糖尿病管理工作计划规划方案.docx
2024年糖尿病工作计划范文2篇
2024年糖尿病工作方案范文2024年糖尿病工作方案范文精选2篇〔一〕随着全球人口的持续增长和社会进步，现代人的生活方式也在发生着宏大的变化。
但是随着生活程度进步，糖尿病患者的数量也呈逐年上升的趋势，糖尿病已经成为了全球性的安康隐患。
为了加强预防和治疗糖尿病的工作，我国制定了2024年糖尿病工作方案。
本文将对这个方案进展详细解析和讨论，为推进糖尿病防治工作提供一些思路和见解。
糖尿病是一种常见的代谢性疾病，由于自身免疫系统失调或者胰腺功能障碍等原因导致血糖失去正常调控才能。
目前，全球有4.16亿糖尿病患者，中国已成为全球最大的糖尿病患者大国，且患病人数持续增长。
根据世界卫生组织的数据，全球糖尿病患者的数量已经超过了3.6亿，预计到2025年会到达5亿。
糖尿病的高发病因素包括遗传和环境等多种因素，使得防治糖尿病成为全球安康领域的重要议题。
2024年糖尿病工作方案的制定正是为了应对糖尿病问题，加强糖尿病防治工作，达成更好的糖尿病预防及治疗效果，为社会的安康，经济开展做出奉献。
1.安康教育宣传安康教育是预防糖尿病的有效方法之一，安康教育宣传广告可以通过医院，学校，媒体等多种渠道广泛传播，树立安康、积极的生活方式和生活态度，和科学的预防糖尿病观念，并通过公益活动、安康讲座等社会活动加强宣传，以增强公众对糖尿病的认识并引导群众的生活方式选择，到达号召公众关注糖尿病、理解糖尿病、预防糖尿病的目的。
2.安康体检糖尿病早期诊断和预防至关重要，定期体检可以及早发现患者，防止病情恶化。
糖尿病患者因身体的特殊情况，需要特别注意身体检查，并与医生亲密沟通。
通过开展义务性安康体检，特别是在乡村和城市劳动密集区人口中推广和加强对糖尿病人的根本检查，如血糖、血压、血脂质量检查等。
对于高危人群更应该给予关注，以便早期发现糖尿病，及时诊治，减轻疾病带来的危害。
3.药物治疗药物治疗是糖尿病的重要手段之一，它可以有效降低血糖、预防糖尿病并发症，进步生活质量。
糖尿病病管理工作计划
一、工作背景随着社会经济的发展和生活方式的改变，糖尿病已成为全球范围内日益严重的公共卫生问题。
为了提高糖尿病患者的健康管理水平，预防和控制糖尿病并发症的发生，制定本糖尿病病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高糖尿病患者对糖尿病的认识和自我管理能力。
2. 加强糖尿病患者的早期发现、早期诊断和早期治疗。
3. 降低糖尿病患者的并发症发生率，提高患者的生活质量。
4. 建立健全糖尿病患者的健康档案，实现糖尿病患者的规范化管理。
三、工作内容1. 健康教育（1）开展糖尿病防治知识讲座，普及糖尿病的基本知识、危害、预防措施等。
（2）通过社区宣传栏、微信公众号等渠道，发布糖尿病防治信息。
（3）开展糖尿病患者家属培训，提高家庭支持能力。
2. 早期发现与诊断（1）加强糖尿病患者高危人群筛查，如肥胖、高血压、高血脂等。
（2）对已确诊的糖尿病患者进行定期随访，监测血糖、血压、血脂等指标。
（3）建立糖尿病患者的健康档案，记录患者的病情变化和治疗情况。
3. 早期治疗与干预（1）根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。
（2）加强糖尿病患者的药物治疗管理，确保患者按时按量服药。
（3）定期对患者进行血糖、血压、血脂等指标的监测，及时调整治疗方案。
4. 糖尿病并发症预防与治疗（1）开展糖尿病并发症的早期筛查，如视网膜病变、神经病变、心血管病变等。
（2）对已出现并发症的患者，及时进行干预和治疗。
（3）加强糖尿病患者的心理疏导，提高患者应对疾病的能力。
5. 管理体系与机制（1）建立健全糖尿病患者的分级管理制度，明确各级医疗机构的责任。
（2）加强糖尿病患者的健康管理，实现患者从预防、诊断、治疗到康复的全过程管理。
（3）加强医疗机构之间的协作，实现糖尿病患者的连续性管理。
四、实施步骤1. 制定糖尿病病管理工作计划，明确工作目标、内容、步骤和责任分工。
2. 开展糖尿病防治知识普及活动，提高患者的认知水平。
3. 加强糖尿病患者的早期发现与诊断，确保患者得到及时治疗。
糖尿病的健康管理工作计划
一、工作背景糖尿病作为一种常见的慢性疾病，严重影响患者的身体健康和生活质量。
为了更好地预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，特制定以下糖尿病健康管理工作计划。
二、工作目标1. 提高糖尿病患者对疾病的认识，增强自我管理意识。
2. 降低糖尿病患者的并发症发生率，提高生活质量。
3. 提高糖尿病患者对糖尿病相关知识的知晓率，提高健康素养。
4. 加强糖尿病患者的健康管理，降低糖尿病的发病率。
三、工作内容1. 健康教育（1）开展糖尿病知识讲座，普及糖尿病预防、治疗、并发症等方面的知识。
（2）定期举办糖尿病健康教育宣传活动，提高公众对糖尿病的认识。
（3）针对糖尿病患者开展个体化健康教育，提供个性化健康管理方案。
2. 疾病筛查（1）对高危人群进行糖尿病筛查，如肥胖、高血压、高血脂等。
（2）对糖尿病患者进行定期随访，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3. 管理服务（1）建立糖尿病患者健康档案，记录病情、治疗、随访等信息。
（2）对糖尿病患者进行分级管理，制定个性化治疗方案。
（3）加强糖尿病患者的康复指导，提高康复效果。
4. 药物治疗（1）规范糖尿病患者的药物治疗，合理使用胰岛素、口服降糖药等。
（2）定期监测血糖、血压、血脂等指标，调整治疗方案。
5. 饮食指导（1）为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，控制饮食热量摄入。
（2）推广健康饮食理念，提高患者的饮食素养。
6. 运动指导（1）为糖尿病患者提供运动指导，鼓励患者进行有氧运动。
（2）定期监测运动强度和频率，调整运动方案。
