Braden压疮危险因素评估表
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Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
Braden评分表
评估方法
三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力； 四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值； 五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
预防措施
预防措施 轻度危险 中度危险
15 - 16分
给予Braden评分
感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦 力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。
压疮危险评估工具 ——Braden评分表
57病区
刘丽丽
内 容
1 2 3 4 5
评估目的
适用人群 评估方法 预防措施 注意事项
Braden评分表的内容
感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力
Braden评分表
Braden计分表总分为23分，分数越低发 生压疮的危险性越高。 评估结果判断标准：总分≤12分，为具 有压疮发生高度危险；13 ～14分有中度 危险；15 ～ 16分有轻度危险， 年龄≥70 岁者分值提升至15 ～ 17分为轻度危险； ≥16分者继续观察。
需要 每日1次 告知患者 需要 每日1次 告知并签名
逐级报告压疮 逐级报告护理 干预组 部
注意事项
操作前科内必须进行统一培训，护士需 熟知计分表内容和评分标准，力求客观、 准确。 对高危人群及时告知患者、家属并签名， 对预防措施进行合理分工，由家属或护 工执行的生活照料，护士必须每日指导 检查一次，不正确的及时纠正。
压疮braden评分表
压疮Braden评分表详解
主讲人：
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
评佑计分标准
1分
2分
3分
完全受限 非常受限 轻度受限
持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
卧床
坐椅子 偶尔步行
完全不能移动 非常受限 轻微受限
非常差
可能不足
充足
存在问题 潜在问题 不存在问题
应一并上报难免压疮。 5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。
应用Braden评分表注意事项
1.评分力求客观，准确。
2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平 稳，根据要求按时进行评估。
3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责 任护士根据患者情况采取合适的预防措施。
4. 当 病 人 转 科 时 ， 需 要 对 患 者 的 皮 肤 进 行 交 接 ， 应 用 Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。
3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常 常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。
4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐 间偶尔进食，不需要补充其它食物。
摩擦力和剪切力
1.存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动； 肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻 吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
主讲人：
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
评佑计分标准
1分
2分
3分
完全受限 非常受限 轻度受限
持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
卧床
坐椅子 偶尔步行
完全不能移动 非常受限 轻微受限
非常差
可能不足
充足
存在问题 潜在问题 不存在问题
应一并上报难免压疮。 5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。
应用Braden评分表注意事项
1.评分力求客观，准确。
2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平 稳，根据要求按时进行评估。
3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责 任护士根据患者情况采取合适的预防措施。
4. 当 病 人 转 科 时 ， 需 要 对 患 者 的 皮 肤 进 行 交 接 ， 应 用 Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。
3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常 常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。
4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐 间偶尔进食，不需要补充其它食物。
摩擦力和剪切力
1.存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动； 肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻 吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
Braden 压疮评分表
轻度受限：能独立经常轻微地改变身体或四肢的位置。
不受限：能独立地进行大幅度的身体或肢体移动，且不依赖他人。
1 分
2 分
3 分
4 分
营养
非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的 1/3；每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少饮水，没有摄入流质饮食；或者禁食和 / 或清流摄入或肠外营养大于 5 天。
可能不足：很少吃完一餐，通常只能摄入所给食物量的 1/2；每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者管饲饮食能提供绝大部分的营养需要量。
充足：多数时间能吃完一餐，偶尔少吃，但通常会加餐；每日摄入 4 份蛋白（肉、乳制品）；偶尔拒绝一餐，但通常会接受大多数食物；或者管饲或 TPN 能提供足够的营养。
1-2分
3-4分
5 分
6 分
潮湿
持续潮湿：每次移动或翻身时都能观察到皮肤潮湿。
非常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，每班至少更换一次床单。
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需要额外的换一次床单。
很少潮湿：皮肤通常是干的，只需常规换床单。
1 分
2 分
3 分
4 分
活动能力
卧床不起：限制在床上。
局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身重量和 / 或必须依赖椅子或轮椅。
良好：每餐能吃完，从不拒绝食物；通常每日摄入 4 份或更多的蛋白（肉、乳制品）；两餐间偶尔进食；不需要额外补充营养。
1 分
2 分
3 分
4 分
摩擦力和剪切力
有问题：需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，皮肤经常受到床单的摩擦；在床上或椅子上经常滑落，需要极大的帮助才能重新摆好体位；痉挛、挛缩或躁动不安导致摩擦。
不受限：能独立地进行大幅度的身体或肢体移动，且不依赖他人。
1 分
2 分
3 分
4 分
营养
非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的 1/3；每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少饮水，没有摄入流质饮食；或者禁食和 / 或清流摄入或肠外营养大于 5 天。
可能不足：很少吃完一餐，通常只能摄入所给食物量的 1/2；每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者管饲饮食能提供绝大部分的营养需要量。
