2017年压疮分类
压疮的分期及预防措施
Ⅱ期压疮（Ⅱ期）压疮案例
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）：全层皮肤缺损，浅度溃疡期
可见皮下脂肪，有腐肉存在， 但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉， 真皮层创面有黄色渗出液，感染 后表面有脓液覆盖可有潜行和窦 道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮 下组织，因此这些部位的III期 压疮较为表浅，而脂肪较多的部 位（臀部）III期压疮可能会非 常深，但无外露的骨头或肌腱。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
IV期压疮（IV期）：全层皮肤缺损，深度溃疡期
伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴 露。伤口床可能会部分覆盖腐肉 或焦痂，常常会有潜行或窦道， 可以直接看见或触及骨头或肌腱， 坏死组织发黑，脓性分泌物增多。 此期压疮很难治愈，痊愈后 该处仍是压疮高发部位，愈合后 的瘢痕组织抗张力强度只有正常 的40%。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
不可分期：深度未知
皮肤全层缺失，但溃疡基 底部覆有腐痂和（或）痂皮。 腐痂或痂皮充分去除后方能 确定真正的深度和分期。 清创前通常渗液较少，甚 至干燥，痂下感染时可出现 溢脓、恶臭。
不可分期压疮案例
压疮的预防措施
1、对高危人群做好压疮评估，小于或等于18分 者，必须报告护士长，及时建立《压疮危险护理评 估表》，并采取预防压疮的措施。 2、要求护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤 检查至少每班一次，翻身根据皮肤受压情况确定。 3、定时更换床单，保持病人皮肤清洁干燥，防 止环境因素导致的皮肤干燥。 4、避免骨突部位长时间受压，使用气圈、气垫 床、海绵垫，适当加以保护。
四、给予营养支持
蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全 层溃疡比例增大有着明显相关性。 提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正 氮平衡。 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。
简述压疮的四级分级标准
简述压疮的四级分级标准
压疮是指由于长时间持续压力或摩擦力，导致皮肤和底层组织受到损害的一种皮肤病。
为了对压疮进行分类和治疗，医学界引入了四级分级标准。
1. 一级压疮：表现为皮肤局部发红，并且受到了压力，可能会感觉热痛或硬结。
在
深层组织中，可能出现较小区域的坏死，如疱疹或结痂。
2. 二级压疮：表现为较浅的溃疡（肌肤损伤），导致皮肤损伤、破裂或糜烂。
此级别的压疮通常伴有疼痛和感染迹象。
3. 三级压疮：在皮肤和组织更深的层面形成溃疡，可能会损害神经和血管，造成末
梢循环障碍。
此级别的压疮可能有坏死组织的存在。
4. 四级压疮：此级别压疮最为严重，涉及皮肤和底层组织广泛坏死，可能会影响肌肉、骨骼和结缔组织。
溃疡可能呈现为一个巨大的开放性创口，甚至暴露骨骼。
四级分级标准是医疗保健专业人员用于评估和记录压疮严重程度的重要工具。
其目的
是确保压疮患者获得适当的治疗，并通过监测压力分布、保持适当的体位和加强皮肤护理
来预防和减少压疮的发生。
压疮的分类及护理
深部组织损伤(DTI) （ deep tissue injury)
局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或 褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有 黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实 际程度或可自行消失而不出现组织损伤
2017/11/9 东海县人民医院神经内科
分期判断标准
1期 2期 3期 4期 深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
2017/11/9
东海县人民医院神经内科
1期
皮肤完整的指压不变白的红斑 局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤 色人群可能会有不同的表现 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变 化可能先于视觉变化 颜色改变不包括紫色或褐红色变化
PI及其他损伤 的分期和护理
2017/11/9
东海县人民医院神经内科
失禁相关性 皮炎（IAD） 常见的 压力性损伤（PI） 皮肤损伤
皮肤撕裂伤（Tears）
2017/11/9
东海县人民医院神经内科
2016 National Pressure Injury Definition定义
