生查看患者的病历资料。

8. 症状描述

发热门诊管理规章制度范本

一、总则

为了规范发热门诊的管理工作，提高诊疗水平，保障人民群众生命安全和身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本医院实际情况，特制定本规章制度。

二、发热门诊设置与人员配置

1. 发热门诊应设置在门诊部相对独立的位置，配备专用留观室、专用放射线摄片机、采血室等设施。

2. 发热门诊应配备一定数量的专业医生、护士和辅助人员，并确保人员数量与工作需求相适应。

3. 医生和护士应具备相应的资质和专业技术水平，定期接受培训和考核。

三、诊疗流程与规范

1. 接诊病人时，应详细询问病史、流行病学史和症状，进行必要的体格检查。

2. 对疑似病例，应立即采取隔离措施，并按程序上报当地疾病控制中心。

3. 对确诊病例，应按照传染病防治要求，进行隔离治疗和转诊。

4. 严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收发热病人。

5. 医生应根据病情，合理开具检查、检验和治疗方案，确保诊疗质量。

四、防护与消毒

1. 医务人员接触病人（含疑似病人）时，必须穿戴隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。

2. 诊室应保持通风良好，定期进行消毒处理。

3. 医务人员接触病人后，应及时更换全套防护物品，并进行手卫生。

4. 对病人使用的医疗设备和物品，应进行严格的消毒处理。

五、信息报告与资料管理

1. 严格执行传染病报告制度，对疑似病例和确诊病例，应在6小时内上报当地疾病控制中心。 2. 做好病人转运交接记录，确保信息准确无误。

3. 认真填写《发热病人登记表》和《疑似病例报告登记一览表》，并妥善保存相关资料。

六、教育与培训

1. 定期对医务人员进行传染病防治、防护消毒等方面的培训，提高其专业水平。

2. 加强对医务人员的职业道德教育，提高服务质量。

七、监督检查与奖惩

1. 医院应定期对发热门诊的各项工作进行监督检查，发现问题及时整改。

2. 对在工作中表现突出的医务人员，给予表彰和奖励。

基层医疗单位预诊分诊登记

是否健康码

风险等级是否是否

可疑

传染

病预检人

签字接诊人

签字备注石林县**卫生院预检分诊登记表

日期：年月日

预检项目

旅居史

（近14天内是否

到过高中风险地

区）

填表说明：1.就诊者预检为可疑传染病患者，须询问其流行病学史、接触史，并在“备注”栏详细填写；且负责护送到分诊科室，接诊人必须签字确认接收；2.不满14岁人群需填其监护人姓名；3.“常住地址”须详细填写

“县-乡-村”。4.健康码风险等级：分别如实填写红码、黄码、绿码三个风险等级；5.“分诊去向”填写具体分诊到科室的名称，如住院部、普通门诊、妇科门诊、发热门诊、肠道门诊、中医门诊、传染病隔离病房等；6.

“就诊时间”填至“时-分”。序号就诊

时间患者

姓名性

别身份证号常住地址联系电话发病

日期主要症状和体征体温

℃分诊后

去向

是否健康码

风险等级是否是否

可疑预检人

签字接诊人

签字备注石林县**卫生院预检分诊登记表

日期：年月日

预检项目

旅居史

填表说明：1.就诊者预检为可疑传染病患者，须询问其流行病学史、接触史，并在“备注”栏详细填写；且负责护送到分诊科室，接诊人必须签字确认接收；2.不满14岁人群需填其监护人姓名；3.“常住地址”须详细填写

“县-乡-村”。4.健康码风险等级：分别如实填写红码、黄码、绿码三个风险等级；5.“分诊去向”填写具体分诊到科室的名称，如住院部、普通门诊、妇科门诊、发热门诊、肠道门诊、中医门诊、传染病隔离病房等；6.