充足：多数时间能吃完一餐，偶尔少吃，但通常会加餐；每日摄入 4 份蛋白（肉、乳制品）；偶尔拒绝一餐，但通常会接受大多数食物；或者管饲或 TPN 能提供足够的营养。
1-2分
3-4分
5 分
6 分
潮湿
持续潮湿：每次移动或翻身时都能观察到皮肤潮湿。
非常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，每班至少更换一次床单。
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需要额外的换一次床单。
很少潮湿：皮肤通常是干的，只需常规换床单。
1 分
2 分
3 分
4 分
活动能力
卧床不起：限制在床上。
局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身重量和 / 或必须依赖椅子或轮椅。
良好：每餐能吃完，从不拒绝食物；通常每日摄入 4 份或更多的蛋白（肉、乳制品）；两餐间偶尔进食；不需要额外补充营养。
1 分
2 分
3 分
4 分
摩擦力和剪切力
有问题：需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，皮肤经常受到床单的摩擦；在床上或椅子上经常滑落，需要极大的帮助才能重新摆好体位；痉挛、挛缩或躁动不安导致摩擦。
压疮braden评分表
4、经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次。
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7
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
1、完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能 改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）
2、非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能 独立完成躯体位置变动。（肌力2级）
3、轻微受限：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌 力3级）
精选ppt
19
3、轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用 语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
精选ppt
5
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有 骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
精选ppt
14
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
精选ppt
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
4、不受限：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。 （肌力4级及以上）
精选ppt
8
营养（食物的摄入模式）
1、非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量 的1/3。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
2、可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；如 少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常 会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
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7
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
1、完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能 改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）
2、非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能 独立完成躯体位置变动。（肌力2级）
3、轻微受限：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌 力3级）
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19
3、轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用 语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
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5
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有 骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
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14
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
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评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
4、不受限：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。 （肌力4级及以上）
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8
营养（食物的摄入模式）
1、非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量 的1/3。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
2、可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；如 少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常 会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
压疮风险评估表(Braden)
有潜在问题有明显潜在问题Fra bibliotek总分：
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
Braden评分表
二视：视察患者对疼痛刺激的反应，观 察二便控制情况，观察患者意识及瞳孔 变化，观察患者半卧者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力；
四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值；
五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
临床应用实例分析
患者孙朝干，男，80岁，于2010年2月 26日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、 神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时 尾骶部有一4×2=8cm2的期压疮，旁有 0.5×0.5=0.25cm2的破溃。因尿失禁给予 留置导尿，因患者实用呼吸机辅助呼吸 时，极不配合，给予咪达唑仑镇静，并 给予留置鼻胃管。
Braden分值 ≤16分
Braden分值 ≤12分，24h内 向伤口小组网上上报
Braden分值 ≤12分） 家属签字、护士长签字
评估方法
询问
观察
检查
评估方法
一一问问 二视
五判 方法 三查
四论
评估方法
一问：询问患者或家属其原发病持续时 间及治疗结果，询问日常饮食结构、每 日饮食量、每日二便排泄情况；
所有患者入院，当班护 士在2小时内检查皮肤
在 2 小 时 内 采 用 Braden 计 分表评估压疮危险