压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组 织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与 医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局 部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能 伴有疼痛 剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切 力可导致压力性损伤出现
2017/11/9 东海县人民医院神经内科
失禁相关性皮炎（IAD）定义
失 禁 相 关 性 皮 炎 (Incontinence Associated Dermatitis ， IAD) 指 因大小便失去控制所引起的局部皮 肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、 大腿内侧等处 可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、 水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感 染 鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹
压疮相关知识点总结
压疮相关知识点总结压疮的发生机制主要是由于长期的持续性压迫导致局部皮肤和软组织的缺血和缺氧，使得组织细胞代谢出现异常，从而产生组织损伤并发生溃疡。
此外，在压迫的同时，患者的身体也可能有多种原因导致皮肤的营养供应不足，也会增加发生压疮的风险。
以下是关于压疮的相关知识点总结：1. 压疮的分类压疮可以根据其损伤的程度和深度进行分类，一般可以分为四期：- 一期压疮：表皮损伤，主要表现为皮肤红斑。
- 二期压疮：皮肤和表皮组织损伤，有浅溃疡或溃疡表浅。
- 三期压疮：远深浅筋膜层和肌肉组织损伤，有深溃疡。
- 四期压疮：侵犯较深的组织，可能侵犯关节或骨骼。
此外，还有未能分辨的混合性压疮、混合性表压疮。
2. 压疮的发病原因压疮的发生原因复杂，主要包括以下几个方面：- 长时间的持续性压迫- 摩擦和剪切力- 体表皮肤受力- 营养不良和代谢异常- 病理性炎症反应- 年龄和慢性疾病- 神经功能障碍3. 压疮的危险因素患者在发生压疮时有一些危险因素会使他们更容易受到压疮的影响，包括：- 高龄- 慢性疾病，如糖尿病和心血管疾病- 贫血或低蛋白血症- 体重过轻或肥胖- 皮肤状况不佳- 长期使用镇静剂或镇痛剂4. 压疮的预防措施预防是压疮管理中的关键。
医护人员可以采取以下措施帮助预防压疮的发生：- 定期翻身- 保持皮肤清洁和干燥- 保持患者的营养状态- 使用特殊的床垫和坐垫- 提供有效的疼痛管理- 远离摩擦和剪切力5. 压疮的治疗方法一旦患者出现压疮，及早治疗是非常重要的。
治疗的主要目标是防止进一步损伤，促进愈合。
治疗方法包括：- 位置转移或使用减压设备- 合理的营养和补充蛋白质- 保持伤口清洁，防止感染- 使用敷料促进愈合- 有效的疼痛管理6. 压疮的护理护理对于压疮患者来说非常重要。
护理的目标是预防和管理压疮，包括：- 定期评估皮肤状况- 保持皮肤干燥和清洁- 提供合理的营养和补充蛋白质- 定期位置转移- 观察和记录患者的疼痛情况- 使用有效的护理产品和敷料7. 压疮的并发症压疮的严重程度取决于其深度和范围。
压疮分级
压疮分级：
指标类型（结果指标）。
注：若有发生案例，在相对应的分期栏内再写上部位编号。
1骶尾椎骨处2坐骨处3股骨粗隆处（髋部）4跟骨处（脚后跟）5肩胛骨处6枕骨处7肩峰8髂嵴9棘突10耳廓处11肘部12膝部13足趾14其他
Ⅰ期（一级）：皮肤完整，局部出现红、肿、热、痛。
Ⅱ期（二级）：受压部位呈紫红色、
有硬结，出现水泡，水泡破溃后显露潮湿红润创面。
Ⅲ期（三级）：表皮水泡破溃扩大，真皮层疮面有黄色渗出液，浅层组织坏死，疼痛。
Ⅳ期（四级）：坏死组织侵入真皮下层，肌肉层，延伸至骨骼，脓液多，组织发黑有臭味。
可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。
骨科常见压疮分类
Ⅲ期压疮
全层皮肤受损，包括皮下组织， 但未穿透筋膜。
不可分期压疮
无法确定压疮的深度和分期， 通常是由于伤口被覆盖或周围 有焦痂。
CHAPTER 02
压疮成因
压力因素
垂直压力
长时间保持同一姿势，使局部皮 肤受到持续的压迫，导致血液循 环障碍，引发压疮。
局部压力
身体局部长时间受压，如卧床不 起、坐轮椅等，导致局部皮肤和 组织长时间受到压力，引发压疮 。
对于严重的压疮，可能 需要手术治疗，如清创、
植皮等。
加强护理，定期换药， 保持伤口清洁干燥，促
进压疮愈合。
CHAPTER 04
压疮护理与康复
护理方法
定期翻身
每2小时为患者翻身一次，减轻 局部压力，预防压疮发生。
保持皮肤清洁
使用温水和温和的清洁剂为患 者清洁皮肤，保持皮肤干燥和 清洁。
营养支持
为患者提供足够的营养，增强 身体抵抗力，有助于预防压疮 发生。
营养状况不佳
骨折或慢性疼痛可能导致患者食欲不 振，营养摄入不足，影响皮肤健康。
感觉障碍
部分骨科患者可能存在感觉障碍，对 压力和疼痛的感知能力下降，无法及 时调整体位。
预防措施
定期翻身
根据患者的具体情况，每1-2小时为其翻身 一次，减轻局部压力。
保持皮肤清洁