“就诊时间”填至“时-分”。序号就诊

时间患者

姓名性

别身份证号常住地址联系电话发病

日期主要症状和体征体温

℃分诊后

去向

新冠疫情中高风险转诊登记表

就诊时间∶

一、基本信息姓名身份证号紧急联系人

性别

手机号

居住地址联系方式

二、流行病学史（发热前14天）

是否来自中风险区域

是否离开过山东

是（何时去过何地）

是否接触过冷链工作人员

是否接触过其他发热人员

是否接触过有呼吸道症状的患者

三、临床表现体温

发病时间

呼吸道症状（有无咳嗽、咳痰，鼻塞、流涕，呼吸困难等）

胃肠道症状（有无恶心、呕吐，腹痛、腹泻等）

其他症状（头痛，乏力，味觉、嗅觉减退等）

四、转诊;初步排除新冠肺炎疑似患者转诊至市南区开设发热门诊的医院

转诊时间

转诊医生

五、转诊后结果追踪

1、追踪时间

2、初步诊断

3、就诊医院

是是是是

4、电话落实是否发热门诊就诊

5、患者居住地是否为香港中路辖区内

6、电话上报相应社区负责人

工作单位

是

否否浏是是否是

否

否（若为否填写5）

否（若为是，填写6，若为否填写7）

否

7、电话上报区卫健局

8、追踪人

9、追踪终止时间

发热门诊工作制度

一、工作人员必须严格执行个人防护制度和消毒隔离制度，按规定着装，并做好手卫生，避免院内交叉感染。

二、各种物品不得随意乱放，使用后按规定严格消毒。

三、出诊医师严格落实首诊负责制，认真接待每位发热患者，绝不允许推诿、搪塞患者，接诊时实行单人单诊，详细询问患者的流行病学史及职业接触史，做好体温监测并做好记录。根据患者症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查，综合判断进行临床诊断，避免漏诊，一旦出现可疑患者，在第一时间内进行隔离观察治疗。

四、严格要求做好发热门诊登记，项目包括：接诊时间、患者姓名、性别、年龄、家庭住址、身份证号码、联系方式、有关的流行病学史、主要症状体征、诊断、病人去向接诊医生签名。

五、对排除感染新型冠状病毒肺炎的患者，指引患者到其他诊室就诊。对不能排除感染新型冠状病毒肺炎的患者，依法采取就地隔离或者控制措施，按照规定对患者陪同人员佩戴口罩并上报医院新型冠状病毒肺炎防控救治专家组会诊。

六、严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，发现疫情按规定及时上报。

七、严格管理隔离患者，需要化验及影像学检查时，检验科及影像科人员按要求做好个人防护；需要进行其它检查的患者，与相关科室电话联系，选择适宜时间段疏散其他患者，检查科室人员做好防护并通知发热门诊，由发热门诊医务人员陪同患者按照指定路线去检查。

八、工作人员要严格执行发热门诊出入流程，按防护要求着装，避免感染。做好环境和物品消毒，严防院内交叉感染。

九、遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。

十、严格执行交接班制度，做到人见人交班。

发热门诊消毒隔离制度

一、医护人员工作时要衣帽整齐、严格执行消毒隔离制度。

二、坚持首诊负责制，一旦发现疑似病人，应立即收治到专门的留观室进行隔离观察。

三、发热门诊及观察室，要持续良好的通风，同时注意环境卫生。

四、病室内应分清洁区、半污染区、污染区，无交叉。出入口应配备手消毒剂，有专人检查出入人员是否贴合有关消毒要求，并做好记录。

预检分诊登记表(完整版)

年月日体温诊断疾病医生签字发热门诊普通门诊

1年月日□男 □女□是 □否

2年月日□男 □女□是 □否

3年月日□男 □女□是 □否

4年月日□男 □女□是 □否

5年月日□男 □女□是 □否

6年月日□男 □女□是 □否

7年月日□男 □女□是 □否

8年月日□男 □女□是 □否

9年月日□男 □女□是 □否

10年月日□男 □女□是 □否

11年月日□男 □女□是 □否

12年月日□男 □女□是 □否

13年月日□男 □女□是 □否

14年月日□男 □女□是 □否

15年月日□男 □女□是 □否

16年月日□男 □女□是 □否

17年月日□男 □女□是 □否登记人备注预检分诊登记表

发病日期诊断结果分诊流向序号日期姓名性别年龄职业联系地址联系电话主要症状是否就医