四、工作措施1. 建立糖尿病健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
2. 加强与基层医疗卫生机构的合作，共同推进糖尿病管理工作。
3. 利用信息化手段，建立糖尿病健康管理系统，提高工作效率。
4. 定期开展糖尿病管理工作评估，总结经验，改进工作。
五、工作进度1. 第一年：开展糖尿病健康教育，提高公众对糖尿病的认识。
2. 第二年：建立糖尿病患者健康档案，加强疾病筛查和管理服务。
糖尿病路径管理工作计划
一、前言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，对患者的生活质量和社会经济产生严重影响。
为提高糖尿病患者的治疗效果，降低并发症发生率，我们制定了以下糖尿病路径管理工作计划。
二、工作目标1. 提高糖尿病患者的早期诊断率，降低糖尿病并发症的发生率。
2. 提高糖尿病患者的生活质量，减少因糖尿病引起的医疗负担。
3. 加强糖尿病患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。
4. 建立健全糖尿病患者的档案管理系统，实现信息化管理。
三、工作内容1. 早期筛查与诊断（1）对社区、农村等基层居民进行糖尿病筛查，提高早期诊断率。
（2）加强基层医疗机构对糖尿病患者的诊疗能力培训，提高诊疗水平。
2. 糖尿病健康教育（1）定期开展糖尿病知识讲座，提高患者的健康意识。
（2）利用网络、电视、广播等媒体，普及糖尿病防治知识。
（3）加强患者家属的教育，提高其对糖尿病的认识。
3. 患者自我管理（1）指导患者合理饮食，控制血糖。
（2）指导患者进行规律的运动，提高身体素质。
（3）教育患者正确使用胰岛素等药物，降低并发症风险。
4. 档案管理（1）建立糖尿病患者的电子档案，实现信息化管理。
（2）定期对患者的病情进行评估，调整治疗方案。
（3）加强随访工作，确保患者病情得到有效控制。
5. 跨学科协作（1）加强与内分泌科、眼科、心血管科等科室的协作，提高糖尿病患者的综合治疗水平。
（2）加强与基层医疗机构的合作，提高糖尿病患者的诊疗质量。
四、实施步骤1. 制定糖尿病路径管理工作方案，明确各部门职责。
2. 开展糖尿病知识培训，提高医护人员诊疗水平。
3. 建立糖尿病患者的电子档案，实现信息化管理。
4. 开展糖尿病健康教育，提高患者的自我管理能力。
5. 定期评估糖尿病患者的病情，调整治疗方案。
6. 加强随访工作，确保患者病情得到有效控制。
五、预期效果1. 提高糖尿病患者的早期诊断率，降低并发症发生率。
2. 提高糖尿病患者的生活质量，减轻社会负担。
3. 建立健全糖尿病患者的档案管理系统，实现信息化管理。
糖尿病管理工作计划
糖尿病管理工作计划导读：糖尿病管理工作计划【1】一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的'糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
１、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。
２、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预１糖尿病高危人群的界定和检出。
糖尿病管理工作计划
糖尿病管理工作计划糖尿病管理工作计划4篇光阴迅速，一眨眼就过去了，我们的工作又将迎来新的进步，该为接下来的学习制定一个计划了。
我们该怎么拟定计划呢？下面是小编帮大家整理的糖尿病管理工作计划4篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
糖尿病管理工作计划篇1一、工作目标1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的'高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。
二、主要任务（一）高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2、建立高血压患者健康档案。
建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。
加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。
在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。
在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3、高血压患者管理。
对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4、高血压患者健康检查。
高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X 光片。
糖尿病管理工作计划
糖尿病管理工作计划糖尿病是一种常见的慢性疾病，对患者的健康和生活质量产生了显著影响。
为了更好地管理糖尿病患者的病情，提高他们的生活质量，特制定以下糖尿病管理工作计划。
一、工作目标1、提高糖尿病患者的疾病认知和自我管理能力，使其能够更好地控制血糖水平，减少并发症的发生。
2、建立完善的糖尿病患者档案，定期进行随访和评估，及时调整治疗方案。
3、开展健康教育活动，普及糖尿病防治知识，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
二、工作内容1、患者档案建立与管理（1）收集患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式、家族病史等。
（2）详细记录患者的糖尿病类型、病程、治疗方案、血糖监测数据、并发症情况等。