定期为患者擦洗身体，保持皮肤干燥，防止 汗渍、尿渍等刺激皮肤。
骨科常见压疮分类
CONTENTS 目录
• 压疮定义与分类 • 压疮成因 • 压疮预防与治疗 • 压疮护理与康复 • 骨科患者压疮预防与管理
CHAPTER 01
压疮定义与分类
压疮定义
01
压疮是指由于长时间受到压力、 摩擦力或剪切力的作用，导致皮 肤和皮下组织受到损伤，形成溃 疡或坏死的现象。
压疮危险度分级标准
压疮危险度分级标准
压疮危险度分级标准如下：
根据压疮的严重程度，可以分为5级，包括Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和不可分期等。
具体标准如下：
1. Ⅰ度：局部皮肤出现红斑，但皮肤仍然保持完整。
2. Ⅱ度：皮肤损害已经涉及到表皮或真皮层，可能会看到皮肤破损或水疱。
3. Ⅲ度：皮肤损害已经深入到表皮全层及皮下脂肪交界处，创面可能较深。
4. Ⅳ度：皮肤损害已经涉及到肌肉、骨骼或结缔组织，如肌腱、关节、关节囊等。
5. 不可分期：溃疡已经涉及组织全层。
另外，压疮高危评分标准一般为15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分及以下提示极度危险。
压疮高危评分标准是根据患者的特定因素和风险因素来评估其患压疮的风险程度，评分标准的目的是帮助医护人员识别高风险患者并采取相应的预防措施。
一般情况下，分数越高表示患者的压疮风险越高，当评分小于等于18分时，需要采取预防压疮的措施。
以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。
压疮的分类测量评估与记录
压疮的分类测量评估与记录压疮（Pressure ulcers）是指因机体对组织长时间不断的压力或剪应力导致的局部皮肤和/或组织坏死的损伤。
压疮是一种严重并且常见的健康问题，尤其是在年老体弱的人或长时间卧床的患者中更为常见。
为了对压疮进行有效的管理，需要对其进行分类、测量、评估和记录。
1.压疮的分类：-阶段I：表现为皮肤不可逆性红斑，可能出现水肿和疼痛，该阶段可能没有坏死组织。
-阶段II：表现为表皮和/或真皮损伤，可以出现浅而有限的创面，通常形成水泡或溃疡。
-阶段III：表现为皮下组织损伤，可能涉及皮下脂肪，但不涉及肌肉。
-阶段IV：表现为深部组织损伤，可能涉及肌肉、骨骼和/或支持结构，如肌腱或关节囊。
2.压疮的测量：测量压疮的大小和深度可以帮助医护人员评估压疮的严重程度和描述其特征。
测量压疮的方法包括：-长、宽和深度的测量：使用透明或非粘附性的测量工具（如透明尺、塑料刻度等）测量压疮在最宽处的长度和宽度，以及测量压疮的深度。
-面积的计算：将测量到的长度和宽度相乘，可以计算出压疮的表面积。
3.压疮的评估与记录：评估压疮的过程包括描述和记录压疮的特征、测量压疮的大小和深度，并确定其严重程度和处理方法。
评估压疮时可以考虑以下因素：-压疮的位置：记录压疮发生的具体位置，有助于监测其变化和指导护理措施。
-压疮的外观：描述压疮的颜色、形状、边界和分泌物情况等特征。
-压疮的大小和深度：通过测量压疮的长度、宽度和深度，来衡量其大小和严重程度。
-压疮的伤口底部：观察压疮的伤口底部，包括有无坏死组织、感染迹象和血供情况等。
-压疮的疼痛评估：对患者进行疼痛评估，了解压疮引起的疼痛程度，帮助制定相应的护理计划。
在评估的过程中，需要将以上信息进行记录，并定期进行复查和更新。
记录内容应具体、准确，并包含日期和时间等重要信息，以便追踪和监测压疮的变化。
总结起来，压疮的分类、测量、评估和记录是压疮管理的重要方面，可以帮助医护人员对压疮进行有效的控制和治疗。
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• 溃疡：皮肤或粘膜的破损伴有表层组织的 缺失，无法正确描述1期或深部组织受损
• 损伤：以为皮肤可以是完整的也可以是破 损的
来看看更新过的分级示意图，是不是比原来的更生动
来看一看新、旧定义的对比，差别有多大？
• 压疮：是指皮肤和或皮下组织的局部损伤，通常位于 骨隆突处，由于压力或压力联合剪切力所致。许多影 响因素或混杂因素也与压疮有关；这些因素的意义如 何尚待研究阐明。
深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性 发红、褐红色或紫色改变
• 完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐 红色或紫色变化或表皮分离后出现暗红色伤口床或充 血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。
• 深肤色人群中颜色变化表现可能不同。
• 此类损伤由于在骨隆突处强烈和或持续的压力和剪切 力导致。伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际 程度或可能自行消失而不出现组织损伤。
• 如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌 肉或其他深层结构，这表明全层组织损伤（不可分期。 3期或4期）。
深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性 发红、褐红色或紫色改变
