压疮及高危病人评估报告表
高危压疮患者危险因素量化评估表(诺顿评分)
xx 医院
高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）科室床号姓名
性别年龄登记号
备注：1.高危患者包括：长期卧床、床上活动受限、被动体位、病危病重患者。
2.评估总分20分，评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有
高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。
患者病情
发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。
3.患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。
病人/家属签名：护士长签名：
修订日期：2014年6月
xx医院
皮肤压疮预防措施实施表
备注：1、此表格中的措施落实时间与评估表时间一致；
2、如有其它措施可根据具体实施情况进行增添。
压疮预报评估表(新)
皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）
评估说明：
1.凡新入院、转入和手术患者均应用“Braden评分”进行评估。
病情发生变化时随时评估；
2.按不同分值执行评估频次，体现持续评估。
Braden≤18分的患者需填写皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）；
18～15分低危——每周评估一次
14～13分中危——每三天评估一次
12～10分高危——每天评估一次
≤9分极高危——每天评估一次+质控人员床边确认、签字危重病人每天评估一次
3.对于高度风险患者（≤12分）高危患者，填写“压疮预报表”，并建立《翻身记录卡》，采取相应的预防措施，避免非预期压疮发生，直至风险消失或出院、转科；
4.终止评估时要完善记录，并保留原科室3年；
5.若评估期间发生压疮，要完善“压疮预报表”，填报“压疮报告表”，直至符合终止原由。
若院内发生压疮应24小时内由压疮联络员或护士长电话申评“压疮定性会诊”。
压疮braden评分表
主讲人：
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
评佑计分标准
1分
2分
3分
完全受限 非常受限 轻度受限
持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
卧床
坐椅子 偶尔步行
完全不能移动 非常受限 轻微受限
非常差
可能不足
充足
存在问题 潜在问题 不存在问题
应一并上报难免压疮。 5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。
应用Braden评分表注意事项
1.评分力求客观，准确。
2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平 稳，根据要求按时进行评估。
3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责 任护士根据患者情况采取合适的预防措施。
4. 当 病 人 转 科 时 ， 需 要 对 患 者 的 皮 肤 进 行 交 接 ， 应 用 Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。
3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常 常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。
4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐 间偶尔进食，不需要补充其它食物。
摩擦力和剪切力
1.存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动； 肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻 吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
医院 防跌倒,压疮评估表格模板
xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。
②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。
③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。
预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。
2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。
3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。
5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。
预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。
压疮braden评分表
精选ppt
7
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
1、完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能 改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）
2、非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能 独立完成躯体位置变动。（肌力2级）
3、轻微受限：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌 力3级）
精选ppt
19
3、轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用 语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
精选ppt
5
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有 骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
精选ppt
14
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
精选ppt
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
4、不受限：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。 （肌力4级及以上）
精选ppt
8
营养（食物的摄入模式）
1、非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量 的1/3。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
