压疮危险因素评估表 (2)
高危压疮患者危险因素量化评估表(诺顿评分)
xx 医院
高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）科室床号姓名
性别年龄登记号
备注：1.高危患者包括：长期卧床、床上活动受限、被动体位、病危病重患者。
2.评估总分20分，评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有
高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。
患者病情
发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。
3.患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。
病人/家属签名：护士长签名：
修订日期：2014年6月
xx医院
皮肤压疮预防措施实施表
备注：1、此表格中的措施落实时间与评估表时间一致；
2、如有其它措施可根据具体实施情况进行增添。
压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
压疮braden评分表
主讲人：
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
评佑计分标准
1分
2分
3分
完全受限 非常受限 轻度受限
持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
卧床
坐椅子 偶尔步行
完全不能移动 非常受限 轻微受限
非常差
可能不足
充足
存在问题 潜在问题 不存在问题
应一并上报难免压疮。 5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。
应用Braden评分表注意事项
1.评分力求客观，准确。
2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平 稳，根据要求按时进行评估。
3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责 任护士根据患者情况采取合适的预防措施。
4. 当 病 人 转 科 时 ， 需 要 对 患 者 的 皮 肤 进 行 交 接 ， 应 用 Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。
3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常 常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。
4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐 间偶尔进食，不需要补充其它食物。
摩擦力和剪切力
1.存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动； 肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻 吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
压疮评估及措施检查表
岑巩县人民医院外二科
一、危险因素评估表：
床号：姓名：年龄：性别：病历号：
项目
评估内容
日期/记分
4分
3分
2分
1分
/
/
/
/
/
意识
清醒
淡漠
模糊
昏迷
排泄
能控制（留置尿管）
偶尔大小
便失禁
经常大小
便失禁
完全大小
便失禁
活动
活动自如
扶助行走
依赖轮椅
卧床不起
营养
营养好
Hb白蛋白正常
稍差（10<Hb<12g）
签
名
二、预防措施检查
检查项目
月日
月日
月日
月日
月日
是否不需
是否不需
是否不需
是否不需
是否不需
1.使用翻身卡至少每两小时一次
2.骨突处使用支托器材如:枕头、海绵垫
3.使用气垫床
4.保持床铺清洁平整干燥
5.调整病人的姿势，无拖拉动作
6.提供病患主动关节活动或被动关节活动
7.抬高肢体预防水肿
8.病人能摄取足够的营养、热量及蛋白质
白蛋白<35g
差（Hb<10g）
白蛋白<30g
恶病质（癌症末期）Hb<8g
白蛋白<20g
感觉
感觉正常
感觉异常
感觉迟钝
感觉丧失
皮肤
弹性好
皮肤干燥老化
脱水或轻度水肿
中度或严
重水肿
药物
未使用镇静剂、类固醇及镇痛药
使用镇静剂、类固醇及镇痛药其中一项药物
使用镇静剂、类固醇及镇痛药其中二项药物
压疮braden评分表
评分
6.摩擦力和剪切力 存在问题
应用Braden评分效果评价
1、所有患者责任护士均要在入院时使用braden压疮护 理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15-18分提示轻度危险，13-14分提示 部度危险，10-12分提示高危风险，9分以下提示极度 危险。 3、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评 估。 4、braden评分≥12分，应及时向护理部上报压疮高危， 如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
总结
责任护士依照braden压疮评分表对住院患者进行统一
的压疮危险性评估，能及时辨别出压疮发生的高危患 者，并按压疮危险因素的重施有重点的护理，从而降 低压疮发生率。总之，压疮预防大于治疗！
.摩擦力和剪切力
1.存在问题：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下 滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩 擦力。 2、潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。 3、不存在问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够 的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总能 保持良好的位置。
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。 2、非常潮湿：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。 3、偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿。 4、罕见潮湿：皮肤通常是干的。
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）
分值项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损
潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走
移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足够足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断：
压疮发生（或进院）日期：年月日时分
压疮发生地点：□家庭□养老院□其他医院□其他来源□院内部位面积分创面部位面积分创面。
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
分值
项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮
湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行
走
移动力完全无法移
动
严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足
够
足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问
题
无明显问
题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清
洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表压疮是指因长时间压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和其床的软组织而引起的皮肤和（或）皮下组织的局部组织损伤。
压疮是医疗卫生领域的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量和康复进程。
为了及时评估患者是否存在压疮发生的风险，制定合理的预防策略，医护人员需要进行压疮危险因素评估。
下面就是一份常见的压疮危险因素评估表。
压疮危险因素评估表评估者：日期：患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：入院病因：评估项目：评分标准：1. 无风险因素 2. 有风险因素评估结果：总分为：评估日期：评估项目：1. 患者活动能力 (Mobility)：1.1 独立进食或便器活动；1.2 部分依赖他人帮助；1.3 不能移动或需要完全援助。
2. 控制排便大小 (Incontinence)：2.1 完全掌控大小；2.2 部分失禁，需便盆或尿布；2.3 失禁且不能控制大小。
3. 皮肤状态 (Skin condition)：3.1 无皮肤问题；3.2 干糙或轻度红肿；3.3 烦躁，水肿、黏腻或重度红肿。
4. 患者偏瘫 (Paralysis)：4.1 无偏瘫；4.2 半身不随，需帮助；4.3 半身瘫痪。
5. 体重 (Body weight)：5.1 体重正常；5.2 体重减轻过0 ~ 10%；5.3 体重减轻超过10%。
6. 患者年龄 (Age)：6.1 18 ~ 30 岁；6.2 31 ~ 60 岁；6.3 60 岁以上。
评估结果与风险分级：1. 总分为4分以下：无风险；2. 总分为4~9分：低风险；3. 总分为10~13分：中风险；4. 总分为14分以上：高风险。
评估者签名：评估日期：以上是一份较为简单的压疮危险因素评估表，评估表中根据不同的项目设置了不同的评估标准，根据患者的实际情况给予相应的评分。
评估表还根据评分的总分数将患者的风险分为无风险、低风险、中风险和高风险四个等级。
医护人员根据评估结果制订个性化的预防措施，保护患者免受压疮的侵害。
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压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位+保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。