Braden分值 ≤16分 建议护士站有标识
Braden分值 ≤16分 建议应用气垫床
Braden分值 ≤16分 建议床边有翻身记录
Braden分值 ≤16分 建议床边有标识
Braden分值 ≤12分 受压部位应用减压贴
Braden计分是为了充分利用有限的护理 资源达到更好的预防效果，因此需要动 态观察计分结果、修正措施。
效果评价
四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值；
五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
临床应用实例分析
患者孙朝干，男，80岁，于2010年2月 26日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、 神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时 尾骶部有一4×2=8cm2的期压疮，旁有 0.5×0.5=0.25cm2的破溃。因尿失禁给予 留置导尿，因患者实用呼吸机辅助呼吸 时，极不配合，给予咪达唑仑镇静，并 给予留置鼻胃管。
Braden分值 ≤16分
Braden分值 ≤12分，24h内 向伤口小组网上上报
Braden分值 ≤12分） 家属签字、护士长签字
评估方法
询问
观察
检查
评估方法
一一问问 二视
五判 方法 三查
四论
评估方法
一问：询问患者或家属其原发病持续时 间及治疗结果，询问日常饮食结构、每 日饮食量、每日二便排泄情况；
所有患者入院，当班护 士在2小时内检查皮肤
在 2 小 时 内 采 用 Braden 计 分表评估压疮危险
Braden分值 ≤16分 建议护士站有标识
Braden分值 ≤16分 建议应用气垫床
Braden分值 ≤16分 建议床边有翻身记录
Braden分值 ≤16分 建议床边有标识
Braden分值 ≤12分 受压部位应用减压贴
Braden计分是为了充分利用有限的护理 资源达到更好的预防效果，因此需要动 态观察计分结果、修正措施。
效果评价
Braden压疮评分表
压疮危险因素评估单定边县中医院科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号：备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估两次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。
（评估均由责任护士完成）压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
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偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或者显著的躯体位置变动
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大
独立完成经常性的大幅度体位改变
5、营养
重度营养摄入不足
可能营养摄入不足
营养摄入适当
营养摄入良好
营养状态
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3.每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入偶尔步行
经常步行
身体活动的程度
活动范围限制在床上
无行走能力或行动能力严重受限
每天大部分时间在床上或椅子上度过，白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每两小行走一次
4、移动
完全受限
严重受限
偶尔步行
不受限
改变体位能力
在每有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或肢体的位置变动
无法感知疼痛刺激或不适
对言语指令有反应，机体对疼痛刺激或不适的感知能力正常
2、潮湿
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
皮肤潮湿度
皮肤一直处于潮湿状态，每次移动病人或给病人翻身时皮肤都是湿的
皮肤经常是潮湿的，床单每班至少更换一次
每天大概需要更换两次床单
皮肤通畅是干燥的，只需按常规更换床单即可
3、活动
卧床不起
很少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃四份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物
6、摩擦力和剪切力
有危险
有潜在危险
无危险
移动时需要得到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上回碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来
评分
项目
1分
2分
3分
4分
1、感觉
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
未受损害
对压迫的感知能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体无法感知到疼痛刺激
对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适。或者1/2以上的机体无法感知疼痛刺激或不适
对言语指令有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适，或一到两个肢体
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上总是保持良好的位置
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能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大
独立完成经常性的大幅度体位改变
5、营养
重度营养摄入不足
可能营养摄入不足
营养摄入适当
营养摄入良好
营养状态
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3.每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入偶尔步行
经常步行
身体活动的程度
活动范围限制在床上
无行走能力或行动能力严重受限
每天大部分时间在床上或椅子上度过，白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每两小行走一次
4、移动
完全受限
严重受限
偶尔步行
不受限
改变体位能力
在每有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或肢体的位置变动
无法感知疼痛刺激或不适
对言语指令有反应，机体对疼痛刺激或不适的感知能力正常
2、潮湿
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
皮肤潮湿度
皮肤一直处于潮湿状态，每次移动病人或给病人翻身时皮肤都是湿的
皮肤经常是潮湿的，床单每班至少更换一次
每天大概需要更换两次床单
皮肤通畅是干燥的，只需按常规更换床单即可
3、活动
卧床不起
很少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃四份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物
6、摩擦力和剪切力
有危险
有潜在危险
无危险
移动时需要得到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上回碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来
评分
项目
1分
2分
3分
4分
1、感觉
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
未受损害
对压迫的感知能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体无法感知到疼痛刺激
对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适。或者1/2以上的机体无法感知疼痛刺激或不适
对言语指令有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适，或一到两个肢体
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上总是保持良好的位置
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