2、可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；如 少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常 会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
Braden压疮风险评估表
病人/家属 日期
会诊意见：
Braden压疮风险因素评估表
注：1、此评分法适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、老年患者、二便失禁患者等。2、总评分分值越少发生压疮的危险性越高，评分≤12分提示易发生压疮，属高危患者，应积极采取相应的护理措施。3、根据病人的实际情况在每项前面打钩，凡评分≤12分上报护理部。
评估项目
1分
2分
3分
4分
感觉：对压迫有关的不适感觉能力
□完全丧失
□严重丧失
□轻度丧失
□不受损坏
潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度
□持久潮湿
□十分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ湿
□偶然潮湿
□很少发生潮湿
活动度：体力活动的程度
□卧床不起
□局限于椅上
□偶然步行
□经常步行
可动性：改变和控制体位的能力
□完全不能
□严重限制
□轻度限制
□不限制
营养：通常的摄食情况
压疮危险因素评估告知书根据患者的病情依据压疮危险因素评估表评分为分所以在住院期间会有难免压疮出现特告知
科室：
床号：
入院时间：
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
一、患者状态： □瘫痪 □肿瘤晚期 □长期卧床 □营养不良 □＞65岁 □ 其它
二、神 志： □清醒 □嗜睡 □混乱 □木僵 □昏迷
三、评估项目（Branden评分法） 总分：
□恶劣
□不足
□适当
□良好
摩擦力和剪切力
□有潜在危险
□ 无
□无
□无
责任护士
评估者
护士长
注：压疮危险评估总分从6分～23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
住院患者压疮高危因素评估记录表
层；
浅坑
外用薄的水胶体敷料或减压敷料黏贴于受 压部位。
水泡未破损-透明贴膜、水胶体敷料覆盖后 透明贴膜后穿刺抽液；创面渗液少-透明贴 膜、水胶渗液较体敷料或脂质水胶体敷料 外加纱布类敷料；创面多-水胶体敷料、藻 酸盐敷料或脂质水胶体敷料外加纱布类敷 料；间隔5-7天换药。
表皮和真皮全部 有不规则形状 彻底清创，去除坏死组织； 受损，穿入皮下 的深凹，伤口 使用填充敷料、泡沫敷料和水胶体敷料。
3
评分
采取的防范措施（用级别表示）
压疮发生（有划√，无×）
患者家属签字
执行者签名
备注： 1.填表说明：患者入院或转入24小时内进行风险评估，在相应的危险因子栏内打分，无此项
划0 2.评分说明：总分为23分，得分越低表明压疮风险越大。 评分﹤16分，确定患者有发生压疮的危险，向患者与家属宣教；给予醒目标识，采取防范
措施 并记录；每日重新评估一次，落实防范措施并记录。
3.压疮高危患者的护理防范措施：
级别
定义
表现
病房压疮评分
预防
16分
ICU患者
局部处理 1.建立翻身单变换体位； 2.保护受压部位皮肤； 3.加强宣教和指导。
Ⅰ期 Ⅱ期
皮肤完整出现以 皮肤完整但
指压不会变白的 发红
红斑
表皮或真皮受 损，
疼痛、水疱
但尚未穿透真皮 、破皮后小
皮肤广泛性受损肌肉或骨头暴涉及筋膜肌肉露可有坏死骨头和支撑结组织潜行深水泡未破损透明贴膜水胶体敷料覆盖后透明贴膜后穿刺抽液
西安医学院第二附属医院 住院患者压疮高危因素评估记录表
科室： 评估项目
床号：
危险因子
分值
姓名：
住院号：
评估日期
高危压疮报告表
护理后效果评价：
时间：年月日检查者签字：
□Ⅲ级压疮:损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面；
□Ⅳ级压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）
患者家属意见：以上报告情况属实，签字为证：与患者关系：日期：
护理措施：1、暴露疗法 2、盐水换药 3、敷油纱 4、烤灯 5、褥疮膜6、抗生素 7、氧疗8、一般护理9、翻身+皮肤检查 10、翻身+气垫床+皮肤检查11、其他
立医院压疮/压疮高危患者上报表
科别姓名年龄床号住院号诊断
病情介：
压疮部位：1、枕骨2、耳廓3、肩胛骨4、脊柱5、骶尾椎骨6、肘部7、股骨粗隆8、坐骨
9、膝部10、跟骨11、足踝12、其它
压疮面积（cm2）：
□高危□自带□院内发生□入科带（由科转入）是否需会诊□是□否
申报难免压疮必备条件评估Norton评分法：得分分
评分内容评分及依据
4分3分2分1分
身体状况：好一般不好极差
精神状况：思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷
活动能力：可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床
灵活程度：行动自如轻微受限非常受限不能活动
失禁情况：无失禁偶有失禁常有失禁完全二便失禁
压疮分级：□Ⅰ级压疮：具有红斑，但皮肤完整；
□Ⅱ级压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面；
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黄州区脑血管病医院
压疮及高危病人评估报告表
姓名：性别：年龄：住院号：
科室: 床号：入院日期：
入院诊断：报告日期：
压疮发生危险因素评估：
基本条件：口昏迷口偏瘫口心力衰竭口呼吸衰竭口高位截瘫口骨盆骨折口肝功能衰竭口生命体征不稳定口严格限制翻身
其他条件：口高龄≧70岁口大小便失禁口高度水肿口白蛋白<30g/L 口极度消瘦
压疮评估: 发生日期
发生地点
类别：口院外
分期: 口I期口II期口III期口IV期
部位：口一处口多处
口A骶尾骨处口B坐骨处口C股骨粗隆处
口E足踝处口口F肩胛骨处口G枕骨处口其他部位
发生面积:
转归情况：
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适口保护皮肤,促进血液循环
口定时翻身,给予减压用具口给予营养支持
口局部酌情处理口健康教育
口严格交接班制度,每班进行皮肤评估,必要时做好记录
评估护士签名: 护士长签名:
护理部质控组审核意见:是否符合申报条件口是口否
指导意见:
审核者签名：
审核日期:
黄州区脑血管病医院压疮疗效观察表
科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：报告时间：
难免压疮申报:口是口否压疮类别：口入院前发生口院内发生
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后及时更换口给予减压用具
口保持皮肤清洁、干燥,及时清洗口给予气垫床
口定时翻身口局部用药
护理部缺陷评估组压疮鉴定及处理:
鉴定日期：
黄州区脑血管病医院。