（3）定期更新患者档案，确保信息的准确性和完整性。
2、健康教育（1）定期举办糖尿病知识讲座，邀请专家进行授课，内容包括糖尿病的病因、症状、危害、治疗方法、饮食控制、运动锻炼等。
（2）制作并发放糖尿病防治宣传手册，以图文并茂的形式介绍糖尿病的相关知识和自我管理技巧。
（3）利用社区宣传栏、微信公众号等渠道，发布糖尿病防治知识和健康提示。
3、饮食指导（1）为患者提供个性化的饮食建议，根据患者的体重、身高、活动量、血糖水平等因素，计算每日所需的热量和营养素摄入量。
（2）指导患者合理搭配食物，控制碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量，增加膳食纤维的摄入。
（3）提醒患者注意饮食的规律和定时定量，避免暴饮暴食和过度节食。
4、运动指导（1）根据患者的身体状况和兴趣爱好，为其制定适合的运动计划，包括运动类型、运动时间、运动强度等。
（2）鼓励患者选择有氧运动，如散步、慢跑、游泳、骑自行车等，每周至少运动 150 分钟。
（3）提醒患者在运动前做好热身准备，运动后进行放松活动，避免运动损伤。
5、血糖监测（1）指导患者正确使用血糖仪，掌握血糖监测的方法和时间。
（2）建议患者定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后 2 小时血糖、睡前血糖等，并记录监测结果。
糖尿病自我管理工作计划
一、前言糖尿病是一种常见的慢性疾病，对患者的生活和健康造成了重大影响。
为了更好地控制血糖，预防并发症，提高生活质量，特制定以下糖尿病自我管理工作计划。
二、工作目标1. 提高自我管理意识，掌握糖尿病相关知识，养成良好的生活习惯。
2. 有效控制血糖水平，预防并发症的发生。
3. 提高生活质量，保持良好的心态。
三、工作内容1. 饮食管理（1）合理搭配饮食，保证营养均衡，多吃低糖、低脂、高纤维的食物。
（2）控制主食摄入量，避免过量摄入高糖、高脂肪食物。
（3）定时定量进食，避免暴饮暴食。
2. 运动管理（1）根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳等。
（2）保持规律的运动，每周至少运动3-5次，每次30分钟以上。
（3）运动强度适中，避免过度劳累。
3. 药物治疗（1）按照医嘱规律用药，不擅自增减药量。
（2）了解药物的作用和副作用，如有不适及时就医。
4. 血糖监测（1）定期监测血糖，了解血糖变化情况。
（2）根据血糖变化调整饮食、运动和药物治疗。
5. 心理调适（1）保持乐观心态，积极面对糖尿病。
（2）学会缓解压力，避免情绪波动。
（3）寻求心理支持，与家人、朋友分享自己的感受。
四、实施计划1. 制定详细的饮食计划，记录饮食摄入情况。
2. 制定运动计划，确保每周至少运动3-5次。
3. 按照医嘱规律用药，定期监测血糖。
4. 参加糖尿病相关知识讲座，提高自我管理能力。
5. 定期与医生沟通，调整治疗方案。
五、总结糖尿病自我管理工作是一项长期、艰巨的任务，需要患者和家人的共同努力。
通过制定合理的工作计划，患者可以更好地控制血糖，预防并发症，提高生活质量。
让我们携手共进，共同战胜糖尿病。
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糖尿病管理工作计划
糖尿病管理工作计划【1】
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达
到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访
记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
１、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。
２、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管
理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方
案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层
糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的` 病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预
１糖尿病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体
检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
２、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展
健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群
对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，
定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知
识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活
方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每
年至少出 4 次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村
委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过
" 世界高血压日 " （ 5 月 17 日）、 " 世界无烟日