• 不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病
医疗器械相关压力性损伤
• 这是一个病因性描述。由于诊断或治疗需 要使用相关器械导致的压力性损伤，通常 这种损伤的形状和器械相一致。此类损伤 可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
• 伤口床有活力性，基层面表现为粉红色或红色， 湿润，也可能会表现完整或破裂的血清性水疱。 脂肪层和深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉和 焦痂。该期损伤往往由于骨盆和脚跟皮肤微环境 破坏和受剪切力的影响。
• 该期应与潮湿相关的皮肤损伤（MASD）如尿失禁 性皮炎（IAD）、皮肤褶皱处皮炎（ITD）医用胶 粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口 （皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分
• 压力性损伤：是发生皮肤和或潜在皮下软组织的局限 性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设 备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开 放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和或持续存在的压力 或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组 织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌 注、合并症和软组织情况的影响
4期：全层皮肤和组织的缺损
• 全层皮肤和组织的损伤，可见或直接触及到筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和焦 痂。
• 常可见上皮内卷，潜行和/或窦道。深度按解剖位 置而异。
• 如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不 可分期的压力性损伤。
不可分期压力性损伤：被掩盖的全皮层组织缺失
• 全皮层组织缺失，由于伤口床被腐肉和焦痂覆盖， 无法确定伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可 表现为3期或4期压力性损伤。缺血性肢体或足跟 除稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红 斑或波动感）不应被软化或移除
• “压疮”变为了“压力性损伤”，另外对 于发生部分，增加了“医疗器械或其他设 备”，看看当时400多名专家的投票意见： 83%的专家认为在定义中需加入医疗器械相 关概念，93%的专家认为除了医疗器械，其 他设备也有可能引发压力性损伤。
新版压力性损伤分类
• 1期压力性损伤 • 2期压力性损伤 • 3期压力性损伤 • 4期压力性损伤 • 不可分期压力性损伤 • 深部组织压力性损伤 • 医疗器械相关压力性损伤 • 粘膜压力性损伤
3期：全层皮肤缺损
• 全层皮肤缺损，常可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷（上皮内卷）。可有腐肉和/或焦 痂
• 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能 会呈现较深的创面。可能会出现潜行和窦道。无 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头暴露。
• 如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不 可分期的压力性损伤。
1期压力性损伤：皮肤完整，指压不变白的红斑
• 局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可 能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或 硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色改变不包 括紫色或褐红色变化，出现这些颜色变化提示可能存在 深部组织损伤。
2期：部分皮层缺损，真皮层暴露
016年4月13日，美国国家压疮咨询小组
（NPUAP）在其官方网站上发布声明，将“压 力性溃疡（Pressure Ulcer压疮）”更名为“压 力性损伤（Pressure Injury）”，并更新了压力
性损伤的分期系统以及相关示意图。这次内容 的更新主要源于2016年4月8-9日在芝加哥召开 的专家会议，此次会议共有400余名专业人士 参与。
粘膜压力性损伤
• 由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受 到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、 气管插管、导尿管等）。98%的专家认为此 类损伤无法被分期。