" （ 5 月 31 日）、 " 全国高血压日 " （ 10 月 8 日）和 " 联合国糖尿病日 " （ 11 月 14 日）等宣传
日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。
３、在辖区各村开展免费测血糖活动。
四、培训
按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
糖尿病管理工作计划【2】
一、工作目标
1.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病
城市建档率达 99%，农村达 99%；对明确诊断的高血压、糖尿
病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到 95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到
60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健
康体检率达95%以上。
二、主要任务
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35 岁及以上高血压患者进行规范管理。
1. 高血压患者筛查途径为：对辖区35 岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛
查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生
机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。
建立高血压患者健康档
案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预
等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现
档案的规范化管理。
加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者
登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，
达到全国高血压登记规范要求。
在旗疾病预防控制中心的指导
下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质
量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。
在对高血压患者实
施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健
康档案内容。
3.高血压患者管理。
对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫
生机构每年要提供至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病
情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心
理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。
高血压患者每年至少进行一次健
康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身
物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血
糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、 B 超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X 光片。
（二） 2 型糖尿病患者管理
根据《 2 型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18 岁及以上 2 型糖尿病患者进行规范管理。
1.2 型糖尿病患者发现。
发现途径为：健康体检及高危人
群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过
宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居
民建立健康档案过程中询问。
2.2 型糖尿病患者登记与建立健康档案。
建立 2 型糖尿病患者健康档案，按要求对 2 型糖尿病患者进行体检、咨询、随
访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进
行登记，实现档案的规范化管理。
城乡基层医疗卫生机构每年
要提供至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理
等健康指导。
旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务
项目机构对辖区 2 型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。
在对 2 型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.健康检查。
2 型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血
脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、 B 超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X 光片。
4.加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。